許峰 凌靜 譚潔 張晨霞

圍絕經(jīng)期女性異常陰道出血的宮腔鏡檢查與傳統(tǒng)診刮術(shù)比較分析

許峰 凌靜 譚潔 張晨霞

目的 探討圍絕經(jīng)期女性異常陰道出血的宮腔鏡檢查臨床價值。方法 回顧性分析2012年5月至2014年5月婦科就診的圍絕經(jīng)期女性異常陰道出血患者150例，其中70例患者行宮腔鏡檢查術(shù)為觀察組，80例患者行傳統(tǒng)診刮術(shù)為對照組，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陽性檢查率及手術(shù)并發(fā)癥進行比較。結(jié)果 宮腔鏡檢查的手術(shù)時間稍長于傳統(tǒng)診刮術(shù)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，宮腔鏡檢查的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，宮腔鏡檢查陽性檢出率明顯高于傳統(tǒng)診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組并發(fā)癥比較，宮腔鏡組低于傳統(tǒng)診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 宮腔鏡檢查能直視宮腔內(nèi)的情況，可及時發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血病因，能定位取材，診斷準確性高，提高子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的診出率，是一種安全、有效的診治圍絕經(jīng)期女性陰道出血的手段。

宮腔鏡;圍絕經(jīng)期;絕經(jīng)后;異常子宮出血;診治

異常陰道出血是圍絕經(jīng)期女性常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血以及絕經(jīng)后陰道出血等［1］。其主要病因有功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤等［2］。對于異常陰道出血，既往常采用診刮術(shù)，因傳統(tǒng)診斷性刮宮為盲視性進行操作，對疾病的檢出具有一定的漏診率，并且對于子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤患者，容易造成腫瘤擴散［3］，而宮腔鏡檢查不但能確定病灶存在的部位、范圍、大小等，還能在直視下進行定點取材及定位刮宮，成為準確診斷圍絕經(jīng)期女性陰道異常出血的首選檢查方法。本研究回顧性分析2012年5月至2014年5月在我院婦科就診的150例圍絕經(jīng)期異常陰道出血患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月至2014年5月在我院婦科就診的圍絕經(jīng)期異常陰道出血的女性150例，年齡46～56歲，平均年齡(50.52±2.56)歲;病程5～75 d，平均(47.25±21.30)d。排除標準:(1)急性生殖道炎癥;(2)凝血功能異常;(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全;(4)宮頸癌、宮頸炎及陰道炎導(dǎo)致的出血。根據(jù)治療方法的不同，分為對照組和觀察組，其中對照組80例，行傳統(tǒng)診刮術(shù);觀察組70例，行宮腔鏡檢查術(shù)。所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書。2組年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較±s

表1 2組一般資料比較±s

組別 年齡(歲) 病程(d)觀察組(n=70)50.60±2.65 42.06±21.47對照組(n=80) 50.43±2.49 51.76±20.22 t值0.554 0.696 P值0.458 0.406

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡檢查方法:宮腔鏡是日本生產(chǎn)的奧林匹斯宮腔檢查鏡，設(shè)入膨?qū)m壓力為20 kPa，宮腔鏡檢查前予靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)會陰、陰道消毒，鋪無菌巾，窺陰器緩慢置入陰道內(nèi)，暴露宮頸口，再次消毒，探針測宮深，擴條擴張宮頸口，擴至6.5號，置入宮腔鏡，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，依次觀察宮頸管有無異常，由遠及近觀察宮腔整體形態(tài)，依次檢查子宮前壁、左宮角、左輸卵管開口、后壁、右側(cè)宮角、右輸卵管開口、子宮底，如發(fā)現(xiàn)異常，進一步觀察局部。對異常部位定位活檢、診刮，若為子宮內(nèi)膜息肉，行子宮黏膜息肉摘除，若為子宮黏膜下肌瘤，行子宮黏膜下肌瘤摘除或電切術(shù)，送病理檢查。

1.2.2 診斷性刮宮術(shù)方法:排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況，用窺器擴張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測宮腔深度，用中號或小號刮匙股刮取子宮內(nèi)膜，刮宮時，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔有無變形、高低不平等。刮出的組織物固定于10%甲醛中，送病理檢查。

1.3 觀察指標及診斷標準 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陽性檢查率及手術(shù)并發(fā)癥。宮腔鏡診斷標準依據(jù)夏恩蘭主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［4］中的相關(guān)標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時間稍長于對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量少于對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較±s

表2 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較±s

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)觀察組(n=70)26.29±7.83 6.05±1.81對照組(n=80) 25.31±6.48 12.25±3.35 t值3.642 21.192 P值0.058 0.000

2.2 2組陽性檢出率及病理結(jié)果比較 觀察組陽性檢出率明顯高于對照組(P＜0.05)。觀察組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的臨床檢出率明顯高于對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎臨床檢出率2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組臨床和病理結(jié)果符合率比較 例

2.3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、腫瘤擴散發(fā)生率發(fā)生率均低于對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而子宮穿孔、水中毒、氣體栓塞、宮腔粘連等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)并發(fā)癥比較例(%)

3 討論

3.1 圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血病因 圍絕經(jīng)期女性子宮異常出血較為常見，大多數(shù)為良性病變［5］，病因復(fù)雜，有功能性病變，也有器質(zhì)性病變。圍絕經(jīng)期異常子宮出血常有以下幾種病因［6］:(1)功能失調(diào)性子宮出血:圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退，卵巢分泌雌激素減少，促性腺激素分泌增加，子宮內(nèi)膜在單一激素長期刺激下，發(fā)生不同程度的增生及不規(guī)則出血，月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量時多時少，此原因為圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血最常見的原因。(2)子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤:子宮內(nèi)膜息肉呈單發(fā)或多發(fā)，小的息肉直徑為0.5～2 cm，大的息肉可充滿宮腔，甚至突出于宮頸口外，子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為月經(jīng)量多及不規(guī)則陰道出血;子宮黏膜下肌瘤也是圍絕經(jīng)期陰道異常出血的一個重要原因，圍絕經(jīng)期女性由于無排卵，無孕激素分泌，長期單一雌激素刺激容易發(fā)生子宮肌瘤。(3)惡性腫瘤:圍絕經(jīng)異常子宮出血中，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌也較常見。(4)子宮內(nèi)膜炎:因圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退，雌激素水平下降，陰道內(nèi)酸度降低，子宮內(nèi)膜萎縮，以及機體抵抗力下降，均致病菌容易入侵，有時出現(xiàn)淺表潰瘍或點狀出血。而且絕經(jīng)后內(nèi)膜修復(fù)能力差，引起感染后內(nèi)膜充血水腫，血管彈性差，易出血。同時子宮內(nèi)膜腺體也萎縮，腺管變細、阻塞形成腺體囊腫，囊腫破裂致小血管破裂出血。(5)血液系統(tǒng)疾病:凝血功能異常的血液系統(tǒng)疾病亦可引起異常陰道出血。本研究中首先排除了凝血功能異常、宮頸癌、宮頸炎及陰道炎導(dǎo)致的出血。本研究中功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉為主要病因，其次有子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤等。

3.2 宮腔鏡檢查的優(yōu)勢 既往異常子宮出血多采用B超檢查及診斷性刮宮進行診斷，但B超檢查僅能提供影像學(xué)檢查結(jié)果，無法提供組織學(xué)檢查證據(jù)，并且B超檢查的分辨率低，難以發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)較小的病變［7］。傳統(tǒng)的診刮術(shù)在盲視下進行，無法準確地對病變組織進行定位，診刮，對微小病變?nèi)菀茁┰\。而對于子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤，傳統(tǒng)的診刮術(shù)可能刮不到或只刮到零星碎片，很容易發(fā)生漏診，并且不能解決出血癥狀。而宮腔鏡檢查可以在直視下清晰地窺視整個宮腔的情況，可以準備了解宮腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及宮腔形態(tài)，了解子宮內(nèi)膜厚薄、色澤、有無異常血管、有無異常突起、異物及粘連等，能發(fā)現(xiàn)B超不能提示的微小病變，對子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤有很好的識別作用，對于子宮內(nèi)膜癌可以在直視下活檢，可以發(fā)現(xiàn)早期的微小病灶，避免漏診，減少術(shù)中出血量。本研究顯示，宮腔鏡檢查陽性診斷率為92.86%，而傳統(tǒng)診刮陽性診斷率僅為75.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組病理結(jié)果比較，宮腔鏡組子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤的檢出率明顯高于傳統(tǒng)診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。傳統(tǒng)診刮術(shù)為盲視下刮宮，容易損傷無病變的內(nèi)膜，術(shù)中出血增多，本研究顯示，宮腔鏡檢查的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)診刮術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 宮腔鏡檢查的并發(fā)癥 傳統(tǒng)診刮術(shù)由于在盲視下進行，依賴手術(shù)者的手術(shù)感覺及手術(shù)經(jīng)驗，并且傳統(tǒng)診刮術(shù)未進行麻醉，而宮腔鏡檢查采用了靜脈麻醉，所以，傳統(tǒng)診刮術(shù)更容易引起人工流產(chǎn)綜合征、術(shù)后感染及腫瘤擴散。本研究顯示，宮腔鏡檢查組人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率、腫瘤擴散發(fā)生率發(fā)生率均低于傳統(tǒng)診刮術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而子宮穿孔、宮腔粘連比較，宮腔鏡檢查組發(fā)生率低于傳統(tǒng)診刮組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，尚需擴大樣本量進一步研究。宮腔鏡有特有的并發(fā)癥，如水中毒及空氣栓塞，水中毒是在宮腔鏡手術(shù)中由于膨?qū)m液在短時間內(nèi)快速、大量吸收，引起血容量過多、血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，嚴重的水中毒患者可出現(xiàn)休克、心跳驟停甚至死亡，預(yù)防的關(guān)鍵是限制膨?qū)m液的快速吸收。本研究中未出現(xiàn)水中毒，但應(yīng)該重視，特別是在宮腔鏡下行黏膜下肌瘤電切手術(shù)及子宮縱隔切開手術(shù)，要限制膨?qū)m液的量，必要時需監(jiān)測血鈉［6］。本研究中發(fā)生1例嚴重并發(fā)癥，即空氣栓塞，空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)較為嚴重的并發(fā)癥，雖然罕見但應(yīng)引起足夠的重視，多數(shù)是由于宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進入開放的血管引起空氣栓塞［8］。本組1例空氣栓塞是由于患者節(jié)育環(huán)易位到子宮肌層，在行肌層電切時發(fā)生氣體栓塞，立即取出宮腔鏡，但患者仍然出現(xiàn)了嚴重的栓塞癥狀，雖搶救成功，但過程兇險，應(yīng)引以為戒，嚴格遵循操作常規(guī)是避免發(fā)生此并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

總之，宮腔鏡檢查能直視宮腔內(nèi)的情況，可及時發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血病因，能定位取材，診斷準確性高，提高子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的診出率，是一種安全、有效的診治圍絕經(jīng)期女性陰道出血的手段。

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R 271.116

A

1002-7386(2015)23-3576-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．018

項目來源:無錫市重大項目/錫衛(wèi)科教［2014］11號

214400 江蘇省江陰市人民醫(yī)院婦科

譚潔，214400 江蘇省江陰市人民醫(yī)院;E-mail:lingjing-112@163.com

2015-04-04)