張靈云 宋志強 周麗雅 張建中 丁 鈺

(北京大學第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

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·臨床論著·

基于胃鏡的個體化診斷在幽門螺桿菌根除中應用研究*

張靈云①宋志強***周麗雅**張建中②丁 鈺

(北京大學第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

目的 探討基于胃鏡的個體化根除治療在幽門螺桿菌感染初治和復治患者中的療效、安全性和依從性。方法 2013年3月～2014年6月于我院行胃鏡檢查并明確幽門螺桿菌感染的患者，胃鏡下取胃黏膜標本進行幽門螺桿菌菌株培養(yǎng)、藥物敏感性試驗和細胞色素P450同工酶2C19基因型檢測。根據克拉霉素是否敏感選用克拉霉素或替硝唑，基因型為快、慢及中間代謝型分別選用雷貝拉唑或埃索美拉唑，聯合阿莫西林組成三聯方案，療程10天，治療結束后4～12周復查尿素呼氣試驗，確定幽門螺桿菌感染是否被成功根除。 結果 共318例初治和62例復治患者幽門螺桿菌培養(yǎng)成功，接受個體化治療，培養(yǎng)成功率分別為90.9%(318/350)和91.2%(62/68)，納入意向性分析；最終298例初治和59例復治患者完成治療和隨訪，納入遵循方案分析。幽門螺桿菌感染初治及復治患者的根除率，意向性分析分別為88.7%(95%可信區(qū)間為85.2%～92.1%)和75.8%(65.1%～86.5%)，遵循方案分析分別為93.3%(89.9%～96.0%)和79.7%(69.7%～89.7%)。2組不良反應發(fā)生率分別為22.0%(70/318)和33.9%(21/62)，依從性分別為94.3%(300/318)和95.2%(59/62)。 結論基于胃鏡的個體化治療在幽門螺桿菌感染初治患者中根除率較為理想，而在復治患者中療效欠佳。

幽門螺桿菌； 根除率； 個體化方案； 抗生素耐藥； 胃鏡

盡管幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)的研究已經開展30余年，但由于相關抗生素的耐藥率迅速明顯升高[1]，Hp感染的臨床根除越來越困難，療效越來越差[2]。為了應對這一嚴峻形勢，國內外紛紛更新了Hp診治指南。歐洲幽門螺桿菌學組的Maastricht Ⅳ共識意見[3]推薦在克拉霉素高耐藥地區(qū)使用經典鉍劑四聯方案、序貫方案和伴同方案；而我國第四次幽門螺桿菌診治共識意見[4]推薦使用質子泵抑制劑(proton pumper inhibitor，PPI)、鉍劑、兩種抗生素的四聯方案。然而近年來的臨床研究結果顯示，目前沒有一種方案能夠符合療效滿意(遵循方案分析根除率90%以上)、安全性好、臨床能夠廣泛應用的標準。而在復治患者中，Hp感染根除治療更加困難。

Hp感染最佳的治療方案應根據其菌株抗生素耐藥情況和影響PPI代謝的細胞色素P450同工酶2C19(CYP2C19)相關基因多態(tài)性來選擇藥物，進行有針對性的個體化治療，才能取得更好且持久的根除效果。我國胃鏡檢查普及率很高，為胃鏡下取材從而進行個體化Hp感染根除提供了便利條件。目前這方面的研究還較少。在現今耐藥形勢異常嚴峻、經驗性治療策略難以取得良好持久療效的背景下，個體化治療具有很重要的臨床價值和意義。

因此，本研究的主要目的是探討以胃鏡為指導的個體化Hp感染根除治療在初治和復治患者中的療效，次要目的是觀察其安全性和依從性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年3月～2014年6月因消化不良癥狀于北京大學第三醫(yī)院內鏡中心行胃鏡檢查的患者，年齡18～70歲，男女不限，存在Hp現癥感染，被征集入組。排除標準：①入組前4周曾服用可能影響研究結果的藥物，如PPI、H2受體阻滯劑、鉍劑或抗生素等；②消化道惡性腫瘤；③上消化道手術；④嚴重的心、肺、腎、血液、肝臟、神經、精神或內分泌系統(tǒng)疾病；⑤對本研究中所用藥物過敏；⑥孕婦或哺乳婦女；⑦合并其他可能增加治療副反應的醫(yī)學狀況。

1.2 研究設計

本研究通過北京大學第三醫(yī)院倫理委員會審批[(2013)醫(yī)倫審第(132-2)號]，遵循赫爾辛基宣言，嚴格按照臨床研究相關方案開展。所有受試者均簽署知情同意書。

經過充分知情同意后，由醫(yī)務人員詢問患者一般人口學數據及醫(yī)學病史，胃鏡下取胃黏膜標本進行Hp菌株培養(yǎng)和CYP2C19基因型檢測。Hp菌株培養(yǎng)成功后，行藥物敏感性檢測。所獲信息將指導個體化藥物選擇進行Hp根除治療。

1.3 研究方案

1.3.1 Hp檢測、培養(yǎng)和藥敏檢測 所有符合條件的患者入組后均行胃鏡檢查，取胃竇小彎側黏膜行快速尿素酶試驗(HPUT-H102，福建三強，中國)。若快速尿素酶試驗陽性，考慮患者為Hp現癥感染。從胃竇及胃體各取一塊胃黏膜標本放入同一培養(yǎng)瓶中行Hp菌株培養(yǎng)。Hp菌株培養(yǎng)成功后，在體外采用E試驗方法檢測抗生素敏感性[5]?？股啬退幗缰担喊⒛髁趾涂死顾鼐?.0 μg/ml，甲硝唑≥8.0 μg/ml。

1.3.2 CYP2C19基因多態(tài)性檢測[6]采用實時PCR分析CYP2C19的突變基因(Qiagen，Düsseldorf，Nordrhein-Westfalen，德國)。檢測野生型基因(CYP2C19*1)和2個突變的等位基因(CYP2C19*2和CYP2C19*3)：沒有突變基因(*1/*1)為快代謝型；只有一個突變基因(*1/*2或*1/*3)為雜合子中間代謝型；有2個突變基因(*2/*2，*3/*3或*2/*3)為慢代謝型。

1.3.3 治療方案 個體化治療方案依據克拉霉素的敏感性及CYP2C19基因類型選藥(具體用藥見表1)。初治組和復治組均采用同樣的用藥原則、方法。

表1 個體化治療方案Table 1 Regimens of tailored therapy

hom EM，快代謝，homozygous extensive metabolizer；het EM，中間代謝，heterozygous extensive metabolizer；PM，慢代謝，poor metabolizer；bid，每日2次；tid，每日3次

治療結束后1～3天電話隨訪，評價不良反應及依從性。治療結束4～12周后復查13C呼氣試驗(UCBT Kit，原子高科，北京，中國)，若呼氣試驗陰性，考慮Hp感染根除成功[7]。

1.3.4 安全性和依從性評價 副反應評估采用開放性問題，由患者以自我匯報的方式采集數據。依從性通過患者遵醫(yī)囑服用的藥片數量計算[8]，依從性(%)=(實服藥片數/應服藥片數)×100%。依從性≥80%被認為依從性好；依從性不足80%則被認為依從性差，不計入遵循方案分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

共350例初治和68例復治患者同意參加本研究并進行Hp菌株培養(yǎng)，最終318例初治和62例復治患者Hp菌株培養(yǎng)成功，接受個體化治療。初治和復治患者培養(yǎng)成功率分別為90.9%(318/350)和91.2%(62/68)。藥敏結果顯示復治患者克拉霉素及甲硝唑的耐藥率高，初治組和復治組患者的基線資料見表2。復治組既往根除次數1～5次，中位數1次，根除方案為三聯6例，四聯17例，其他39例。

表2 基線資料Table 2 Baseline characteristics

PUD, 消化性潰瘍, peptic ulcer disease; NUD, 非潰瘍性消化不良, non-ulcer dyspepsia; hom EM, 快代謝, homozygous extensive metabolizer; het EM, 中間代謝, heterozygous extensive metabolizer; PM, 慢代謝,poor metabolizer

在318例初治患者中，298例遵循研究方案完成治療和隨訪，6例失訪、4例無法耐受藥物不良反應、3例違反試驗方案和7例依從性差而未納入遵循方案分析。在62例復治患者中，59例遵循研究方案完成治療和隨訪，1例失訪、1例違反試驗方案和1例依從性差而未納入遵循方案分析。

在初治患者中，個體化治療意向性分析和遵循方案分析的根除率分別為88.7%和93.3%；但在復治患者中，個體化治療的根除率較低，意向性分析和遵循方案分析的根除率分別僅為75.8%和79.7%(表3)。

在不良反應和依從性方面，初治組和復治組患者的不良反應總發(fā)生率為22.0%(70/318)和33.9%(21/62)，依從性分別為94.3%(300/318)和95.2%(59/62)(表4)。

表3 根除率Table 3 Eradication efficacy

95%CI：95%可信區(qū)間，95% confidence interval

3 討論

在我國，由于Hp菌株抗生素耐藥現象嚴重、缺乏有效的經驗性治療方案，個體化治療可能是未來最有效而持久的治療方法。胃鏡檢查在中國十分普及，這為基于胃鏡的個體化方案的診治提供了有利的條件。而鑒于Hp菌株培養(yǎng)及CYP2C19代謝基因型檢測條件的限制，目前關于個體化方案的研究較少。

表4 不良反應[n(%)]Table 4 Adverse events

影響Hp根除效果的因素很多，其中最重要的是抗生素耐藥(特別是克拉霉素)和CYP2C19代謝基因型的不同[9]，本研究的個體化方案就是著眼于這兩個方面。我們之前的研究結果[10]顯示，如果Hp菌株對克拉霉素敏感，標準三聯方案的根除率依然能夠達到90%，因此本研究中對克拉霉素敏感患者仍然選擇標準三聯方案。但若是克拉霉素耐藥，根除率就會明顯減低[11,12]。因此，在克拉霉素耐藥患者中，我們選擇替硝唑代替克拉霉素。盡管硝基咪唑類抗生素的耐藥率較高，但有研究顯示增加其應用頻率和劑量，在一定程度上可以克服耐藥[3]。本研究中，我們將替硝唑的用藥頻率增加為每日3次。

僅僅調整替硝唑的作用可能還不夠有效，我們同時調整了阿莫西林。阿莫西林是時間依賴性抗生素，若是每日增加口服頻次為3次或4次，有利于其血漿濃度持續(xù)高于Hp的最低有效抑菌濃度，因此其根除效果也會優(yōu)于每日2次的用藥方式[13]；但鑒于每日4次的用藥方式會影響患者的用藥依從性[14]，本研究采用阿莫西林用藥頻率為每日3次。

為了使PPI能有較好的抑制胃酸的效果，對于CYP2C19快代謝型患者，多建議將PPI劑量加倍或是選用非酶代謝途徑的雷貝拉唑來提高其抑酸效果。但對于CYP2C19中間代謝及慢代謝型患者，CYP2C19基因類型對PPI的抑酸效果影響較小[15]。但在中國目前的社會保險政策下，PPI只能以標準劑量每日2次應用。因此，本研究對于CYP2C19中間代謝型及慢代謝型患者，選用目前在中國應用最廣的埃索美拉唑每次20 mg，每日2次；而對于CYP2C19快代謝型患者，則選用非酶代謝途徑的雷貝拉唑每次10 mg，每日2次。

本研究結果顯示，在初治患者中，基于胃鏡的Hp感染個體化治療取得了較好的療效，意向性分析和遵循方案分析的根除率分別為88.7%和93.3%，說明這種個體化治療方案對一線治療的患者是有效的。但在復治患者中，個體化治療的根除率較低，意向性分析和遵循方案分析的根除率均不足80%，難以令人滿意。這可能主要是由于復治人群對克拉霉素及甲硝唑的廣泛高耐藥率所致。在本研究中，復治患者只有15%對克拉霉素敏感，其余均對克拉霉素耐藥，很明顯對于這樣小比例的對克拉霉素敏感的人群，檢測克拉霉素的耐藥性必要性不大，經濟學上也不劃算，因此在Hp復治患者中，可默認為克拉霉素耐藥，而避免應用克拉霉素。而對于克拉霉素耐藥的復治患者，盡管我們將阿莫西林及替硝唑的劑量均增加至每日3次，根除率依然不足80%。因此，該個體化方案的復治根除率總體不理想。對于復治患者，Maastricht Ⅳ的推薦方案為含鉍劑的標準四聯及含左氧氟沙星的三聯方案[3]，但在中國，由于四環(huán)素在臨床很難獲得、喹諾酮類藥物的明顯高耐藥率[1，4]，這些方案均不適合；在目前個體化方案效果也不佳的情況下，迫切需要進一步的臨床研究探索新的根除Hp的藥物及方案。

因為中國的社會保險政策限制，對于CYP2C19快代謝型的患者，我們應用雷貝拉唑(非酶代謝途徑)來代替埃索美拉唑。但是，近期的研究顯示雷貝拉唑的代謝也會在一定程度受到CYP2C19基因類型的影響，其抑酸效果并不一定比埃索美拉唑更好[16,17]。因此，對于快代謝型的患者，選擇增加PPI的劑量或頻率可能更為合適。本研究中，我們選擇經典的方法(Hp培養(yǎng)和E試驗)來檢測克拉霉素的耐藥性，這種方法相對耗時，而且對檢測設備條件要求高、培養(yǎng)假陰性率高，很難在臨床中推廣。近年來，隨著分子學的快速發(fā)展，基因學檢測克拉霉素的耐藥類型已經顯出準確、快速和敏感的優(yōu)勢[18,19]。一些研究已經證實了基因方法的檢測結果和經典的檢測方法一致性好[20,21]。我們計劃在以后臨床研究中應用更為簡單可行的基因檢測方法來明確克拉霉素的耐藥性，在臨床中指導個體化方案的診斷及治療。

總之，本研究中對基于胃鏡的個體化根除方案重新進行了評估，結果顯示其對于初治患者顯示了較好的療效，但在復治患者中療效欠佳。本研究所有入選的患者都有抗生素藥敏及CYP2C19基因多態(tài)性的信息，使我們的結果更為可靠，有利于指導臨床治療方案的選擇，也非常有利于我們對根除失敗原因的分析。

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(修回日期：2015-03-18)

(責任編輯：王惠群)

·消息·

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Application of Endoscopy-based Tailored Therapy in the Eradication ofHelicobacterpylori

ZhangLingyun,SongZhiqiang*,ZhouLiya*,etal.

*DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:ZhouLiya,E-mail:zhouliya123456@163.com

Objective To determine the eradication efficacy, safety, and compliance of endoscopy-based tailored therapy in the initial and retreated patients withHelicobacterpyloriinfection. Methods Between May 2013 and June 2014, patients with dyspepsia (18-70 years old) diagnosed as having infection ofHelicobacterpyloriunder gastroscopy in our hospital were recruited into the study. Gastric mucosa specimens taken with the gastroscopy were cultured forHelicobacterpyloriand then antibiotics sensitivity and cytochrome P450 isoenzyme 2C19 genotype were detected. Medications for tailored therapy included amoxicillin and were adjusted based on clarithromycin sensitivity (clarithromycin or tinidazole) and cytochrome P450 isoenzyme 2C19 genotype (rabeprazole or esomeprazole). Eradication status was assessed 4-12 weeks after treatment with urea breath test. Results A total of 318 initially-treated and 62 retreated cases of infection ofHelicobacterpylorihad successful culture ofHelicobacterpyloriand the culture success rates were 90.9% (318/350) and 91.2% (62/68), respectively. These cases were included in the intention-to-treat analyses. Finally 298 initially-treated and 59 retreated cases completed the treatment and follow-up and were included in the per-protocol analyses. The eradication rates of endoscopy-based tailored therapy in the initially-treated and the retreated cases were 88.7% (95% confidence interval, 85.2%-92.1%) and 75.8% (95% confidence interval,65.1%-86.5%) in intention-to-treat analyses, and 93.3% (95% confidence interval,89.9%-96.0%) and 79.7% (95% confidence interval,69.7%-89.7%) in per-protocol analyses. The rates of adverse effects were 22.0% (70/318) and 33.9% (21/62) in the two groups. The compliance of the two groups was 94.3% (300/318) and 95.2% (59/62), respectively. Conclusion Endoscopy-based tailored therapy has a satisfactory eradication efficacy in initially-treated patients withHelicobacterpyloriinfection, but a poor eradication efficacy in retreated patients.

Helicobacterpylori; Eradication; Tailored therapy; Antibiotic resistance; Gastroscopy

“十二五”國家支撐計劃課題(2012BAI06B02)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2011-4032-02)

R573

A

1009-6604(2015)06-0497-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.005

2015-02-22)

** 通訊作者，E-mail：zhouliya123456@163.com

*** 共同第一作者

① (北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京 100096)

② (中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所，北京 102206)