王俊霞 石磊 趙海濤 史靜 郭根蕊 高義 包文娟 陳文靜 劉揚 齊林

右美托咪定在小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用

王俊霞 石磊 趙海濤 史靜 郭根蕊 高義 包文娟 陳文靜 劉揚 齊林

目的 評價右美托咪定在小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)中的麻醉效果。方法 60例接受纖維支氣管鏡檢查的患兒，ASAⅠ或Ⅱ級，1～3歲，隨機分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組30例。術(shù)前30 min靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，于麻醉誘導(dǎo)前約10 min由家長陪同進入麻醉準(zhǔn)備室，D組5 min內(nèi)泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C組給予同等容量的0.9%氯化鈉溶液。2組采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)后，開始鏡檢操作，術(shù)中均保留自主呼吸。記錄2組鏡檢時間、蘇醒時間、清醒時躁動發(fā)生率;對2組麻醉效果進行評級;觀察2組各時間點MAP、HR變化。結(jié)果 D組清醒時躁動發(fā)生率低于C組(P＜0.05)。D組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組(P＜0.05)。與T0時比較，T1時2組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)均明顯降低(P＜0.05)，T2～T4時C組MAP明顯升高、D組HR明顯降低(P＜0.05);與C組比較，T1時D組HR明顯降低，T2～T4時D組MAP、HR均明顯降低(P ＜0.05)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合丙泊酚、芬太尼用于小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)，麻醉效果滿意。

嬰幼兒;纖維支氣管鏡;右美托咪定

小兒纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的重要手段，已廣泛運用于臨床。由于小兒氣道比較狹小，纖支鏡與麻醉共用一個氣道，小兒氧儲備能力很低，因此纖支鏡全麻有一定難度［1］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、降低圍術(shù)期心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率，且對呼吸無抑制作用，在臨床上的應(yīng)用日益受到重視。但其在小兒纖支鏡檢查中的應(yīng)用尚有待研究。本研究擬觀察右美托咪定對小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書，在我院接受纖維支氣管鏡檢查的患兒60例，性別不限，年齡1～3歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無嚴(yán)重心、腦、肝腎功能系統(tǒng)疾患。采用隨機數(shù)字表法，將患兒分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2 h。在病房建立靜脈通道，并以2～4 ml·kg-1·h-1的速率輸注小兒電解液。術(shù)前30 min靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，于麻醉誘導(dǎo)前約10 min由家長陪同進入麻醉準(zhǔn)備室，更換為復(fù)方乳酸林格液。使用多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測MAP、HR、SpO2，D組5 min內(nèi)泵注右美托咪定(批號13011434，江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，稀釋為4 μg/ml)0.5 μg/kg，C 組給予同等容量的 0 .9% 氯 化鈉溶液。輸注完畢1 min轉(zhuǎn)運至手術(shù)間，面罩吸氧，監(jiān)測MAP、HR、SpO2。2組分別靜脈注射丙泊酚2 mg/kg(每毫克丙泊酚中加入2%利多卡因0.05 mg預(yù)防靜脈注射痛)、芬太尼1 μg/kg，意識消失后，用2%利多卡因噴霧進行咽喉表面麻醉，改用鼻導(dǎo)管吸氧，開始鏡檢操作，術(shù)中2組患兒均保留自主呼吸。若SpO2＜90%(呼吸抑制)并持續(xù)2 min無改善，則停止操作，將支氣管鏡退出，面罩吸氧輔助呼吸，直到SpO2＞95%，再進行操作檢查。若纖支鏡進入氣管后仍有嗆咳、躁動，則追加丙泊酚1 mg/kg。檢查結(jié)束后，觀察患兒呼吸空氣5 min后SpO2＞95%，安靜合作即可送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛效果:優(yōu):術(shù)中表情自若，無嗆咳及肢體活動;良:術(shù)中表情稍痛苦，輕度嗆咳及肢體活動，但不影響手術(shù)操作;差:術(shù)中表情極度痛苦，嗆咳及肢體活動影響手術(shù)操作，需追加丙泊酚。(2)記錄鏡檢時間、蘇醒時間(檢查結(jié)束到喚醒睜眼時間)、蘇醒時躁動發(fā)生率。(3)記錄2組入室后用藥前基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、纖支鏡進入聲門時(T2)、纖支鏡抵達隆突時(T3)、檢查完成時(T4)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況、各指標(biāo)和鏡檢、蘇醒時間及躁動情況 2組患兒性別比、年齡、體重、鏡檢和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，D組蘇醒時躁動發(fā)生率明顯低于C組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般情況各指標(biāo)和鏡檢、蘇醒時間及躁動情況n=30，±s

表1 2組患兒一般情況各指標(biāo)和鏡檢、蘇醒時間及躁動情況n=30，±s

注:與C組比較，*P ＜0.05

組別 男/女(例) 年齡(歲，±s)體重(kg，±s)鏡檢時間(min)蘇醒時間(min)躁動［例(%)］C組 13/17 2.1±0.7 11.9±3.1 16.7±3.5 12.3±3.0 10(33.3)D組 12/18 1.9±0.9 13.0±2.9 14.3±2.7 11.5±4.1 1(3.3)*

2.2 2組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果D組優(yōu)于C組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較 n=30，例(%)

2.3 2組患兒不同時點MAP和HR比較 與T0時比較，T1時2組MAP、HR均明顯降低(P ＜0.05)，T2～T4時C組MAP、HR均顯著升高，D組HR明顯降低(P＜0.05);與C組比較，T1時D組HR明顯降低，T2～T4時 D組 MAP、HR均明顯降低(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒不同時點MAP和HR比較n=30，±s

表3 2組患兒不同時點MAP和HR比較n=30，±s

注:與T0時比較，*P ＜0.05;與C組比較，#P ＜0.05

指標(biāo)T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg)C組 64±5 56±8* 73±10* 71±9* 70±8*D組 65±4 56±6* 60±7# 61±5# 59±6#HR(次/min)C組 126±11 113±8* 136±12* 137±7* 133±10*D組 124±12 107±9*# 110±10*# 112±10*# 109±7*#

3 討論

纖維支氣管鏡診療術(shù)已成為支氣管、肺、胸腔疾病診斷治療搶救的重要手段。近年來小兒纖維支氣管鏡診療技術(shù)亦得到快速發(fā)展，成年人常用的無痛方法是表面噴灑利多卡因復(fù)合丙泊酚和芬太尼。丙泊酚具有起效快、半衰期短，停藥后恢復(fù)迅速等優(yōu)點，但其鎮(zhèn)痛作用弱、并對呼吸有抑制作用;為了加強鎮(zhèn)痛，常聯(lián)合使用芬太尼，而芬太尼亦有明顯的呼吸抑制作用，由于小兒與成年人存在較大個體差異，對麻醉藥的耐受不同，因此該麻醉方法在小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)中可能存在風(fēng)險，若麻醉藥用量不足，患兒易出現(xiàn)體動、嗆咳、憋氣、甚至喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥;麻醉藥用量過大，又可能導(dǎo)致呼吸抑制，影響手術(shù)操作。

右美托咪定為一種新型的特異性α2腎上腺受體激動劑，負(fù)荷劑量0.5～1.0 μg/kg能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，且不影響呼吸;同時具有一定的鎮(zhèn)痛、中樞性抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，是一種良好的麻醉用藥，近年來備受關(guān)注［2］。本研究采用右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼和丙泊酚用于小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)與傳統(tǒng)的無痛麻醉方法對比，結(jié)果表明術(shù)中心率血壓平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)秀率達86.7%，且不影響呼吸和蘇醒時間。

近年來，右美托咪定對小兒麻醉蘇醒期發(fā)生躁動的影響受到廣泛關(guān)注。張加強等［3，4］和給麻醉誘導(dǎo)后小兒靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，觀察其對患兒靜脈吸入復(fù)合麻醉后蘇醒期躁動的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定可明顯減少麻醉后躁動及麻醉蘇醒期間的血流動力學(xué)變化，且不增加不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示右美托咪定組蘇醒期躁動發(fā)生率3.3%，明顯低于對照組的33.3%與上述文獻報道一致。

右美托咪定通過作用于腦橋背外側(cè)藍(lán)斑核的α2腎上腺受體，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用;同時作用于延髓孤束核的α2腎上腺受體，則產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制作用，導(dǎo)致低血壓和心動過緩［5］。Mason 等［6］報道行核磁共振成像檢查的門診患兒經(jīng)靜脈給予右美托咪定 3 μg/kg，并以1 μg·kg-1·h-1速率持續(xù)輸注，部分患兒心率和血壓較基礎(chǔ)值降低20%以上，均無需藥物干預(yù)恢復(fù)正常，提示右美托咪定用于兒童鎮(zhèn)靜盡管可能對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，但仍具有較好的安全性。本研究中所有患兒術(shù)前已使用阿托品，并且泵注較低劑量右美托咪定0.5 μg/kg，誘導(dǎo)后雖然出現(xiàn)心率和血壓降低，但均在該年齡組生理范圍，并持續(xù)平穩(wěn)到手術(shù)結(jié)束，提示右美托咪定0.5 μg/kg用于小兒全麻對血流動力學(xué)影響輕微，非常安全。

本研究尚存在一定的局限性，研究對象為1～3歲的幼兒，該結(jié)果是否適合＜1歲的嬰兒和較大的學(xué)齡前兒童，有待進一步研究探討。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚、芬太尼用于小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，對呼吸循環(huán)影響小，蘇醒平穩(wěn)，且不影響蘇醒時間，是一種安全、有效的麻醉方法，值的臨床推廣應(yīng)用。

1 王少超，楊振東，趙獻亮，等.喉罩全麻控制呼吸在患兒纖維支氣管鏡手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30:64-67.

2 Olutoye OA，Glover CD，Diefenderfer JW，et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy.Anesth Analg，2010，111:490-495.

3 張加強，孟凡民，侯艷華，等.右美托咪定對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:627-628.

4 趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33:676-679.

5 潘守東，馬旭波，陳剛，等.靜脈輸注右美托咪定與咪達唑侖用于患兒術(shù)前用藥效果的比較.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32:745-748.

6 Mason KP，F(xiàn)ontaine PJ，Robinson F，et al.Pediatric sedation in a community hospital-based outpatient MRI center.Am J Roentgenol，2012，198:448-452.

R 726.4

A

1002-7386(2015)23-3613-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．032

項目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號:20130394)

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院麻醉科

2015-01-06)