金億里 汪 朔 周長春 盧大喬 熊 冰 傅軍紅
(溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院泌尿外科,東陽 322100)
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·論著·
腹腔鏡與開放手術(shù)在腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中血流動力學變化的對比研究
金億里*汪 朔①周長春 盧大喬 熊 冰 傅軍紅
(溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院泌尿外科,東陽 322100)
目的 探討氣腹和腹腔鏡操作對腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中血流動力學的影響。 方法 回顧性分析2004年4月~2013年5月手術(shù)治療嗜鉻細胞瘤101例的臨床資料,腹腔鏡組49例,開放組52例,記錄2組在麻醉插管后、建立氣腹/手術(shù)開始、游離腫瘤、腫瘤切除后、返回復蘇室5個時點動脈收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)的變化,比較術(shù)中心動過速(HR>100次/min)、高血壓危象(血壓>180/100 mm Hg)、低血壓(SP<90 mm Hg)的發(fā)生率以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。 結(jié)果 2組5個時間點的SP、DP、HR以及術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定(發(fā)生高血壓危象、心動過速或低血壓3種情況中的至少1種)的發(fā)生率,心動過速、高血壓危象、低血壓發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)。腹腔鏡組手術(shù)時間短[(99.4±36.2)min vs. (154.5±75.0)min,t=-4.751,P=0.000],術(shù)中出血少[中位數(shù)50(10~1300)ml vs. 300(50~10 000)ml,Z=-6.529,P=0.000],術(shù)后住院時間短[(5.8±1.9)d vs. (10.8±4.6)d,t=-7.188,P=0.000]。 結(jié)論CO2氣腹在腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中能得到良好的耐受,腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比并不增加特別的風險。因為其損傷小、恢復快,腹腔鏡可以作為嗜鉻細胞瘤手術(shù)的首選。
嗜鉻細胞瘤; 腹腔鏡; 血流動力學; 腎上腺切除術(shù)
由于腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的特點,目前腎上腺嗜鉻細胞瘤切除手術(shù)已趨向于在腹腔鏡下完成,但由于氣腹及術(shù)中操作可以導致兒茶酚胺(catecholamine)釋放引起血壓的劇烈波動,對腎上腺嗜鉻細胞瘤的腹腔鏡操作曾有一定的爭議。本研究回顧性分析2004年4月~2013年5月101例開放或腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細胞瘤資料,以評價氣腹和腹腔鏡操作對腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)中血流動力學的影響。
1.1 一般資料
病例納入標準:行B超、CT或MRI明確診斷及定位,并經(jīng)術(shù)后病理證實為腎上腺嗜鉻細胞瘤,且資料完整。2008年之前以開放手術(shù)為主,2008年后以腹腔鏡手術(shù)為主,但同時結(jié)合患者意愿。腹腔鏡手術(shù)49例,開放手術(shù)52例。
2組均未行間碘芐胍(MIBG)/奧曲肽顯像檢查。實驗室定性檢查:腹腔鏡組42例行血兒茶酚胺檢查,正常6例,升高36例,中位腎上腺素138.61(89.54~1075.8)ng/L(正常值<100 ng/L),去甲腎上腺素1218.3(713.67~1678.5)ng/L(正常值<600 ng/L),多巴胺126(57~865)ng/L(正常值<100 ng/L);開放組46例行血兒茶酚胺檢查,正常11例,升高35例,中位腎上腺素142.2(97.29~1247.98)ng/L,去甲腎上腺素1292.73(665.62~2306.45)ng/L,多巴胺123(76~865)ng/L。2組一般資料見表1,開放組經(jīng)腹途徑比例高于腹腔鏡組,但不影響對血流動力學的影響。
表1 2組一般資料比較
*A-陣發(fā)性高血壓;B-持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加??;C-血壓正常
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)服α受體阻滯劑(酚芐明)2周,初始劑量10 mg,2次/d,逐漸加量至血壓控制,最大劑量使用者為20 mg、2次/d,血壓下降不滿意者加用鈣離子通道阻滯劑(硝苯地平)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(卡托普利)等。如心率>90次/min加用酒石酸美托洛爾12.5~25 mg,1~4次/d??刂蒲獕赫;蚪咏K街辽?周再手術(shù)。2組術(shù)前均未行靜脈輸液擴容。
1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉。雙側(cè)病例征求患者意見后予同時手術(shù),行雙側(cè)腫瘤切除或一側(cè)腎上腺全切+對側(cè)腫瘤切除或腎上腺大部切除術(shù)。
腹腔鏡組:腫瘤>6 cm者首選經(jīng)腹腹腔鏡方式(10例),其余經(jīng)后腹腔(39例)。均予CO2氣腹維持,壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。具體手術(shù)方法參見文獻[1,2]。
開放組:腫瘤>6 cm且術(shù)前增強CT提示與周圍臟器粘連或二次手術(shù)病例選擇經(jīng)腹腔入路(24例),其余經(jīng)后腹腔途徑(28例)(第11肋或第11肋間腰部腹膜外切口)。具體手術(shù)方法參見文獻[3]。
1.2.3 觀察指標 在麻醉記錄單中提取麻醉插管后、建立氣腹/手術(shù)開始、游離腫瘤、腫瘤切除后、返回復蘇室5個時點有創(chuàng)動脈收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR),記錄心動過速(HR>100次/min),高血壓危象(血壓>180/100 mm Hg),低血壓(收縮壓<90 mm Hg)的發(fā)生率,術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定(指術(shù)中發(fā)生高血壓危象、心動過速或低血壓3種情況中的至少1種),以及手術(shù)時間、術(shù)中出血量(關(guān)腹沖洗前吸引器內(nèi)血量+紗布估算),記錄術(shù)后住院時間(皮膚拆線、拔管、病情穩(wěn)定后出院,腹腔鏡組為皮內(nèi)縫合,無需皮膚拆線)。
在麻醉插管后、建立氣腹/手術(shù)開始、游離腫瘤、腫瘤切除后、返回復蘇室5個時間點,2組收縮壓、舒張壓、心率的差異均無顯著性(P>0.05),見表2。2組術(shù)中最高動脈收縮壓均為240 mm Hg。術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定、心動過速、高血壓危象、低血壓發(fā)生率在開放組均高于腹腔鏡組,但差異無顯著性(P>0.05),見表3。術(shù)中高血壓危象均通過靜脈使用硝酸甘油50~100 μg或烏拉地爾(壓寧定)12.5~25 mg得到控制,17例嚴重者采用硝普鈉0.1~4 μg/(kg·min)微泵持續(xù)控制血壓。術(shù)中低血壓(收縮壓<90 mm Hg)則靜脈給予多巴胺2~5 mg,11例嚴重者予去甲腎上腺素0.01~0.2 μg/(kg·min)微泵維持升壓,2例升壓效果不滿意,術(shù)中加用氫化可的松100 mg靜脈滴注。
表2 2組術(shù)中血流動力學參數(shù)的比較
與開放組相比,腹腔鏡組手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,術(shù)后住院時間短(P<0.05)。腹腔鏡組并發(fā)癥3例,包括血管損傷2例(腫瘤包繞腎動靜脈或與下腔靜脈粘連致密,損傷腎靜脈及下腔靜脈,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)),術(shù)后腎窩血腫伴皮質(zhì)功能不足1例(血壓下降,轉(zhuǎn)ICU保守治療5日后轉(zhuǎn)回普通病房);開放組并發(fā)癥6例,包括術(shù)中胸膜損傷2例,術(shù)后腎窩血腫2例(1例保守治療成功,1例術(shù)后第2天二次剖腹探查見胰腺背面2 cm×1 cm區(qū)域滲血,考慮腫瘤與胰腺等粘連,予修補止血),術(shù)后脂肪液化傷口愈合不佳2例。見表3。
表3 2組術(shù)中血流動力學異常事件及手術(shù)結(jié)果比較
嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)是起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,早期手術(shù)切除腫瘤是臨床治愈的惟一途徑,然而,術(shù)中兒茶酚胺的分泌和血流動力學不穩(wěn)定會導致致命性的并發(fā)癥[4]。1992年Gagner[5]報道首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù),此后腹腔鏡在泌尿外科發(fā)展迅速,但腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療腎上腺嗜鉻細胞瘤仍有爭議,顧慮主要是腹腔鏡手術(shù)操作、CO2氣腹引起兒茶酚胺分泌增加,導致心血管危險是否高于開放腎上腺切除術(shù)。
由于嗜鉻細胞瘤血管豐富,手術(shù)操作可以使循環(huán)中兒茶酚胺水平顯著增加,高血壓、心動過速、循環(huán)不穩(wěn)定事件的發(fā)生率也隨之增加。Fernández-Cruz[6]等的研究顯示,在分離腫瘤時,腹腔鏡組血兒茶酚胺水平增加17.4倍,而開放組增加34.2倍,此差異有統(tǒng)計學意義。本研究中開放組術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定、心動過速、高血壓危象、低血壓發(fā)生率均高于腹腔鏡組,但差異無顯著性。我們考慮腹腔鏡下解剖清晰,操作較精細輕巧,減少了對腫瘤的直接擠壓,而且術(shù)前充分擴容,使用α受體阻滯劑,以及麻醉師對于嗜鉻細胞瘤術(shù)中血壓變化的預判從而及時調(diào)整血管活性藥物及輸液速度,使術(shù)中血壓劇烈波動的發(fā)生率并不高[7,8]。
腹腔鏡手術(shù)通常采用CO2在腹腔或后腹腔產(chǎn)生10~15 mm Hg的氣腹下進行。CO2氣腹導致腹內(nèi)壓升高和高碳酸血癥,從而減少靜脈回流,增加外周血管阻力。通常大多數(shù)患者對于這種變化耐受性良好,但嗜鉻細胞瘤患者在進行腹腔鏡手術(shù)建立氣腹的過程中,可以出現(xiàn)血漿兒茶酚胺水平顯著升高。Flávio Rocha等[9]觀察到在使用CO2建立壓力為12 mm Hg的氣腹過程中,嗜鉻細胞瘤患者血兒茶酚胺水平約升高10倍,約50%的患者出現(xiàn)高血壓發(fā)作。由于上述結(jié)果,目前廣泛認為[10],氣腹引起血兒茶酚胺水平升高的機制不僅是由于腹腔、后腹腔壓力升高所造成的兒茶酚胺和血管加壓素的釋放增加,以及高碳酸血癥所引起的交感活性的增加所導致;氣腹對腫瘤的直接壓迫,從而導致兒茶酚胺的過度釋放也是其重要原因??紤]到上述原因,Yuan[11]等推薦對嗜鉻細胞瘤進行腹腔鏡手術(shù)時,氣腹壓力應(yīng)該小于10 mm Hg,以防止出現(xiàn)血壓過高的情況。但徐旻等[12]認為沒有必要將此作為常規(guī)方法。
本研究49例腹腔鏡均以CO2建立氣腹,常規(guī)氣腹壓力保持在12 mm Hg。在建立氣腹的過程中,9例有不同程度的血壓升高,其中2例SP>160 mm Hg,通過藥物降壓后手術(shù)均得以順利進行,其余7例建立氣腹過程中血壓升高均不超過15 mm Hg。2組在麻醉插管后、建立氣腹/手術(shù)開始、游離腫瘤、腫瘤切除后、返回復蘇室5個時間點的SP、DP差異均無顯著性。Bruynzeel等[13]比較28例開放與45例腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)患者術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定事件的發(fā)生率以及血管活性藥物使用情況,均無顯著性差異,同樣證實上述結(jié)果。
結(jié)合國外文獻及本研究結(jié)果,我們認為,腹腔鏡手術(shù)對于嗜鉻細胞瘤術(shù)中血流動力學的影響不大于開放手術(shù),而由于腹腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快,因此對嗜鉻細胞瘤腹腔鏡優(yōu)于開放手術(shù)。
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(修回日期:2014-11-27)
(責任編輯:王惠群)
Comparative Study of Hemodynamic Parameters Between Laparoscopic and Open Adrenalectomy for Adrenal Pheochromocytoma
JinYili*,WangShuo,ZhouChangchun*,etal.
*DepartmentofUrology,DongyangHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Dongyang322100,China
Correspondingauthor:JinYili,E-mail:hawkjyl@163.com
Objective To study the effects of carbon dioxide pneumoperitoneum and tumor manipulation on the intraoperative hemodynamic parameters in laparoscopy for adrenal pheochromocytoma. Methods We retrospectively analyzed data of 101 patients with pheochromocytoma from April 2004 to May 2013. The group A (n=49) received laparoscopic and the group B (n=52) underwent open surgery. The changes of artery systolic pressure (SP), diastolic pressure (DP), and heart rate (HR) in two groups at time points of intubation, pneumoperitoneum establishment/beginning of surgery, mobilizing tumor, after tumor resection, and returning to the recovery room were recorded. The incidence of intraoperative hemodynamic instability (defined as an intraoperative hypertensive crisis, tachycardia, or hypotension in at least one of three conditions), incidence of tachycardia (HR>100 bpm), incidence of hypertensive crisis (SP>180 mm Hg), incidence of hypotension (SP<90 mm Hg), operative time, blood loss, postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results The differences of SP, DP, HR in the group A at five time points were not statistically significant as compared with the group B (P>0.05). The incidences of intraoperative hemodynamic instability, tachycardia, hypertensive crisis, and hypotension were not significantly different between the two groups (P>0.05). The group A had shorter operative time [(99.4±36.2) min vs. (154.5±75.0) min,t=-4.751,P=0.000], less intraoperative blood loss [50 (10-1300) ml vs. 300 (50-10 000) ml,Z=-6.529,P=0.000], shorter hospital stay [(5.8±1.9) d vs. (10.8±4.6) d,t=-7.188,P=0.000] as compared with the group B. Conclusions Carbon dioxide pneumoperitoneum is well tolerated in patients with pheochromocytoma. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma does not increase the risks as compared with open surgery. Having advatages of minimal invasion and quick recovery, laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma should be considered as the first choice.
Pheochromocytoma; Laparoscopic; Hemodynamic parameters; Adrenalectomy
R736.6
A
1009-6604(2015)05-0440-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.017
2014-06-18)
* 通訊作者,E-mail:hawkjyl@163.com
① 鏡與開放手術(shù)在腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中