錢 峻 朱 杰 莫 琪 湯黎明 徐 強(qiáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院胃腸外科，常州 213003)

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·培訓(xùn)園地·

重視團(tuán)隊(duì)配合在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的價(jià)值

錢 峻 朱 杰 莫 琪 湯黎明 徐 強(qiáng)*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院胃腸外科，常州 213003)

目的 探討團(tuán)隊(duì)配合的訓(xùn)練課程在腹腔鏡技能培訓(xùn)中的價(jià)值。 方法 2012年12月～2014年3月我院普外科衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡診療培訓(xùn)基地共舉辦培訓(xùn)班4期，培訓(xùn)內(nèi)容包括腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、模擬操作訓(xùn)練、動(dòng)物實(shí)體的各種腹腔鏡手術(shù)操作訓(xùn)練等，在后2期的培訓(xùn)內(nèi)容中，我們?cè)O(shè)計(jì)并增加與團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)的腹腔鏡培訓(xùn)課程，在動(dòng)物實(shí)體的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練中，記錄4期培訓(xùn)班各組學(xué)員的腹腔鏡膽囊切除術(shù)及脾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。我們將后兩期學(xué)習(xí)班的學(xué)員設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，前兩期學(xué)員設(shè)為對(duì)照組，對(duì)2組結(jié)果進(jìn)行比較。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)間(63.8±16.8)min，顯著短于對(duì)照組(82.8±12.5)min(t=2.566，P=0.022)；腹腔鏡脾切除手術(shù)時(shí)間(88.7±17.1)min，顯著短于對(duì)照組(119.0±18.1)min(t=3.442，P=0.004)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血量(46.2±12.8)ml，顯著少于對(duì)照組(96.6±22.5)ml(t=5.507，P=0.000)；腹腔鏡脾切除術(shù)中出血量(91.8±15.3)ml，顯著少于對(duì)照組(146.9±18.5)ml(t=6.492，P=0.000)。 結(jié)論 增加團(tuán)隊(duì)配合訓(xùn)練內(nèi)容的腹腔鏡培訓(xùn)課程更加符合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，可提高腹腔鏡培訓(xùn)的效果，值得推廣。

腹腔鏡； 技能培訓(xùn)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及，越來越多的外科醫(yī)生渴望掌握腹腔鏡技術(shù)，參加腹腔鏡培訓(xùn)基地開辦的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班是目前行之有效的做法，但如何能夠在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較好的培訓(xùn)效果是學(xué)員和教師都十分關(guān)注的問題。我院普外科衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡診療培訓(xùn)基地2012年12月～2014年3月共舉辦腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班4期，其中后2期增加了與團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)的培訓(xùn)課程，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年12月～2014年3月我院普外科衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡診療培訓(xùn)基地在常州市及周邊醫(yī)院共招生48人，每期12人，均為男性，普外科專業(yè)，既往初步接觸過腹腔鏡技術(shù)有11人，但均無獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。我們將第1、2期的學(xué)員設(shè)置為對(duì)照組，第3、4期的學(xué)員設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，2組學(xué)員情況對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

組別Group年齡(歲)Age(yearsold)既往接觸腹腔鏡人數(shù)(例)Previouslyexposedtolaparoscopy(n)實(shí)驗(yàn)組(n=24)Experimentalgroup29．6±2．55對(duì)照組(n=24)Controlgroup28．3±2．86t(χ2)t=1．697χ2=0．118P0．0970．731

1.2 培訓(xùn)方法

選擇我院普外科衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡診療培訓(xùn)基地作為培訓(xùn)地點(diǎn)。舉辦培訓(xùn)班4期，每期培訓(xùn)12人，培訓(xùn)時(shí)間7 d，平均每人每天進(jìn)行模擬箱操作訓(xùn)練4 h。學(xué)員先進(jìn)行模擬箱操作測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括拾豆子、剪紙圈、縫合與打結(jié)。測(cè)試結(jié)束后開始進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、體外模擬箱操作訓(xùn)練、手術(shù)觀摩學(xué)習(xí)、最后一天進(jìn)行動(dòng)物實(shí)體腹腔鏡手術(shù)操作訓(xùn)練，包括豬的膽囊切除，脾臟切除，小腸的切斷吻合等。培訓(xùn)完成后再次進(jìn)行理論及操作考核，比較培訓(xùn)前后的效果。

1.2.1 腹腔鏡基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí) 向?qū)W員介紹腹腔鏡發(fā)展的歷史，腹腔鏡系統(tǒng)的組成，工作原理，腹腔鏡技術(shù)對(duì)生理，病理的影響，常見腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，并發(fā)癥，腹腔鏡器械使用方法及腹腔鏡下分離、結(jié)扎、縫合技巧，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則等內(nèi)容。后2期的培訓(xùn)課程中，增加與團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)的內(nèi)容，由腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)的扶鏡助手和第一助手總結(jié)自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和配合技巧，編寫相關(guān)課件，詳細(xì)介紹如何做好手術(shù)助手。扶鏡助手重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在熟練使用腹腔鏡手術(shù)器械的前提下，如何領(lǐng)會(huì)主刀醫(yī)生的手術(shù)意圖，做好整個(gè)手術(shù)組的“眼睛”；第一助手則重點(diǎn)介紹如何在術(shù)中提供良好暴露，如何合理地牽拉組織提供適當(dāng)?shù)膹埩?。此外，還邀請(qǐng)資深腹腔鏡專家介紹在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)等復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)中，整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員如何做到思想統(tǒng)一，步調(diào)一致，如何將手術(shù)步驟程序化、模式化，從而使手術(shù)過程更為流暢、安全。

1.2.2 體外模擬箱操作訓(xùn)練 在模擬訓(xùn)練箱中進(jìn)行模擬操作訓(xùn)練，難度從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。通過觀看熒光屏進(jìn)行手、眼協(xié)調(diào)，器械準(zhǔn)確到位的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間4 h/d，共6 d，內(nèi)容包括：拾豆、傳繩子、剪紙圈、鏡下縫合打結(jié)。一般每3人為一組，輪流訓(xùn)練和休息。在后2期的培訓(xùn)中，特別加入3人配合的模擬箱離體大腸切開和吻合操作訓(xùn)練。時(shí)間為1 h/d，共5 d，每組3人輪流擔(dān)任主操作手和助手，另外1人負(fù)責(zé)調(diào)整腹腔鏡鏡頭位置。

1.2.3 手術(shù)觀摩學(xué)習(xí) 腹腔鏡手術(shù)的基本操作熟悉與掌握后，組織學(xué)員進(jìn)行手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)直播及手術(shù)錄像的觀摩、分析和討論，針對(duì)錄像內(nèi)容提出一些問題，提出自己的意見與觀點(diǎn)，最后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)。在后兩期培訓(xùn)班中，授課老師特別強(qiáng)調(diào)扶鏡助手和第一助手在術(shù)中的配合要點(diǎn),增加的課程包括：如何做好扶鏡助手，腹腔鏡手術(shù)的暴露技巧，腹腔鏡手術(shù)的團(tuán)隊(duì)配合等。

1.2.4 腹腔鏡下豬的各種手術(shù)操作訓(xùn)練 每期100～150斤重的小豬4只，全麻后氣管插管，妥善固定在手術(shù)臺(tái)上。學(xué)員分為4組，每組3人，合作使用一只小豬完成手術(shù)。3位學(xué)員輪流擔(dān)任主刀，持鏡助手及第一助手，依次完成腹腔鏡下膽囊切除，脾臟切除，小腸切開吻合等操作訓(xùn)練。

1.3 考核及數(shù)據(jù)收集

通過上述學(xué)習(xí)并訓(xùn)練后進(jìn)行系統(tǒng)的腹腔鏡理論考核，同時(shí)進(jìn)行模擬箱常見操作技能的考核，合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書。根據(jù)有無接受團(tuán)隊(duì)配合課程，我們將第1、2期的學(xué)員設(shè)置為對(duì)照組，將第3、4期的學(xué)員設(shè)置實(shí)驗(yàn)組，由培訓(xùn)基地老師記錄下各期學(xué)員施行豬腹腔鏡下膽囊切除、脾切除的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

4期培訓(xùn)班均順利完成，達(dá)到預(yù)定的培訓(xùn)目標(biāo)。學(xué)員基本上均能順利完成腹腔鏡下膽囊切除，脾臟切除，小腸切開吻合等操作訓(xùn)練，但第1期學(xué)習(xí)班有1組成員在行腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)發(fā)生大出血，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)豬術(shù)中死亡。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員完成豬的腹腔鏡下膽囊切除、脾切除的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)，見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡外科的成熟和普及，腹腔鏡技術(shù)已逐漸成為每個(gè)外科醫(yī)師的必修課之一。熟練掌握腹腔鏡技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[1]，早期開展腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]，因此，越來越多的腹腔鏡專家反復(fù)呼吁開展腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的重要性[3]，強(qiáng)調(diào)未接觸過腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師必須接受嚴(yán)格的腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)，并經(jīng)認(rèn)證獲得資格證書，同時(shí)經(jīng)授權(quán)準(zhǔn)予后才能從事腹腔鏡手術(shù)。

組別Group腹腔鏡膽囊切除術(shù)Laparoscopiccholecystectomy腹腔鏡脾切除術(shù)Laparoscopicsplenectomy手術(shù)時(shí)間(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss手術(shù)時(shí)間(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss對(duì)照組(n=8)Controlgroup82．8±12．596．6±22．5119．0±18．1146．9±18．5實(shí)驗(yàn)組(n=8)Experimentalgroup63．8±16．846．2±12．888．7±17．191．8±15．3t2．5665．5073．4426．492P0．0220．0000．0040．000

我院自2012年成立衛(wèi)生部普外科內(nèi)鏡診療培訓(xùn)基地以來，已成功舉辦了4期腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班，在吸收兄弟單位成熟經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也針對(duì)目前的培訓(xùn)模式，做了一些初步的探索和改進(jìn)。

常見的腹腔鏡培訓(xùn)班教學(xué)模式中，有關(guān)腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是不可或缺的部分，一般通過授課的方式，使學(xué)員了解和熟悉腹腔鏡系統(tǒng)的組成和工作原理，認(rèn)識(shí)腹腔鏡設(shè)備和基本手術(shù)器械及其使用方法及維護(hù)和保養(yǎng)，結(jié)合錄像講解常見腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、腔鏡下解剖、手術(shù)入路及腹腔鏡器械使用方法及分離、結(jié)扎、縫合等手術(shù)技巧。但腹腔鏡外科手術(shù)畢竟是一門技術(shù)依賴性很強(qiáng)的外科技能，需要通過大量的動(dòng)手實(shí)踐來提高學(xué)員的操作能力，這也是腹腔鏡培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。通常我們都是采用模擬箱操作訓(xùn)練方式，通過拾豆子，傳線，剪紙環(huán)，縫合打結(jié)等訓(xùn)練方法來提高學(xué)員的手眼協(xié)調(diào)性，熟悉腹腔鏡各種器械的不同功能，適應(yīng)手術(shù)器械的杠桿操作原理，逐漸克服失去手的觸覺和二維平面圖像帶來的不適感[5]。

在前2期的培訓(xùn)班教學(xué)過程中，我們體會(huì)盡管學(xué)員們有充足的模擬箱動(dòng)手練習(xí)時(shí)間，并且在培訓(xùn)班結(jié)束前的考核中，學(xué)員們也確實(shí)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，能夠較為熟練地完成鏡下的夾持、縫合、打結(jié)等技術(shù)動(dòng)作，但在進(jìn)行動(dòng)物的實(shí)體腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)，卻往往非常吃力。表2結(jié)果顯示對(duì)照組學(xué)員不僅完成膽囊切除，脾臟切除耗時(shí)較長(zhǎng)，且術(shù)中出血多，甚至有在脾切除時(shí)大出血導(dǎo)致豬死亡的情況。究其原因，我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不僅重視個(gè)人能力的培養(yǎng)，同樣非常強(qiáng)調(diào)團(tuán)體配合，只有主刀醫(yī)生、第一助手、扶鏡助手默契配合，方有可能順利完成一臺(tái)較為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)[6]。我們既往的培訓(xùn)課程過于重視個(gè)人腹腔鏡技巧的鍛煉，忽略了團(tuán)隊(duì)配合的訓(xùn)練。同時(shí)，豬的解剖與人體有較大差異，肝臟分葉多，膽囊暴露較為困難，脾臟十分游離，不容易妥善固定，從某種程度上來說，豬的腹腔鏡膽囊切除術(shù)及脾臟切除術(shù)難度大于人的同類手術(shù)。我們的學(xué)員均來自不同的單位，大多未接觸過腹腔鏡，在培訓(xùn)班的訓(xùn)練中常常只關(guān)注個(gè)人操作技能的提高，早期的培訓(xùn)課程中缺乏有關(guān)團(tuán)隊(duì)配合方面的內(nèi)容，一旦進(jìn)入實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，主刀、助手、扶鏡手之間幾乎毫無配合可言，扶鏡手不能提供清晰的視野，助手不能提供良好的暴露，手術(shù)效果往往差強(qiáng)人意。

為改善上述狀況，我們?cè)诤?期的培訓(xùn)班中探索性地加入了團(tuán)隊(duì)配合方面的培訓(xùn)內(nèi)容，并設(shè)計(jì)了相應(yīng)的課程。例如，理論課加入如何做好扶鏡助手，如何做好第一助手的內(nèi)容[7]，模擬箱操作訓(xùn)練課程加入3人配合的內(nèi)容，即由1人負(fù)責(zé)調(diào)整模擬器鏡頭的方位，另外2人配合，將模擬操作箱中的一段離體的豬大腸縱行切開，或者將兩段豬大腸進(jìn)行端端吻合，前者需要兩人共同固定腸管，并形成一定的張力，后者需要助手提供較為精細(xì)的暴露和縫合打結(jié)時(shí)的配合。盡管以上操作單人也能完成，甚至3人配合一開始效率較低，但這樣的練習(xí)，卻能將團(tuán)隊(duì)配合的理念灌輸給學(xué)員，并形成初步的配合意識(shí)，在不斷的練習(xí)中掌握一定的配合技巧。正因?yàn)槿绱耍瑢?shí)驗(yàn)組學(xué)員在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面的成績(jī)無論是手術(shù)時(shí)間還是術(shù)中出血量均明顯好于對(duì)照組的學(xué)員。

盡管在未來，借助機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)可能不再需要助手的幫助，但在近期我們?nèi)匀恍枰ㄟ^團(tuán)隊(duì)配合來完成一臺(tái)復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)，一名腹腔鏡醫(yī)生只有了解如何扶鏡，如何做好助手，才有可能在未來駕馭好機(jī)器人系統(tǒng)。因此，我們認(rèn)為在傳統(tǒng)的腹腔鏡培訓(xùn)班培訓(xùn)模式中，加入團(tuán)隊(duì)配合方面的內(nèi)容是一種有益的補(bǔ)充和改進(jìn)，盡管該培訓(xùn)模式在未來還需要進(jìn)一步完善，但它符合腹腔鏡的特點(diǎn)，也符合腹腔鏡人才梯隊(duì)的建設(shè)要求，值得推廣。

1 黃 飛，蔡小勇.腹腔鏡初學(xué)者如何縮短學(xué)習(xí)曲線.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012,7(2)：194-196.

2 鄭民華.我國(guó)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀和防治對(duì)策.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(9)：679-681.

3 張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方式探討.醫(yī)學(xué)教育探索，2010,9(4)：558-560.

4 蔡小勇，盧榜裕.淺談腹腔鏡外科基本技能的獲得與訓(xùn)練方式.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006,12(11)：1226-1228.

5 尹大龍，薄 紅，宋 宣，等.腹腔鏡外科醫(yī)師技能培訓(xùn)的新進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010,30(3)：459-461.

6 錢 峻，湯黎明，朱 杰，等.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的團(tuán)隊(duì)配合.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009,9(9)：781-783.

7 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫(yī)師的持鏡助手.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007,7(6)：590.

(修回日期：2015-01-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Evaluation of Teamwork Simulation Module in Laparoscopic Skill Training

QianJun,ZhuJie,MoQi,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003，China

Correspondingauthor:XuQiang,E-mail:xuqiang007@yeah.net

Objective To evaluate the teamwork simulation module (TSM) in training of laparoscopic skills. MethodsFrom December 2012 to March 2014, four laparoscopic skills training sessions were held in our endoscopy training base. The training content included basic theory, simulation of single laparoscopic techniques, and a series of laparoscopic surgeries performed on swine. We designed and added the TSM training in the last two sessions. The operation time and blood loss of laparoscopic porcine cholecystectomy (LPC) and laparoscopic porcine splenectomy (LPS) were recorded and analyzed between the first two sessions (Control Group) and the last two sessions (Experimental Group). Results The operation time of LPC was significantly shorter in the Experimental Group (63.8±16.8 min) than that in the Control Group (82.8±12.5 min) (t=2.566,P=0.022), the same as the operation time of LPS in the Experimental Group (88.7±17.1 min) and in the Control Group (119.0±18.1 min) (t=3.442,P=0.004). The intraoperative blood loss of LPC was significantly less in the Experimental Group (46.2±12.8 ml) than that in the Control Group (96.6±22.5 ml) (t=5.507,P=0.000), the same as the intraoperative blood loss of LPS in the Experimental Group (91.8±15.3 ml) and in the Control Group (146.9±18.5) (t=6.492,P=0.000). Conclusion The TSM training of laparoscopic skills is consistent with the characteristics of laparoscopic techniques, helping improving the effectiveness of laparoscopic skills learning and being worthy of popularization.

Laparoscopy; Skill training

R656

B

1009-6604(2015)06-0567-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.025

2014-07-05)

* 通訊作者，E-mail：xuqiang007@yeah.net