譚璐東 劉 凱 王英超 張 威 劉亞輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，長(zhǎng)春 130021)

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·新技術(shù)·新方法·

非氣腹懸吊式單一部位切口腹腔鏡胰體尾及脾切除治療胰尾>9 cm良性腫瘤1例報(bào)告

譚璐東 劉 凱 王英超 張 威 劉亞輝*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，長(zhǎng)春 130021)

非氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)是將非氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)三者優(yōu)點(diǎn)結(jié)合而形成的微創(chuàng)手術(shù)。1999年Hellinge首次報(bào)道非氣腹懸吊式單孔腹腔鏡小腸造瘺術(shù)[1]，而后該項(xiàng)技術(shù)相繼在泌尿外科、婦科得到應(yīng)用。2014年9月，我科收治1例胰尾良性腫瘤，行非氣腹懸吊式單一部位腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，24歲，因體檢行腹部彩超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物3天入院。既往體健。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、癌胚抗原、糖鏈抗原199、糖鏈抗原242、癌抗原、甲胎蛋白均正常。胰腺平掃+二期增強(qiáng)CT(圖1)提示胰尾占位，大小7.0 cm×5.8 cm×9.7 cm，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，考慮為實(shí)性假乳頭狀瘤。臨床診斷胰腺占位。

于9月29日行非氣腹懸吊式單一部位腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。全身麻醉，仰臥位，左上腹做縱切口3 cm(相當(dāng)于傳統(tǒng)腹腔鏡取標(biāo)本切口大小)，置入切口保護(hù)套(湖南三瑞生物科技有限公司)，應(yīng)用日本Mizuho公司懸吊器械及單孔腹腔鏡器械(圖2)，根據(jù)腹腔鏡下視野調(diào)整懸吊高度，良好地暴露視野。使用美國(guó)強(qiáng)生公司超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露出胰尾腫物，見(jiàn)脾動(dòng)靜脈位于腫物表面，受壓且與腫物粘連，使用單孔腹腔鏡下電刀及尖彎鉗分離血管，鏡下打結(jié)器輔助下使用7號(hào)慕絲線結(jié)扎脾動(dòng)靜脈，超聲刀、鏡下尖彎鉗及吸引器相結(jié)合分離、切斷胰腺頸體交界處血管，暴露胰頸體處組織間隙，使用法蘭克曼公司切割閉合器自胰腺頸體交界處切斷胰腺，依次切除胰體、胰尾及脾臟。切除病理標(biāo)本自切口處取出，無(wú)需另行開(kāi)口(圖3)。手術(shù)時(shí)間3 h 25 min，出血約100 ml，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后4天痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板正常，腹部CT平掃提示腹腔無(wú)包裹性積液，胰尾術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯腫物。

2 討論

非氣腹懸吊式單一部位切口腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)開(kāi)展較晚，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比該術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)[2，3]：①切口少，僅需一個(gè)；②無(wú)須人工氣腹，減少氣腹相關(guān)并發(fā)癥；③切口靠近操作部位，可直視定位，與腹腔鏡鏡頭相結(jié)合使手術(shù)操作更加便利。主要適用于：①不能耐受CO2氣腹手術(shù)的患者，如老年心肺功能較差者；②體型過(guò)于肥胖，單純腹腔鏡手術(shù)操作較困難，可能需要行手助手術(shù)者。遠(yuǎn)端胰腺切除用于治療胰體尾腫瘤，但由于胰腺比鄰器官多、血運(yùn)豐富，該術(shù)式是肝膽外科較復(fù)雜的術(shù)式，術(shù)后易出現(xiàn)出血、胰漏、比鄰臟器損傷等并發(fā)癥，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除手術(shù)難度更大，更易發(fā)生上述并發(fā)癥。將非氣腹懸吊式腹腔鏡與單孔腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行遠(yuǎn)端胰腺切除在國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。在開(kāi)展新術(shù)式的早期，為了保證患者安全及手術(shù)成功，我們選擇體型勻稱且術(shù)前影像檢查考慮為胰腺良性腫物的年輕女性患者。手術(shù)的難點(diǎn)在于如何選擇位置合適的切口

圖1 胰腺平掃+二期增強(qiáng)CT檢查，平掃(A)可見(jiàn)胰尾處一邊界清楚的類圓形腫物，大小7.0 cm×5.8 cm×9.7 cm，囊壁少許鈣化，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期(B)腫物輕度強(qiáng)化，兩期胰腺腫物強(qiáng)化均低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，考慮為實(shí)性假乳頭狀瘤 圖2 懸吊及手術(shù)器械 圖3大體標(biāo)本及石蠟切片(HE染色，×40)病理診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤

及準(zhǔn)確定位懸吊裝置。術(shù)前仔細(xì)研究影像學(xué)檢查，選擇離腫物位置最近的部位先行切開(kāi)皮膚進(jìn)入腹腔，作為手術(shù)的主操作孔及內(nèi)鏡孔道，切口大小以能順利取出切除物且創(chuàng)傷最小為佳。然后根據(jù)手術(shù)區(qū)域的范圍，將兩根長(zhǎng)金屬釘分別穿透術(shù)區(qū)范圍周邊的腹壁，通過(guò)固定在手術(shù)床旁的金屬架及懸吊拉鏈，將兩根金屬釘懸吊起來(lái)，在腹腔內(nèi)形成一定的操作空間，達(dá)到替代氣腹的作用。金屬釘穿透腹壁的范圍和角度，以保證手術(shù)區(qū)域有最大的操作空間為宜。主操作孔內(nèi)可容納腹腔鏡及2把操作器械，此外還可根據(jù)術(shù)中需要另行戳孔以幫助手術(shù)順利完成，避免單孔手術(shù)中手術(shù)器械和鏡頭共用一孔相互干擾。本例手術(shù)由于切口適宜未另行戳孔。本手術(shù)之所以能夠成功完成，主要有以下幾點(diǎn)：①患者選擇適當(dāng)，雖然非氣腹懸吊式單孔腹腔鏡手術(shù)適用于體型過(guò)于肥胖的患者，但對(duì)于首次采用該術(shù)式的術(shù)者仍建議選擇體型勻稱的患者；②切口位置適中，術(shù)前必須仔細(xì)分析影像資料，不可盲目建立；③熟練掌握腹腔鏡下各種操作，了解胰腺及周圍血管的解剖關(guān)系。應(yīng)用懸吊技術(shù)后腹腔鏡鏡頭可以在切口處抵近觀察，不必完全進(jìn)入腹腔內(nèi)，減少了對(duì)術(shù)者的干擾。術(shù)中將直視和鏡下觀察相結(jié)合，可以利用腹腔鏡鏡頭的良好照明直視下進(jìn)行某些切除、縫合、結(jié)扎。單孔腹腔鏡專用的結(jié)扎器、吸引器、剪刀、鉗子等器械為該項(xiàng)新技術(shù)提供了強(qiáng)大的技術(shù)支持，使得該術(shù)式既有腹腔鏡良好的視野及較小的創(chuàng)傷，又具備了開(kāi)腹手術(shù)操作便捷、切除組織取出方便的優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的熟練和相應(yīng)器械的不斷發(fā)展，非氣腹腹腔鏡手術(shù)技術(shù)必將成為腹腔鏡外科的一種補(bǔ)充和選擇。

1 胡海甌,伍冀湘.懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù).腹腔鏡外科雜志,2010,15(1)：69-72.

2 杜運(yùn)生,周志祥,張景華,等.單孔非氣腹腹腔鏡的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(3)：229-231.

3 張震波,蔡立東.免氣腹懸吊技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2012,17(7):550-552.

(修回日期：2014-12-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R735.9

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1009-6604(2015)03-0261-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.019

2014-10-24)

*通訊作者，E-mail：liuyahui2008@yeah.net