宋賀 李聰慧 蘇現(xiàn)輝 張棟梁 張向艷

雙微管技術(shù)彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的臨床研究

宋賀 李聰慧 蘇現(xiàn)輝 張棟梁 張向艷

目的 評(píng)價(jià)雙微管技術(shù)彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的影像及臨床療效。方法 選取2013年1月至2015年1月收治的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的患者，首先嘗試應(yīng)用雙微管技術(shù)進(jìn)行栓塞，如不能形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)則改為支架或者球囊輔助栓塞。其中42例患者使用雙微管技術(shù)成功栓塞。結(jié)果 術(shù)后即時(shí)腦血管造影顯示完全栓塞22例，近全栓塞14例，部分栓塞6例。出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。術(shù)后35例隨訪3～12個(gè)月，無再出血病例，28例復(fù)查腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤相對(duì)復(fù)發(fā)2例，使用支架輔助技術(shù)再次栓塞。結(jié)論 雙微管技術(shù)彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤是一種相對(duì)安全有效的治療方法。

蛛網(wǎng)膜下腔出血;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;寬頸;雙微管

相對(duì)于傳統(tǒng)的顯微外科開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療的優(yōu)腦血管勢(shì)在于可降低患者的致死、致殘率［1］。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸大于4 mm或者體頸比小于2)一直是血管內(nèi)治療的弱項(xiàng)，由于彈簧圈逸出向遠(yuǎn)端移位或突出動(dòng)脈瘤腔影響載瘤動(dòng)脈血流的風(fēng)險(xiǎn)增高［2］，新的血管內(nèi)治療的材料、輔助裝置不斷應(yīng)用，比如3D彈簧圈、支架輔助、球囊塑形、多微管技術(shù)等，但使用輔助裝置不僅在技術(shù)上受限，而且會(huì)增加血管內(nèi)皮損傷及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［3］。在我們的研究中，對(duì)于診斷為寬頸動(dòng)脈瘤的患者，首先嘗試應(yīng)用雙微管技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞，如不能成功栓塞則改為支架、或者球囊輔助栓塞。其中42例使用雙微管技術(shù)成功栓塞。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2013年1月至2015年1月使用雙微管技術(shù)成功栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤42例，男17例，女25例;年齡33～76歲，平均年齡(57±11)歲;破裂顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤38例，非破裂動(dòng)脈瘤4例;其中前循環(huán)動(dòng)脈瘤31例(包括前交通動(dòng)脈瘤6例，大腦中分叉處動(dòng)脈瘤7例，眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤3例，后交通段動(dòng)脈瘤14例)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤11例(包括椎基底動(dòng)脈瘤10例，小腦上動(dòng)脈瘤1例);瘤頸平均寬度(4.6±1.9)mm(2.0～8.8 mm)，體頸比平均1.31±0.27(0.63～1.77);Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)(未破裂動(dòng)脈瘤)4例，1級(jí)7例，2級(jí)19例，3級(jí)9例，4級(jí)1例，5級(jí)1例。所有患者行DSA檢查明確診斷為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。均已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法 患者局部麻醉下行全腦血管造影術(shù)，明確診斷為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤作為研究對(duì)象，對(duì)于配合的患者行局部麻醉動(dòng)脈瘤栓塞，對(duì)于煩躁意識(shí)不清的患者改為全身麻醉，常規(guī)Seldinger穿刺法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘管，將預(yù)塑形2根微導(dǎo)管通過導(dǎo)引導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，先經(jīng)一根微導(dǎo)管將彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，另一根微導(dǎo)管起防止彈簧圈逸出的作用，或者經(jīng)兩根微導(dǎo)管分別將兩枚彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使2枚彈簧圈相互纏繞，從而形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，然后視情況在2根微導(dǎo)管內(nèi)連續(xù)或交替填入彈簧圈，直至滿意栓塞。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝治療72 h，并給予營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血管痙攣、適當(dāng)脫水降顱壓等治療。部分顱內(nèi)出血較多的患者，給予腰穿或者行腰大池持續(xù)外引流，對(duì)于梗阻性腦積水的患者行單側(cè)或者雙側(cè)的側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。見圖1、2。

圖1 前交通寬頸動(dòng)脈瘤

圖2 應(yīng)用雙微管技術(shù)完全栓塞

1.3 治療效果 動(dòng)脈瘤栓塞程度和患者預(yù)后即出院時(shí)的格拉期哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)分。

1.3.1 栓塞程度:動(dòng)脈瘤體及瘤頸完全不顯影者為完全栓塞;動(dòng)脈瘤體不顯影，僅瘤頸顯影者為近全栓塞;殘留部分動(dòng)脈瘤體及瘤頸者為部分栓塞。

1.3.2 GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分，恢復(fù)良好(恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷);4分，輕度殘疾(殘疾但可獨(dú)立生活;能在保護(hù)下工作);3分，重度殘疾(清醒、殘疾，日常生活需要照料);2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開);1分，死亡(死亡)。

2 結(jié)果

2.1 栓塞程度 42例成功使用雙微管技術(shù)栓塞的寬頸動(dòng)脈瘤患者中，術(shù)后即時(shí)腦血管造影顯示完全栓塞22例，近全栓塞14例，為保留重要血管分支或者保持載瘤動(dòng)脈通暢部分栓塞6例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂3例，發(fā)生腦血管痙攣的1例，術(shù)后因梗阻性腦積水行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)的9例。見表1。

表1 動(dòng)脈瘤栓塞程度 例(%)

2.2 患者預(yù)后 出院時(shí)GOS評(píng)分5分20例，4分10例，3分7例，2分3例，1分(死亡)2例。見表2。

表2 患者預(yù)后GOS評(píng)分 例

2.3 術(shù)后隨訪 28例患者隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，無再出血病例，其中動(dòng)脈瘤相對(duì)復(fù)發(fā)2例，使用支架輔助技術(shù)再次栓塞。

3 討論

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤越來越受到臨床重視，手術(shù)過程均在血管內(nèi)操作，定位精確，直接到達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，不需要開顱，因此也更容易讓患者及家屬接受。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血之后多數(shù)在2周內(nèi)會(huì)再次出血，故盡早處理已經(jīng)破裂出血的動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)成臨床共識(shí)，本組破裂動(dòng)脈瘤病例均在3 d之內(nèi)完成診斷及治療。我們的研究中動(dòng)脈瘤完全、近全栓塞的36例(85.71%)，隨訪期限內(nèi)未出現(xiàn)再出血病例，恢復(fù)良好(GOS計(jì)4分以上)的30例(71.43%)，術(shù)后相對(duì)復(fù)發(fā)僅2例(7.14%)，取得了良好的臨床療效。

使用雙微管的技術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)是初始的兩枚彈簧圈形成穩(wěn)定的框架，首先填入的第一枚彈簧圈應(yīng)選擇具備成籃形態(tài)的3D彈簧圈［4］，一旦形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，后續(xù)治療將變得簡便。影響彈簧圈穩(wěn)定性的因素包括微導(dǎo)管的位置、彈簧圈的大小、動(dòng)脈瘤的位置及形態(tài)等，微導(dǎo)管的位置及彈簧圈的大小需要臨床中反復(fù)摸索，我們的經(jīng)驗(yàn)是將微導(dǎo)管至于動(dòng)脈瘤腔中外1/3交界處，有時(shí)需要更多的耐心反復(fù)調(diào)整初始兩枚彈簧圈。穩(wěn)定框架形成之后，彈簧圈釋放的順序也很重要，一般來說，穩(wěn)定性更好的彈簧圈需要首先釋放，然后繼續(xù)輸送彈簧圈再次去判定穩(wěn)定性決定釋放順序，當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩枚彈簧圈都相對(duì)不穩(wěn)定時(shí)甚至可以應(yīng)用第三根微導(dǎo)管［5］繼續(xù)輸送彈簧圈。術(shù)中輕柔操作，全身肝素化抗凝、導(dǎo)管灌洗［6］、適當(dāng)控制血壓等。

恰當(dāng)利用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，與支架輔助技術(shù)相比，存在以下的優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡單，雙微管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤和栓塞普通的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤操作方法一致，只需要穿刺一側(cè)的股動(dòng)脈，一根導(dǎo)引導(dǎo)管，區(qū)別在于多了一根微導(dǎo)管，技術(shù)上無特殊要求;(2)選擇性增加，只要再留動(dòng)脈的管腔可同時(shí)容納兩根微導(dǎo)管，栓塞就可進(jìn)行，部分患者因?yàn)檠墀d攣、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端比較細(xì)或者過于迂曲，支架很難到位;(3)增加安全性，雙微管技術(shù)可避免或減少由于使用球囊或者支架而引發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣、急性支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，并降低支架置入后血管內(nèi)膜增生、血管慢性狹窄風(fēng)險(xiǎn)［7］;減少放置支架閉塞載瘤動(dòng)脈上的穿支動(dòng)脈、導(dǎo)致供血區(qū)梗塞的風(fēng)險(xiǎn);而且如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂再次出血，應(yīng)用兩根微導(dǎo)管輸送彈簧圈還可增加救治機(jī)會(huì);(4)術(shù)后不需要長期口服抗凝藥物，并減少由此引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，雙微管技術(shù)操作相對(duì)簡便，不需要特殊的培訓(xùn)，在本組研究中療效滿意，我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、不斷熟練改良操作技術(shù)、延長隨訪期限、積累臨床經(jīng)驗(yàn)。相信雙微管技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤將是一個(gè)值得信賴的選擇。

1 Siddiq F，Chaudhry SA，Tummala RP，et al.Factors and outcomes associated with early and delayed aneurysm treatment in subarachnoid hemorrhage patients in the United States.Neurosurgery，2012，71:670-677.

2 Gonzalez N，Sedrak M，Martin N，et al.Impact of anatomic features in the endovascular embolization of 181 anterior communicating artery aneurysms.Stroke，2008，39:2776-2782.

3 Kim JW，Park YS.Endovascular Treatment of Wide-Necked Intracranial Aneurysms:Techniques and Outcomes in 15 Patients.J Korean Neurosurg Soc，2011，49:97-101.

4 龐志宏，王文犀，郭立剛.雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，3:177-178.

5 Jin SC，Kwon OK，Oh CW，et al.Simple coiling using single or multiple catheters without balloons or stents in middle cerebral artery bifurcation aneurysms.Neuroradiology，2013，55:321-326.

6 Chung EJ，Shin YS，Lee CH，et al.Comparison of clinical and radiologic outcomes among stent-assisted，double-catheter，and balloon-assisted coil embolization of wide neck aneurysms.Acta Neurochir(Wien)，2014，156:1289-1295.

7 Sluzewski M，van Rooij WJ，Beute GN，et al.Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms:incidence，complications，and angiography results.J Neurosurg，2006，105:396-399.

R 651.122

A

1002-7386(2015)23-3629-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．040

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科

2015-06-06)