王 煒 劉長建

(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院血管外科，南京 210008)

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·臨床研究·

經(jīng)足底弓腔內(nèi)成形術(shù)治療踝下動脈閉塞性疾病

王 煒*劉長建

(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院血管外科，南京 210008)

目的 評價經(jīng)足底弓腔內(nèi)成形技術(shù)治療踝下動脈閉塞性病變的可行性和療效。 方法 2012年10月～2014年1月，對12例(14條患肢)踝下動脈閉塞性病變，采用足底弓腔內(nèi)成形技術(shù)，順行或逆行成功通過病變，對閉塞段行球囊擴張治療。觀察術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)，足背或脛后動脈搏動評分，踝肱指數(shù)(ABI)，患肢側(cè)足背經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)和潰瘍愈合情況。 結(jié)果 9例(11條患肢)技術(shù)成功，除1例術(shù)后2個月死于腦血管意外外，其余8例(10條患肢)隨訪6個月，缺血癥狀無復發(fā)，VAS、ABI、TcPO2分別從術(shù)前的5.68±1.09，0.60±0.04，(25.71±5.25)mm Hg，改善至術(shù)后6個月的0.44±0.27，0.87±0.05，(35.90±5.28)mm Hg(P<0.05)，動脈搏動評分明顯提高(P=0.004)。潰瘍均愈合，未出現(xiàn)相鄰神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。1例技術(shù)不成功者因疼痛無緩解，感染未控制，行小腿截肢術(shù)。 結(jié)論 經(jīng)足底弓腔內(nèi)成形對治療踝下動脈閉塞性病變具有良好前景，但長期效果有待進一步研究。

慢性閉塞性病變； 踝下動脈； 重癥肢體缺血； 足底弓技術(shù)； 介入治療

膝下(below-the-knee，BTK)動脈狹窄閉塞導致的缺血可發(fā)展為重癥肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)。隨著技術(shù)進展，用于冠狀動脈血運重建的技術(shù)已廣泛用于腘下動脈的經(jīng)皮血運重建，相關(guān)研究較多，且已取得滿意的療效[1，2]。但由于踝下動脈直徑更小，病變多彌漫狹窄鈣化，甚至長段閉塞，所以相關(guān)報道較少。踝下(below-the-ankle，BTA)動脈閉塞無法行下肢動脈遠端旁路移植術(shù)，一旦藥物治療無效，短期內(nèi)往往會出現(xiàn)遠端足趾壞死，致殘率、致死率高。本研究回顧性分析2012年10月～2014年1月應用足底弓腔內(nèi)成形術(shù)治療12例(14條患肢)踝下動脈閉塞的慢性CLI患者的臨床資料，評價其可行性和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例(14條患肢)，男8例，女4例。年齡59～88歲，平均67.7歲。左側(cè)10條，右側(cè)4條。病程2個月～2年，中位數(shù)3個月。均有靜息痛，其中8條患肢足部難治性潰瘍，2條患肢足趾局灶性壞疽。單純動脈硬化閉塞癥3例，糖尿病足9例。1例有同側(cè)脛動脈腔內(nèi)成形手術(shù)史，2例分別有1次及2次同側(cè)肢體截趾手術(shù)史。合并高血壓5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，腦梗死后遺癥2例，均使用相關(guān)藥物控制，合并癥病情穩(wěn)定。

納入標準：①至少1條脛動脈通暢，但踝下足背或足底內(nèi)、外側(cè)動脈長段重度狹窄或閉塞，足底弓不完整；②足部缺血癥狀明顯，有靜息痛或潰瘍、壞疽；③近端大血管無明顯潰瘍斑塊，無栓子脫落證據(jù)；④造影示足部缺血區(qū)域無明顯滋養(yǎng)血管供血；⑤無遠端動脈旁路移植可能，且藥物治療無效。

1.2 方法

局麻，順行穿刺同側(cè)股動脈，置入5F血管鞘，常規(guī)行血管造影，明確病變部位、長度，遠端流出道情況、位置。經(jīng)鞘內(nèi)注射肝素4000 U，在路圖引導下，根據(jù)病變情況首先選擇經(jīng)真腔內(nèi)途徑，反復嘗試無法通過真腔內(nèi)時選擇內(nèi)膜下途徑，V-18、PT2導絲(美國Boston Scientific)或Astato XS20導絲(日本ASAHI)反復嘗試，經(jīng)過足底動脈弓，導絲到達另一端足背動脈或足底外側(cè)動脈的真腔。交換0.014英寸2 mm球囊擴張導管，逐段擴張病變段，壓力通常為6～8 atm(1 atm=101.325 kPa)，擴張時間3分鐘。保留導絲行造影，如仍有重度狹窄或閉塞，可再次擴張或交換2.5 mm球囊導管再次擴張。如果有末梢動脈痙攣，可經(jīng)導管注射罌粟堿15～30 mg。

如果閉塞段開通后順向血流建立，根據(jù)循證資料[8]及我們的臨床經(jīng)驗認為以下兩種情況之一出現(xiàn)則為技術(shù)成功：①足底動脈弓形成(造影顯示殘余狹窄<50%)，環(huán)狀通路建立(圖1)；②足背區(qū)、足底區(qū)一側(cè)動脈弓完整，原潰瘍、壞死區(qū)缺血組織內(nèi)見大量滋養(yǎng)血管顯影，灌注良好(圖2)。下肢動脈順行穿刺點均予局部加壓包扎，1 d后拆除包扎。局部潰瘍或壞疽患者予清創(chuàng)換藥。術(shù)后指導患肢功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)抗凝3天，阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d治療6個月。

1.3 療效評價及隨訪

治療前及術(shù)后6個月進行以下觀察：①疼痛：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定。②足背或脛后動脈搏動評分[8]：0級，無動脈搏動；1級，觸及微弱動脈搏動；2級，觸及中度動脈搏動；3級，觸及正常動脈搏動。③踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)：于25 ℃休息30 min后采用無創(chuàng)血管檢查儀(美國SciMed Ltd)檢測。④經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)：采用TCM400經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀(丹麥Radiometer)，檢測患側(cè)足背經(jīng)皮氧分壓。⑤觀察潰瘍創(chuàng)面的變化。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)可行性及安全性

本組12例(14條患肢)中，技術(shù)成功9例(11條患肢)，其中1例治療后2個月因腦干出血死亡。技術(shù)不成功的3例(3條患肢)中，2例盡管導絲及球囊導管通過病變，但動脈鈣化嚴重，12 atm仍無法開通閉塞段，血管嚴重回縮，殘余狹窄>50%，其中1例疼痛無緩解，感染未控制，術(shù)后3個月行小腿截肢術(shù)，1例隨訪中；另1例技術(shù)不成功者導絲無法通過病變，致血管穿孔，因病變本身管腔閉塞，未采取額外措施。其余患者治療中及治療后均未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎功能改變或惡化。股動脈順行穿刺點加壓包扎1 d后均無出血、動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成以及相鄰神經(jīng)、血管損傷等局部并發(fā)癥。

2.2 癥狀改善及隨訪情況

7例(9條患肢)術(shù)前有潰瘍、局灶性壞疽者(含1例死亡患者)，于術(shù)后2～6個月愈合。8例(10條患肢)技術(shù)成功者術(shù)后6個月疼痛VAS、動脈搏動評分、ABI、TcPO2較術(shù)前明顯改善(表1)，無再發(fā)疼痛、潰瘍、壞疽。

表1 8例(10條患肢)技術(shù)成功者術(shù)前與術(shù)后6個月檢測指標的比較(n=10)

圖1A 經(jīng)右脛前動脈造影示右足底動脈弓閉塞，足底外側(cè)動脈缺如(黑色箭頭)，右脛后動脈閉塞(白色箭頭) 圖1B 從足背動脈逆行開通足底外側(cè)、脛后動脈，2.0×120 mm球囊依次擴張閉塞段(白色箭頭) 圖1C 球囊擴張后造影示右側(cè)脛后動脈通暢(白色箭頭)，右側(cè)足底外側(cè)動脈顯影(黑色箭頭) 圖2A 左脛后動脈短段閉塞，足底外側(cè)動脈顯影差 圖2B 從左脛后動脈順行開通足底外側(cè)動脈，經(jīng)足底弓至足背動脈，2.0×120 mm球囊依次擴張閉塞段(黑色箭頭)，擴張至12 atm，足背動脈仍有短段閉塞無法擴張(白色箭頭) 圖2C 治療后左脛后(白色箭頭)、足底外側(cè)動脈(黑色箭頭)及一側(cè)足底弓動脈重建良好，原缺血區(qū)獲得良好的血流灌注

3 討論

近年來，隨著腔內(nèi)治療器材的發(fā)展以及觀念和技術(shù)的進步，血管腔內(nèi)成形術(shù)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為膝下動脈閉塞治療的首選手段，在改善癥狀、促進潰瘍愈合以及保肢等方面已經(jīng)取得滿意的療效[1～3]。但是對于更加復雜和難度更大的踝下動脈閉塞，僅僅是少數(shù)報道[4，5]。

Taylor 1987年提出血管灌注區(qū)段(Angiosome)理論[6，7]，是指某一條動脈及其血供區(qū)域結(jié)構(gòu)與功能的總和。在膝下動脈范疇內(nèi)，踝部及足部可以分為6個血管灌注區(qū)段。在足踝區(qū)，還有足底動脈弓和前交通動脈存在，尤其是足底動脈弓對于前足和足跟區(qū)域血流供應具有重要意義，也是腔內(nèi)治療的重要途徑之一。足底動脈弓的形成主要有2型：一型是由足底外側(cè)動脈和足底深支吻合形成，占85%[8]，吻合部位或在第一跖骨間隙處，或在足底中間部和外側(cè)部；第二型缺少這種吻合，而被足底外側(cè)動脈與足背動脈中間小的吻合代替。在單個血管灌注區(qū)段供血動脈閉塞時，足底動脈弓或前交通動脈起到相互溝通、間接供血的作用。

BTA腔內(nèi)治療時，可以通過3種途徑：①足底弓技術(shù)(pedal-plantar looptechnique)，經(jīng)足背-足底(transdorsal-to-plantar，TDP)或經(jīng)足底-足背(transplantar-to-dorsal，TPD)，通過足底動脈弓，以順行或逆行的方法開通脛前動脈、脛后動脈，獲得環(huán)狀通路，改善缺血組織的血流灌注，促使足部潰瘍愈合[1]。Fusaro等[8]首次報道應用足底弓腔內(nèi)成形術(shù)治療足部缺血性潰瘍，這種經(jīng)側(cè)支動脈開通的技術(shù)之前被廣泛用于冠狀動脈慢性完全性閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變的治療。本研究的全部病例均采用此方法。②側(cè)支技術(shù)：經(jīng)腓動脈、前交通動脈或其他側(cè)支動脈，順行開通脛前動脈、脛后動脈。③逆穿技術(shù)：穿刺足部血管(可以是趾動脈或跖動脈)，逆行開通脛前動脈、脛后動脈。此方法難度較大，可以作為其他方法失敗后的一種補充。

由于踝下動脈管腔狹小，其灌注量、流速低，支架再狹窄率高，并且支架植入也造成再次手術(shù)困難，因此本研究中成功行足底弓腔內(nèi)成形術(shù)的患者均未植入支架。本研究3例技術(shù)失敗的病例，雖然沒有開通足底弓，但在原缺血區(qū)域開通了一些滋養(yǎng)血管，增加了組織灌注，在隨訪的過程中，僅1例疼痛無緩解，感染未控制，行小腿截肢術(shù)，其余2例疼痛均消失，6個月內(nèi)潰瘍完全愈合，無主要肢體截肢術(shù)，無須再次行介入治療。我們認為在足底弓的環(huán)狀通路上即使存在短段閉塞，通過已經(jīng)開通的滋養(yǎng)血管，仍可以建立較多側(cè)支循環(huán)，改善缺血組織的血流灌注，促使足部潰瘍愈合。表明應用Angiosome理念，經(jīng)足底弓動脈腔內(nèi)成形技術(shù)可重建足部缺血組織的血流灌注，促進潰瘍愈合，緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。隨訪中靶病變血運重建術(shù)(target lesion revascularization，TLR)低，從側(cè)面也說明重建滋養(yǎng)動脈的高效性和持久性。

應用Angiosome理念，經(jīng)足底弓動脈腔內(nèi)成形技術(shù)重建足部缺血組織的血流灌注，是促使CLI患者創(chuàng)面愈合的重要保證。但目前總的病例數(shù)有限，文獻的報道還不多，術(shù)后中長期療效還有待進一步觀察。

1 吳正陽,朱悅琦,譚華橋，等.經(jīng)足底動脈弓成形術(shù)與常規(guī)腔內(nèi)或內(nèi)膜下成形術(shù)治療糖尿病踝下病變的對比研究.介入放射學雜志,2012,21(8):625-629.

2 郭平凡,莊 暉.膝下動脈腔內(nèi)治療策略.中國血管外科雜志(電子版),2013,(2):73-75.

3 朱悅琦,趙俊功,李明華，等.經(jīng)足背-足底或足底-足背動脈環(huán)逆行腔內(nèi)成形術(shù)治療糖尿病踝下動脈閉塞性病變的臨床研究.介入放射學雜志,2011,20(3):185-190.

4 Katsanos K,Diamantopoulos A,Spiliopoulos S,et al.Below-the-ankle angioplasty and stenting for limb salvage:anatomical considerations and long-term outcomes.Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(4):926-935.

5 Kawarada O,Yokoi Y,Higashimori A,et al.Stent-assisted below-the-ankle angioplasty for limb salvage.J Endovasc Ther,2011,18(1):32-42.

6 包俊敏.下肢重癥肢體缺血腔內(nèi)治療思路及血管灌注區(qū)段(Angiosome)概念的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9):774-776.

7 張 童,莊百溪,楊 淼,等.應用動脈供血區(qū)域理念提高肢體嚴重缺血腔內(nèi)治療的療效.中華普通外科雜志,2012,27(11):871-875.

8 Fusaro M,Paola L,Biondi-Zoccai G.Pedal-plantar loop technique for a challenging below-the-knee chronic total occlusion:a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia.J Inv Card，2007，19(2):34 e7.

(修回日期：2014-11-25)

(責任編輯：王惠群)

Pedal-plantar Loop Technique for Below-the-ankle Arterial Occlusion

WangWei,LiuChangjian.

DepartmentofVascularSurgery,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

Correspondingauthor:WangWei,E-mail:weiwangdoc@163.com

Objective To assess the feasibility and efficiency of pedal-plantar loop technique in the treatment of below-the-ankle arterial occlusion. Methods A retrospective analysis was undertaken on 12 cases (14 legs) of below-the-ankle arterial occlusion. The pedal-plantar loop angioplasty was performed in all the cases. Balloon angioplasty was performed after traversing through the arterial obstruction sites using antegrade or retrograde technique. After 6 months of the surgery, the results of visual analogue scale, dorsal or plantar arterial pulse volume scores, ankle brachial index, TcPO2, and healing of the ulcer were compared to preoperative measures. Results Technical success was achieved in 9 cases (11 legs). During follow-up, 1 patient died of cerebrovascular events 2 months after the therapy. The other 8 cases (10 legs) were followed up for 6 months and no one had recurrent ischemic symptoms. The results of visual analogue scale, ankle brachial index, and TcPO2before the surgery were (5.68±1.09) points, 0.60±0.04, and (25.71±5.25) mm Hg, which were improved to (0.44±0.27) points, 0.87±0.05, and (35.90±5.28) mm Hg (P<0.05). Dorsal or plantar arterial pulse volume scores were also enhanced markedly (P=0.004). Complete ulcer healing was observed in 8 limbs. No related complication was observed in other patients after the surgery. One technical unsuccessful patient who suffered infection and severe rest pain was given leg amputation. Conclusion Pedal-plantar loop technique is an effective therapy for below-the-ankle arterial occlusion while long term follow-up data need to be collected.

Chronic total occlusion; Below-the-ankle; Critical limb ischemia; Pedal-plantar loop technique; Interventional treatment

R654.3

A

1009-6604(2015)05-0434-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.015

2014-08-12)

* 通訊作者，E-mail：weiwangdoc@163.com