劉寶蓮 寧艷春 樊桂玲 韓寶生 于春玲 張惠娟 曾彬 金曄

HCG和GnRH-a在微刺激方案IVF中扳機(jī)作用效果分析

劉寶蓮 寧艷春 樊桂玲 韓寶生 于春玲 張惠娟 曾彬 金曄

目的 回顧性分析在卵巢儲(chǔ)備功能低下患者微刺激方案IVF中，絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)扳機(jī)的應(yīng)用效果。方法 選擇80例應(yīng)用來(lái)曲唑聯(lián)合HMG促排卵方案行IVF的卵巢儲(chǔ)備功能低下患者，根據(jù)應(yīng)用扳機(jī)劑的不同，分為HCG扳機(jī)組45例和曲普瑞林扳機(jī)組35例，當(dāng)主導(dǎo)卵泡平均直徑達(dá)18 mm時(shí)，HCG組肌內(nèi)注射HCG 6 000～10 000 U。曲普瑞林扳機(jī)組皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg。比較2組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、Gn天數(shù)、Gn用量、扳機(jī)日E2、未獲卵周期率、獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、優(yōu)胚率、取消移植率、臨床妊娠率。結(jié)果 2組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH值、Gn天數(shù)、Gn用量、扳機(jī)日E2水平、獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、優(yōu)胚率、取消移植率、臨床妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 GnRH-a可以替代HCG作為扳機(jī)劑應(yīng)用于微刺激方案行IVF的卵巢儲(chǔ)備功能低下患者。

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;絨毛膜促性腺激素;卵巢儲(chǔ)備功能低下

在IVF輔助生殖技術(shù)中，由于卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者對(duì)控制性超促排卵反應(yīng)差，微刺激方案自然而然的成為這類(lèi)患者較好的選擇［1］。但是在微刺激促排卵周期中，自然的內(nèi)源性L(fǎng)H高峰常不足或缺乏，需要使藥物替代或激發(fā)內(nèi)源性 LH高峰誘導(dǎo)卵子的成熟。既往數(shù)十年，因?yàn)镠CG與LH具有共同的受體和相似的生物活性，一直是超促排卵中臨床工作者純熟運(yùn)用的替代內(nèi)源性L(fǎng)H峰誘發(fā)卵泡成熟藥物。但是，患者注射HCG 10 000 U扳機(jī)后，所產(chǎn)生的效應(yīng)約相當(dāng)于自然周期排卵前LH峰值的20倍。此外，由于作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起或加重卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)［2］。目前，學(xué)者們一直在尋找能代替 HCG誘發(fā)卵泡成熟，而且更安全、有效的藥物。GnRHa就是其中較成功的一種。本研究通過(guò)分析使用HCG和曲普瑞林扳機(jī)的80例卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的實(shí)驗(yàn)室和臨床數(shù)據(jù)，希望能夠比較這兩種藥物在微刺激方案IVF中的扳機(jī)效果，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院生殖中心2014年1～9月采用微刺激方案行IVF的卵巢儲(chǔ)備功能低下患者共80例，回顧性分析其臨床及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)基礎(chǔ) FSH≥10.00 mU/ml;(2)基礎(chǔ) FSH/LH≥3;(3)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)量雙側(cè)卵巢≤6個(gè);(4)既往曾采用常規(guī)控制性超促排卵方案，獲卵數(shù)≤3枚。滿(mǎn)足以上條件之一即可判斷為卵巢儲(chǔ)備功能低下［3］。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均于月經(jīng)第3天開(kāi)始口服來(lái)曲唑2.5 mg/d，于月經(jīng)的第6天開(kāi)始每天肌內(nèi)注射尿促性腺激素(HMG)150 U，同時(shí)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并測(cè)定血清黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(PGN)水平，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到或超過(guò)18 mm時(shí)，肌內(nèi)注射HCG 10 000 U或皮下注射醋酸曲普瑞林0.1 mg扳機(jī)，在扳機(jī)后30～36 h取卵，同時(shí)于取卵日開(kāi)始給予黃體酮60 mg，肌內(nèi)注射，1次/d。地屈孕酮10 mg，口服，2次/d。取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植。胚胎移植后第14天清晨空腹查血HCG濃度，判斷是否妊娠，移植后第28天行陰道 B超檢查，如果宮腔內(nèi)查見(jiàn)妊娠囊者即診斷臨床妊娠。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)÷身高2(m2)、基礎(chǔ) FSH(mU/ml)、Gn天數(shù)(d)、Gn用量(U)、扳機(jī)日E2(pg/ml)、未獲卵周期率(未取到卵子的周期總數(shù)/取到卵子的周期總數(shù))、獲卵數(shù)(個(gè))、成熟卵率(MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù))、受精率(總受精卵數(shù)/總獲卵數(shù))、可移植胚胎率(可移植胚胎數(shù)/獲得的胚胎總數(shù))、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/獲得的胚胎總數(shù))、取消移植率(取消移植的周期總數(shù)/取卵周期總數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠的周期總數(shù)/移植周期總數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡、不孕年限、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組用藥情況比較 2組Gn天數(shù)和Gn用量及扳機(jī)目E2用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 2組卵子、胚胎、妊娠結(jié)局比較 2組未獲卵周期率、獲卵數(shù)、成熟卵率、受精率、可移植胚胎率、優(yōu)胚率、取消移植率、臨床妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的實(shí)驗(yàn)室和臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

在女性正常月經(jīng)周期中，卵子成熟及排卵的先決條件是排卵前血中要有高濃度的LH峰，一方面，它可以誘發(fā)初級(jí)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂繼續(xù)進(jìn)行，通過(guò)第一極體的排出，成為次級(jí)卵母細(xì)胞，停滯在第二次減數(shù)分裂的中期［4］;另外，高濃度LH峰還可以促使卵丘膨脹與顆粒細(xì)胞分離，促進(jìn)一些與排卵有關(guān)物質(zhì)的分泌使排卵破口形成，為卵細(xì)胞的排出提供了有利條件。在我們的研究中，可以使用曲普瑞林代替 HCG誘導(dǎo)卵泡的成熟。而且，使用曲普瑞林扳機(jī)后激發(fā)的 LH峰和FSH峰在體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間是24～36 h，其中LH峰的上升支及下降支持續(xù)的時(shí)間與自然周期中的LH峰更相似，更有利于誘導(dǎo)卵母細(xì)胞的最終成熟。除此以外，曲普瑞林還能直接作用于卵巢，使它的顆粒細(xì)胞合成前列腺素，并使其組織型纖維蛋白溶解酶原激活因子活性增加，從而誘發(fā)卵母細(xì)胞的成熟及排卵［5］。楊雋等［6］的研究也表明，短效GnRH-a所誘發(fā)的內(nèi)源性的LH水平升高快，降低快，作用時(shí)間明顯短于HCG組，與自然的LH水平變化更相似，更符合正常生理性變化。本研究中2組患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH值、Gn天數(shù)、Gn用量、扳機(jī)日E2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示2組患者具有可比性。研究結(jié)果還顯示，使用曲普瑞林扳機(jī)組的獲卵數(shù)、成熟卵率及受精率、可移植胚胎率、優(yōu)胚率與HCG組比較，無(wú)明顯差異。證實(shí)了GnRH-a在誘導(dǎo)卵泡成熟時(shí)的有效性。但是，江成龍等［7］報(bào)道，與使用HCG扳機(jī)的患者比較，使用GnRH-a扳機(jī)的患者黃體期血清雌二醇及孕酮水平較低，推測(cè)這可能會(huì)直接導(dǎo)致黃體功能不足，從而影響妊娠率。Youssef等［8］的研究則認(rèn)為，通過(guò)加強(qiáng)黃體期支持，如加強(qiáng)孕激素劑量、補(bǔ)充雌激素、添加HCG等，可以彌補(bǔ)GnRH-a誘導(dǎo)排卵的不足。在贈(zèng)卵周期的研究中，用 GnRH-a誘導(dǎo)卵子成熟后在黃體期加用1 500 U HCG或者重組LH，均取得了與HCG誘導(dǎo)卵子成熟相似的臨床妊娠率［9］。本研究中2組患者的黃體支持，均采用取卵后給予黃體酮60 mg/d肌內(nèi)注射，地屈孕酮20 mg/d，口服。胚胎移植后14 d檢查尿妊反或血HCG陽(yáng)性則繼續(xù)維持黃體支持治療，移植28 d B超確定宮內(nèi)妊娠后逐漸減量，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的臨床妊娠率無(wú)差異。這也說(shuō)明只要注意黃體期及時(shí)補(bǔ)充孕激素，使用GnRH-a作為扳機(jī)藥物不會(huì)影響臨床妊娠率。

總之，通過(guò)研究我們證實(shí)，在卵巢儲(chǔ)備功能低下患者采用微刺激方案時(shí)，只要取卵后注意加強(qiáng)黃體支持治療，使用GnRH-a可獲得與HCG誘導(dǎo)卵泡成熟相仿的卵子質(zhì)量、獲卵率、胚胎種植率和臨床妊娠率。所以，我們認(rèn)為GnRH-a可以作為扳機(jī)藥物在微刺激方案IVF中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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A

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063000 河北省唐山市婦幼保健院生殖遺傳科

2015-03-27)