徐福勝 張建偉 高洪芬 馬顯亮

腺苷脫氨酶對小兒社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷作用

徐福勝 張建偉 高洪芬 馬顯亮

目的 探討血清腺苷脫氨酶(ADA)檢測對小兒社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的鑒別診斷價值。方法 選取200例臨床診斷為CAP的患兒，其中100例為細(xì)菌感染組，100例為病毒感染組，同時選取100名正常健康體檢兒童作為對照組，分別檢測3組兒童血清ADA水平。結(jié)果 病毒感染組患兒血清ADA水平(26.8±10.3)U/L，細(xì)菌感染組患兒血清ADA(16.1±5.3)U/L，正常對照組兒童血清ADA(15.9±5.1)U/L，結(jié)果顯示病毒感染組患兒血清ADA水平明顯高于細(xì)菌感染組與正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，細(xì)菌感染組與正常對照組之間血清腺苷脫氨酶水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 檢測患兒血清腺苷脫氨酶有助于小兒社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌感染與病毒感染的鑒別診斷。

腺苷脫氨酶;小兒社區(qū)獲得性肺炎;細(xì)菌感染;病毒感染

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)而言。指肺實質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性羅音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變，不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎［1］。兒童CAP常見的病原體主要有細(xì)菌(如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)、病毒［如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒(ADV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒等］與非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌)等［2］，其臨床表現(xiàn)多樣，直接查明病原體較困難，易造成誤診，延誤治療。為了探討利用檢測血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對細(xì)菌感染性小兒CAP與病毒感染性小兒CAP進(jìn)行鑒別診斷的價值，本研究選取本院收治的200例小兒社區(qū)獲得性肺炎病例，檢測其血清ADA水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年7月入住本院的CAP患兒，肺炎的診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］。全部病例以臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒核酸檢測及血清學(xué)檢測結(jié)果確定肺炎類型，其中細(xì)菌感染性CAP小兒(細(xì)菌感染組)100例，男61例，女39例;年齡7個月～10歲，平均年齡(3.2±1.1)歲;病毒感染性CAP小兒(病毒感染組)100例，其中男53例，女47例;年齡6個月～11歲，平均年齡(4.2±2.1)歲;排除細(xì)菌與病毒混合感染病例及非典型肺炎患兒病例。選擇同期健康小兒為正常對照組100例，其中男59例，女41例;年齡9個月 ～12歲，平均年齡(5.2±2.9)歲;近期無呼吸道感染史。3組兒童的性別比、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:血清APA檢測儀器為羅氏P800全自動生化分析儀，試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品由德國羅氏診斷公司提供。白細(xì)胞分類計數(shù)加C-反應(yīng)蛋白檢測儀器為法國ABX MicrosCRP 200全自動血細(xì)胞+定量CRP分析儀。降鈣素原檢測儀器為羅氏E411電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品由德國羅氏診斷公司提供。呼吸道病毒抗原檢測試劑盒由上海貝西生物技術(shù)有限公司提供，直接熒光法(DFA)對鼻咽分泌物標(biāo)本中呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)等進(jìn)行快速診斷。病毒核酸檢測為廈門安普利(AMPLLY)PCR檢測儀，試劑由安普利公司提供。肺炎支原體及肺炎衣原體檢測試劑盒為歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司生產(chǎn)。細(xì)菌檢測由珠海市迪爾生物工程有限公司DL-96細(xì)菌測定系統(tǒng)及全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)。

1.2.2 實驗室檢查:所有患兒入院2 h內(nèi)、抗感染藥物治療前分別采集呼吸道分泌物和靜脈血進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測。免疫熒光法及聚合酶鏈法(PCR)檢測鼻咽拭子標(biāo)本中的呼吸道病毒抗原及核酸，痰液用于行細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈血檢測血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原、ADA及肺炎支原體、肺炎衣原體IgM。所選取病毒感染組患兒均經(jīng)過病毒抗原檢測、病毒核酸檢測陽性，且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性;所選取細(xì)菌感染組患兒均經(jīng)過細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性培養(yǎng)出致病性細(xì)菌，并且病毒抗原學(xué)檢測、病毒核酸檢測陰性。血清ADA采用過氧化物酶法測定，以血清ADA值＞25 U/L為有臨床意義，所有操作嚴(yán)格按照SOP文件執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAP細(xì)菌感染類型 選取其中病原學(xué)檢查確診單純細(xì)菌感染或病毒感染病例各100例，排除其中混合感染病例及非典型病原體感染病例，并選取同時期健康體檢兒童100例，對他們的血清ADA水平進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。100例細(xì)菌感染性CAP患兒，其中流感嗜血桿菌感染患兒26例，肺炎雙球菌感染患兒29例，金黃色葡萄球菌感染患兒16例，卡他莫拉菌感染患兒5例，化膿性鏈球菌感染患兒2例，大腸埃希氏菌感染患兒10例，肺炎克雷伯菌感染患兒9例，產(chǎn)酸克雷伯菌2例，不活躍大腸埃希氏菌1例。100例病毒感染性CAP患兒，其中呼吸道合胞病毒(RSV)感染患兒25例，腺病毒(ADV)感染患兒22例，流感病毒流感病毒(A型、B型)感染患兒19例，副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)感染患兒10例，巨細(xì)胞病毒感染患兒7例，EB病毒感染患兒13例，輪狀病毒感染患兒2例，鼻病毒2例。

2.2 APA水平比較 病毒感染組患兒血清ADA活性明顯高于細(xì)菌感染組與正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 不同研究組ADA水平比較n=100，U/L，±s

表1 不同研究組ADA水平比較n=100，U/L，±s

注:與病毒感染組比較，*P＜0.01

組別 血清ADA病毒感染組26.8±10.3細(xì)菌感染組 16.1±5.3*正常對照組 15.9±5.1*

3 討論

CAP是全世界范圍內(nèi)威脅兒童健康的一種常見且后果嚴(yán)重的疾?。?］，有報道稱肺炎是5歲以下兒童的首要死亡原因［5］。嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)。另外在此年齡段免疫學(xué)上也有弱點(diǎn)，防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生細(xì)菌、病毒、非典型病原體等病菌感染的疾患。這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴(yán)重。近年來確定病原體的檢測能力日漸提高，但無論哪種檢測手段都需要一定時間，對于剛?cè)朐旱幕純?，抗病原體微生物治療主要是根據(jù)經(jīng)驗治療，不僅造成抗生素的藥物濫用，同時造成患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此快速、早期、準(zhǔn)確的診斷對于小兒CAP診治有重要意義。

兒童CAP細(xì)菌性與非細(xì)菌性的鑒別診斷以往有病原學(xué)檢測，其中較為特異性的診斷方法大致可分為3種:(1)病原培養(yǎng)分離;(2)免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測;(3)應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對病原特異性基因片段進(jìn)行檢測，這是目前直接檢測病原的較好方法。以及白細(xì)胞計數(shù)及分類、C-反應(yīng)蛋白測定、白細(xì)胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)等檢測項目［6］。但病原學(xué)檢測受到標(biāo)本及檢測時機(jī)的限制，小兒不易留取合格標(biāo)本，存在陽性檢出率較低且費(fèi)時的缺點(diǎn)，目前基因片段引物設(shè)計已成為可能，部分已有商品試劑盒，快速診斷優(yōu)勢使其具有臨床指導(dǎo)價值，但特異性仍待提高，臨床上也尚不能常規(guī)使用。而IL-6、降鈣素原等試劑成本高，基層醫(yī)院未廣泛開展，因此，找到一種簡便、快捷而且有效的區(qū)分細(xì)菌感染與病毒感染的方法，一直是檢驗工作者的一項重要的課題。

ADA是嘌呤核苷代謝過程的重要限速酶，屬于巰基酶，每分子至少含2個活性巰基，其活性能對氯汞甲酸完全抑制。能催化(脫氧)腺苷脫氨轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤(脫氧)核苷，再經(jīng)嘌呤核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外。ADA與機(jī)體細(xì)胞免疫活性關(guān)系密切，測定血清、體液中的腺苷脫氨酶及其同工酶水平對某些疾病的診斷、鑒別診斷、治療及免疫功能的研究有重要臨床意義［7］。ADA有3種同工酶，分別是ADA1、ADA1+CP和ADA2，其廣泛存在于全身各組織中，以胸腺、脾和其他淋巴組織中含量最高，肝、肺、腎和骨胳肌等處含量較低，而血液中ADA主要存在于紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，其活性約為血清的40～70倍，淋巴細(xì)胞內(nèi)腺苷脫氨酶含量是紅細(xì)胞內(nèi)的10倍，其中T淋巴細(xì)胞的含量又高于B淋巴細(xì)胞，其是前T淋巴細(xì)胞分化為T淋巴細(xì)胞不可缺少的酶，與T淋巴細(xì)胞的分化與增值密切相關(guān)，尤其與T淋巴細(xì)胞的激活有關(guān)。有人認(rèn)為ADA活性可作為細(xì)胞免疫新的指標(biāo)［8］，成為一些疾病的診斷工具［9］。病毒感染性小兒CAP血清ADA活性升高可能是患兒的免疫系統(tǒng)受到刺激，淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加、激活和分化異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ADA釋放入血所致。而細(xì)菌感染性小兒社區(qū) CAP患兒無此變化，ADA水平不升高。隨著ADA檢測方法和檢測儀器的進(jìn)一步改進(jìn)，ADA活性檢測也成了一種方法簡單、操作簡便、結(jié)果準(zhǔn)確的檢測指標(biāo)，它的廣發(fā)應(yīng)用必將為兒童CAP的病原學(xué)鑒別診斷提供一種更為簡便的診斷方法。

小兒CAP感染類型的判斷臨床上主要依據(jù)病史、臨床體征、肺部影像學(xué)檢查、病原學(xué)及全血白細(xì)胞計數(shù)加分類、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、PCT原等實驗室檢查，其中病原學(xué)檢查被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但肺炎的血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)以及病毒檢測如血清學(xué)檢查、病毒核酸檢測等存在靈敏度差、周期長的情況。本研究顯示病毒感染性肺炎的血清ADA水平明顯高于細(xì)菌感染性肺炎，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果提示，血清ADA檢測可以作為細(xì)菌感染性小兒CAP與病毒感染性小兒CAP的鑒別診斷指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上推廣。

1 袁壯.兒童社區(qū)獲得性肺炎的概念及臨床意義.中國實用兒科雜志，2003，18:517-518.

2 劉恩梅.小兒社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研究進(jìn)展及臨床對策.實用醫(yī)院臨床雜志，2005，2:23-25.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29:651.

4 楊顯先.兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療.右江醫(yī)學(xué)雜志，2006，34:318-319.

5 陳蓉，郝創(chuàng)利，趙根明，等.3歲以下學(xué)研究.中國當(dāng)代兒科雜志，2008，10:143，145.

6 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南.中華兒科雜志，2013，51:745-752.

7 劉九江，張立.腺苷脫氨酶活性測定方法學(xué)及臨床應(yīng)用.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，30:690-691.

8 Lee SJ，Hwang HS，Kim BN，et al.Changes in serum adenosine deaminase activity during normal pregnancy.J Korean Med Sci，2007，22:718-721.

9 Arroyo M，Soberman JE.Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericardial effusion.Am J Med Sci，2008，335:227-229.

R 725.631

A

1002-7386(2015)23-3574-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．017

項目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號:ZD20140065)

061100 河北省黃驊市人民醫(yī)院檢驗科

2015-06-10)