陳鳳群 劉素芳

陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮切除術(shù)的比較

陳鳳群 劉素芳

目的 探討陰式子宮全切術(shù)與開腹子宮全切術(shù)的治療價值及各自優(yōu)缺點。方法 將2012年6月至2013年6月160例子宮全切的患者的臨床資料隨機分成2組。陰式子宮全切組78例，開腹子宮全切組82例。進行回顧性的分析和對照研究。結(jié)果 2組手術(shù)時間，術(shù)中失血量，肛門排氣、排便，術(shù)后腹痛比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 陰式大子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、功能性子宮出血、宮頸上皮內(nèi)瘤變與傳統(tǒng)開腹子宮全切除相比較有微創(chuàng)、美觀、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點。

陰式手術(shù);開腹手術(shù);子宮全切術(shù)

婦科手術(shù)以子宮切除為主。目前子宮全切術(shù)的手術(shù)方式有陰式子宮全切術(shù)，開腹子宮全切術(shù)，腹腔鏡子宮全切術(shù)。隨著社會的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，對手術(shù)要求美觀、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快。外科手術(shù)的微創(chuàng)化滿足了患者的要求，但目前對于大于孕12周的大子宮切除，大部分醫(yī)院仍采用開腹手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，住院時間長。為此我院開展了非脫垂大子宮陰式子宮全切術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年6月共做陰式子宮切除術(shù)78例(陰式組)。開腹子宮全切除82例(腹式組)。2組一般資料比較具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.2.1 陰式子宮全切手術(shù)適應(yīng)證:①有子宮全切的適應(yīng)癥，無內(nèi)外科合并癥，無子宮全切的禁忌證;②子宮增大如孕10～14周大小，活動好估計無粘連的子宮肌瘤，子宮腺癥功能性子宮出血、宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者;③除外附件疾病;④除外惡性腫瘤。

1.2.2 陰式子宮全切手術(shù)禁忌證:①嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或慢性炎癥至全盆腔廣泛粘連子宮活動度差;②陰道及生殖系統(tǒng)炎癥性疾病未治愈;③合并全身出血性疾病;④重要臟器(心、肺、肝、腎)疾病，難以耐受麻醉及手術(shù);⑤生殖系晚期惡性瘤需廣泛子宮切除［1］。

1.2.3 開腹的子宮全切除為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證更加廣泛，尤其特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤，宮頸肌瘤以及嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連嚴(yán)重者。其缺點是創(chuàng)傷大，腹部瘢痕，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后排氣、排便時間長。

1.3 手術(shù)方法［2］

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:完善術(shù)前檢查，除外手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前經(jīng)腹部彩超檢查準(zhǔn)確測量子宮大小，了解子宮肌瘤的位置、大小及附件情況。陰道松弛度子宮的活動度很重要。術(shù)前3 d，陰道用0.3%碘伏溶液擦洗，1次/d。陰道分泌物超高倍檢測無陰道炎癥后行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)步驟:采用硬膜外麻醉下的頭低臀高的膀胱截石位。首先導(dǎo)尿，固定兩側(cè)小陰唇:①準(zhǔn)確推開膀胱直腸。用陰道拉鉤暴露宮頸，用雙夾鉗鉗夾宮頸后，上下活動，確認(rèn)陰道壁與宮頸部交界處，找到膀胱溝。用稀釋腎上腺素液(500 ml 0.9%氯化鈉溶液中加入0.3 ml腎上腺素)局部浸潤注射水壓分離膀胱宮頸間隙，直腸宮頸間隙及兩側(cè)結(jié)締組織以減少術(shù)中出血。用電刀于膀胱溝下0.3～0.5 cm環(huán)形切開陰道前、側(cè)、后穹窿黏膜達宮頸筋膜，鈍性分離膀胱與宮頸，上推膀胱達膀胱子宮反折腹膜。緊貼宮頸后唇疏松間隙，向上分離推開直腸達腹膜腔。②正確進入腹腔處理兩側(cè)主骶韌帶，緊貼宮頸鉗夾電刀切斷，可不縫扎。用陰道拉鉤拉開陰道前壁，下牽宮頸，有時膀胱子宮反折腹膜清晰可見，由此剪開腹膜，較容易進入腹腔也可以手指觸摸有滑動感后剪開。沒有經(jīng)驗的術(shù)者往往怕誤傷膀胱打開此處時困難。我們的體會是上推陰道前壁膀胱已推離宮頸，下拉宮頸。確認(rèn)腹膜，一般松弛，有滑動感，看到膀胱子宮反折腹膜更好，不要總向子宮要組織。2-0可吸收線將陰道前壁與前腹膜間斷縫合2～3針，減少陰道壁出血，有利于關(guān)閉陰道斷端。陰道后壁與后腹膜間斷縫合2～3針。③處理子宮動、靜脈。沿宮旁依次鉗夾切斷縫扎，于子宮峽部雙重縫扎子宮動、靜脈。④縮小子宮體積，處理子宮動脈和靜脈后，子宮的血液供應(yīng)減少，出血就減少了。可采用以下方法行大子宮的切除術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮肌瘤的大小位置，行子宮肌瘤剔除術(shù)。將肌瘤剔除，可不縫合瘤腔?？s小子宮的體積，便于向下牽出宮體。宮頸切除術(shù):于宮頸內(nèi)口處，電刀環(huán)切，去掉宮頸，便于暴露手術(shù)視野。子宮均勻增大者行子宮對半切開術(shù)［3］。鉗夾宮頸兩側(cè)，向外牽拉，用電刀自宮頸向子宮體方向切開，牽出一半的子宮體。子宮粉碎術(shù)。將宮頸宮體用電刀一塊一塊切下，邊向下牽引邊切使子宮體積縮小，術(shù)中根據(jù)情況靈活掌握。⑤處理附件，當(dāng)圓韌帶與子宮角相連處由陰道可見時，術(shù)者持卵巢固有韌帶鉤型鉗自患者左側(cè)盆壁進入腹腔，能摸到子宮后壁鉗尖端向內(nèi)慢伸繞過左宮角后轉(zhuǎn)向前方鉤住卵巢固有韌帶，圓韌帶，輸卵管峽部，向下牽拉。用大彎鉗，于鉤型鉗兩葉間鉗夾切斷雙重縫扎牽出子宮。分次鉗夾切斷，縫扎，右側(cè)圓韌帶，卵巢固有韌帶，輸卵管峽部探查盆腔確認(rèn)無出血。探查雙側(cè)卵巢輸卵管無病變。⑥關(guān)閉陰道斷端，用艾力氏鉗鉗夾陰道前壁前腹膜，陰道后壁后腹膜。1-0可吸收線分別自兩側(cè)陰道側(cè)穹窿開始向中間連續(xù)縫合，并在中間向腹腔內(nèi)放置煙卷引流管一根以便于觀察術(shù)后出血情況，術(shù)后48 h根據(jù)引流液的多少，適時撥除引流管。

1.3.3 開腹的子宮全切術(shù)按常規(guī)手術(shù)方法進行。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣、術(shù)后腹痛消失、術(shù)后病率、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較 陰式子宮全切組手術(shù)時間短，術(shù)中失血量明顯少(P＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較±s

表2 手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較±s

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(ml)陰式組(n=78)61.7±20.5 60.0±18.5腹式組(n=82) 92.5±30.2 126.8±28.1 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后排氣、術(shù)后腹痛消失時間比較 陰式子宮全切組后排氣、術(shù)后腹痛消失時間均好于腹式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 術(shù)后排氣、腹痛消失時間比較h，±s

表3 術(shù)后排氣、腹痛消失時間比較h，±s

組別 術(shù)后肛門排氣時間 術(shù)后腹痛消失時間陰式組(n=78)27±8 46±4腹式組(n=82) 48±7 77±6 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)后病率、住院時間比較 陰式子宮全切組術(shù)后病率、住院時間均好于腹式組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 術(shù)后病率、住院時間比較

3 討論

陰式大子宮切除，利用陰道天然入徑，避免了腹部的手術(shù)疤痕，無腸管暴露，胃腸道干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，降低了術(shù)后并發(fā)癥，無腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，最大限度地保護了盆底結(jié)構(gòu)與陰道的完整性，術(shù)后疼痛輕。對女性手術(shù)后心理生理的影響是安全可行的。非脫垂陰式大子宮切除術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇合適的患者，掌握手術(shù)的技巧，手術(shù)者陰道手術(shù)的經(jīng)驗，合適的手術(shù)器械。有子宮切除的適應(yīng)證無禁忌證。還必須考慮的條件是子宮的大小活動度，陰道的深度彈性，術(shù)前仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真做好婦科檢查，核對彩色超聲，對于子宮體積10～14周大小且重量在600 g以下，經(jīng)陰道切除子宮是首選的。

術(shù)中注意事項:正確的切開陰道前、后穹窿，推開膀胱及直腸準(zhǔn)確進入腹腔，避免膀胱與直腸的損傷。我們的經(jīng)驗是手術(shù)開始時導(dǎo)尿排空膀胱，暴露好手術(shù)視野，找到陰道壁與宮頸部的交界處，推開直腸。手術(shù)的關(guān)鍵是進入腹腔。確認(rèn)腹膜自前穹窿進入困難時可選擇自后穹窿進入。陰道壁血管豐富將陰道壁與腹膜間斷縫合后，術(shù)中出血減少了，手術(shù)視野暴露好。手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血減少，患者痛苦小，微創(chuàng)美觀。在結(jié)扎了子宮動、靜脈后再縮小子宮的體積，使非脫垂的大子宮可以經(jīng)陰道切除且術(shù)中出血少。

綜合子宮切除的各種方式的優(yōu)缺點，非脫垂大子宮陰式子宮切除術(shù)是安全有效的。避免了較大的腹部手術(shù)瘢痕，創(chuàng)傷小，美觀，胃腸功能無干擾，肛門排氣早，進食早，患者恢復(fù)快，心情好，最大限度的保留了盆底結(jié)構(gòu)與陰道的完整性，術(shù)后疼痛輕，不適感小，對女性心理生理影響小。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，住院時間長，所以在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，首選陰式子宮切除術(shù)。

1 蔡梅梅.經(jīng)陰道切除術(shù)與腹式切除術(shù)在非脫垂子宮中的應(yīng)用對比.中國婦幼保健，2012，27:5613-5615.

2 王霞.非脫垂陰式子宮切除與開腹子宮切除的臨床對比研究.河南外科學(xué)雜志，2014，20:29-30.

3 鐵曉玲.非脫垂大子宮陰式切除術(shù)的臨床應(yīng)用.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15:79-80.

R 713.42

A

1002-7386(2015)23-3627-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．039

053000 河北省衡水市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(陳鳳群);哈勵遜國際和平醫(yī)院(劉素芳)

2015-05-06)