溫秀萍 葉 安 羅堅(jiān)煒

(廣東省珠海市婦幼保健院小兒外科，珠海 519000)

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·技術(shù)改進(jìn)·

腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝70例

溫秀萍 葉 安*羅堅(jiān)煒

(廣東省珠海市婦幼保健院小兒外科，珠海 519000)

目的 探討直針一次穿入疝囊高位結(jié)扎在腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年7月～2014年1月對(duì)70例小兒腹股溝斜疝在腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝。 結(jié)果 70例均順利在腹腔鏡下直針一次穿入完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，單側(cè)手術(shù)時(shí)間8～10 min，雙側(cè)10～15 min。70例隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，內(nèi)環(huán)口處無(wú)疼痛，無(wú)血腫、陰囊水腫、切口感染及皮下異物感，無(wú)疝復(fù)發(fā)和術(shù)側(cè)睪丸萎縮。 結(jié)論 腹腔鏡下直針一次穿入行疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡； 直針； 小兒； 腹股溝斜疝

腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)即直針穿入腹壁分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，絲線(xiàn)留置腹腔，退出直針后再次穿入鉤針，分離內(nèi)環(huán)口外半周腹膜并帶出線(xiàn)腹腔外結(jié)扎，此方法的缺點(diǎn)是鉤針二次穿入腹腔，被結(jié)扎的組織除疝囊壁外還可能有皮下至腹膜外的組織，有切口感染和局部線(xiàn)頭反應(yīng)。2013年7月起我們自行改良手術(shù)方式，即直針一次穿入完成腹股溝斜疝高位結(jié)扎，無(wú)須鉤針再次穿入腹腔，同時(shí)避免皮下至腹膜外的組織被結(jié)扎，無(wú)切口感染和局部線(xiàn)頭反應(yīng)發(fā)生，至2014年1月完成70例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，男46例，女24例。年齡6個(gè)月～14歲，平均3歲2個(gè)月，其中<1歲9例，1～3歲33例，4～6歲21例，>7歲7例。臨床表現(xiàn)為陰囊或腹股溝可復(fù)性腫物，質(zhì)軟，可還納入腹，透光試驗(yàn)陰性。病程7 d～4年，平均11個(gè)月。單側(cè)疝35例，雙側(cè)疝35例(其中31例術(shù)前診斷單側(cè)疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝區(qū)或陰囊可復(fù)性包塊，術(shù)前無(wú)嵌頓，無(wú)合并腦、心、肺等重要臟器疾病，無(wú)其他畸形。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 0.5 cm腹腔鏡、監(jiān)視器、氣腹針、氣腹機(jī)、操作鉗、帶線(xiàn)直(疝)針1個(gè)，0.3 cm trocar 1個(gè)，0.5 cm trocar 1個(gè)。

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻。平臥位。緊貼臍上緣，弧形切口，插入氣腹針，建立氣腹(壓力8～11 mm Hg)，戳孔置入0.5 cm trocar，置入30°小兒腹腔鏡(德國(guó)Wolf公司，直徑5 mm)。臍左旁做0.3 cm橫行小切口，置入0.3 cm trocar和操作鉗。檢查內(nèi)環(huán)口大小(圖1)，開(kāi)口部位與腹壁下血管的關(guān)系及對(duì)側(cè)有無(wú)隱性疝。在內(nèi)環(huán)口體表投影位置做一1.5 mm小切口，此處刺入帶7號(hào)慕絲線(xiàn)直(疝)針(佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科自行制作)，兩端線(xiàn)長(zhǎng)度不對(duì)等，短端約為長(zhǎng)端的1/2(圖2)。腹壁下血管要避開(kāi)，進(jìn)入內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)腹膜外位置(圖3)，在操作鉗配合下，從內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)位置腹膜外潛行。在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)從上而下穿行，在輸精管及精索血管表面越過(guò)，達(dá)到內(nèi)環(huán)下方6點(diǎn)處，將腹膜刺破進(jìn)入腹腔，直針進(jìn)入腹腔約2 cm(圖4)，再后退直針約1 cm，此時(shí)腹腔鏡下見(jiàn)直針中央，兩側(cè)松弛的絲線(xiàn)呈W形(圖5)，手拉動(dòng)皮膚外的絲線(xiàn)長(zhǎng)端，腹腔內(nèi)未被拉動(dòng)的絲線(xiàn)為短端線(xiàn)(圖6)，抓鉗把短端線(xiàn)拉進(jìn)腹腔(圖7)，將腹腔外絲線(xiàn)與直針拉直平行，同時(shí)退出到內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)位置腹膜外。在內(nèi)環(huán)口外側(cè)從上而下穿行至內(nèi)環(huán)口下方6點(diǎn)同一腹膜破口進(jìn)入腹腔，稍拉動(dòng)腹腔外絲線(xiàn)確定腹腔內(nèi)的長(zhǎng)線(xiàn)端，將長(zhǎng)線(xiàn)端稍拉進(jìn)腹腔使與直針形成半圓形，抓鉗穿過(guò)半圓絲線(xiàn)抓住留在腹腔的短端絲線(xiàn)套進(jìn)，短端線(xiàn)位于直針與腹腔外長(zhǎng)端線(xiàn)之間(圖8)，將腹腔外絲線(xiàn)與直針拉直平行，同時(shí)退出腹腔外，將腹腔內(nèi)短端絲線(xiàn)帶出腹腔外。將陰囊內(nèi)積氣擠壓進(jìn)入腹腔內(nèi)，收緊絲線(xiàn)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，打結(jié)3個(gè)，線(xiàn)結(jié)埋于皮下。解除氣腹，臍上切口可吸收縫線(xiàn)縫合皮下組織1針，預(yù)防大網(wǎng)膜鼓出，醫(yī)用膠粘貼3處小切口。

圖1 未閉合的內(nèi)環(huán)口 圖2 穿好線(xiàn)的直針 圖3 直針位于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn) 圖4 從內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)進(jìn)入腹腔 圖5 后退直針與線(xiàn)成W 形 圖6 拉長(zhǎng)端線(xiàn)顯示短端線(xiàn) 圖7 短端線(xiàn)拉進(jìn)腹腔 圖8 短端線(xiàn)套進(jìn)長(zhǎng)端線(xiàn)

2 結(jié)果

70例成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性疝31例。單側(cè)手術(shù)時(shí)間8～10 min，雙側(cè)10～15 min。麻醉清醒后4 h進(jìn)食。術(shù)后無(wú)訴腹股溝切口疼痛，偶有訴臍部切口稍疼痛，術(shù)后第1天輕松下床活動(dòng)。70例隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，無(wú)血腫、陰囊水腫、切口感染、皮下異物感，無(wú)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術(shù)因采用內(nèi)環(huán)口處腹膜外結(jié)扎疝囊頸，無(wú)須解剖精索，不破壞精索血管網(wǎng)，術(shù)后無(wú)陰囊腫脹、精索瘢痕發(fā)生，無(wú)醫(yī)源性隱睪出現(xiàn)。常規(guī)手術(shù)是從外環(huán)口處將疝囊壁與輸精管精索血管網(wǎng)分離，需要分離提睪肌，不可避免出現(xiàn)損傷，術(shù)后出現(xiàn)精索及陰囊腫脹，Perlstein等[1]報(bào)道術(shù)后2.3%～15%患者出現(xiàn)睪丸發(fā)育不良或萎縮，甚至醫(yī)源性隱睪。鐘劍等[2]報(bào)道1年收治的醫(yī)源性隱睪17例均為小兒腹股溝斜疝常規(guī)手術(shù)導(dǎo)致。李宇洲等[3]報(bào)道4500例腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝術(shù)后有6例出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪，但均發(fā)生在剛開(kāi)始手術(shù)的前200例，主要原因是擠壓陰囊的氣體和液體對(duì)沒(méi)有注意睪丸是否在陰囊底部。因此，擠壓后注意睪丸存在陰囊底部再打結(jié)，可避免醫(yī)源性隱睪。

腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查并處理對(duì)側(cè)未閉鞘狀突，腹腔鏡下可清楚顯示對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，并同時(shí)處理，避免再次手術(shù)和節(jié)省費(fèi)用。李宇洲等[3]報(bào)道單側(cè)疝發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉發(fā)生率58%，本組發(fā)生率47.0%(31/66)。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口打結(jié)處有線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)，出現(xiàn)切口感染，需要反復(fù)切口換藥，多數(shù)病例需要取出線(xiàn)結(jié)后才能痊愈。李燕書(shū)等[4]報(bào)道因線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)出現(xiàn)切口感染的發(fā)生率為4.4%(2/45)；趙東等[5]報(bào)道線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)出現(xiàn)切口感染的發(fā)生率為1.2%(1/82)；李宇洲等[3]報(bào)道內(nèi)環(huán)口打結(jié)處有線(xiàn)結(jié)異物感0.71%。2013年7月前我們采用直針退出后再穿入鉤針帶出絲線(xiàn)結(jié)扎的方法行213例腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其中單側(cè)疝110例，雙側(cè)疝103例，發(fā)生3例線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)，2例切口換藥后痊愈，1例反復(fù)化膿最終取出線(xiàn)結(jié)后痊愈。本組無(wú)線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)，無(wú)線(xiàn)結(jié)異物感，主要區(qū)別在于內(nèi)環(huán)口皮膚肌肉只需一次穿刺即完成了疝囊高位結(jié)扎，保證線(xiàn)結(jié)位于腹膜外肌肉下。一般腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術(shù)時(shí)，直針?lè)蛛x內(nèi)半周內(nèi)環(huán)口腹膜后需完全退出直針，再用鉤針重新穿入腹腔帶出線(xiàn)結(jié)扎，腹壁2次穿入有以下不足：①腹壁的再次穿刺，增加腹壁損傷和感染可能；②不可能穿刺的通道完全與直針進(jìn)入的通道相同，導(dǎo)致帶出的絲線(xiàn)與帶進(jìn)腹腔的線(xiàn)段之間夾有腹膜外至皮下脂肪之間組織，結(jié)扎時(shí)同時(shí)被結(jié)扎，線(xiàn)結(jié)不能埋于腹膜外肌肉下，這是引起線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)的主要原因，同時(shí)引起局部疼痛，尤其是大齡兒童，活動(dòng)下肢時(shí)有牽拉疼痛。本組最大的患兒13歲，術(shù)后均無(wú)疼痛感。

腹腔鏡下直針一次穿入治療小兒腹股溝斜疝需要術(shù)者熟悉的腹腔鏡操作，直針一次穿入完成疝囊高位結(jié)扎方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，術(shù)后切口無(wú)疼痛，減少線(xiàn)結(jié)反應(yīng)和切口感染的發(fā)生，有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 Perlstein J, Du Bois JJ. The role of Laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric henias. J Pediatr Surg,2000.35(8):1205-1208.

2 鐘 劍，王 穎，葉祥東．小兒腹股溝斜疝術(shù)后醫(yī)源性隱睪17例報(bào)告．九江學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2004，19(4)：59．

3 李宇洲，姚 干，梁健升，等．微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會(huì)．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007,7(12):1149-1151．

4 李燕書(shū)，王海剛，孟繁杰，等．不同縫線(xiàn)在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎治療小兒斜疝的比較．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013,13(10):879-880．

5 趙 東，張 云．腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作體會(huì)．醫(yī)學(xué)信息,2013,6(6)：621.

(修回日期：2014-08-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R726.1

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1009-6604(2015)03-0266-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.021

2014-05-04)

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