霍智鋒 段 慧 陳春林 劉 萍 王 俊 蔣冰陽 向 陽

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

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·臨床論著·

子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病痛經(jīng)療效評判時間點的研究*

霍智鋒 段 慧 陳春林**劉 萍 王 俊 蔣冰陽 向 陽①

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

目的 探討子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀的療效評判時間點。方法 選擇2007年1月～2014年1月有痛經(jīng)癥狀并且經(jīng)MRI檢查診斷為子宮腺肌病的患者59例。使用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評價痛經(jīng)程度，使用重復(fù)測量方差分析和廣義估計方程比較UAE術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月時痛經(jīng)情況和有效率。 結(jié)果 ①術(shù)前痛經(jīng)VAS為(8.1±2.5)分，術(shù)后1、3、6、12個月痛經(jīng)VAS分別為(3.7±3.7)分、(3.4±3.2)分、(2.7±3.0)分和(2.9±3.2)分。術(shù)后各評判時間點痛經(jīng)程度對比術(shù)前均有下降(P=0.000)。術(shù)后3個月較術(shù)后1個月略下降，無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后6個月痛經(jīng)程度明顯輕于術(shù)后1、3個月，而與術(shù)后12個月比較無統(tǒng)計學(xué)差異。②術(shù)后1、3、6、12個月有效率分別為67.8%(40/59)、71.2%(42/59)、79.7%(47/59)和74.6%(44/59)，各時間點間有效率無明顯差異，術(shù)后6個月時UAE治療有效率最高。 結(jié)論 術(shù)后6個月時痛經(jīng)緩解程度達(dá)到最高峰后維持穩(wěn)定，是評價子宮腺肌病UAE術(shù)后痛經(jīng)療效最佳時間點。

子宮腺肌病； 子宮動脈栓塞； 療效評價； 痛經(jīng)

子宮腺肌病(adenomyosis)是由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的一種良性病變，多發(fā)生于30～50歲的婦女，主要引起繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)過多等癥狀并引起子宮體積增大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1,2]。自2000年我們首次利用子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療子宮腺肌病獲得滿意的療效[3]后，國內(nèi)外學(xué)者的后續(xù)研究也顯示UAE治療子宮腺肌病術(shù)后1年內(nèi)療效令人滿意[4～6]。但對于治療效果評價的時間點并不統(tǒng)一，國外有學(xué)者認(rèn)為療效評判時間為UAE術(shù)后3個月或6個月[7,8]。明確UAE治療子宮腺肌病療效評判時間點對于判斷UAE治療是否有效至關(guān)重要，一方面能及時對治療失敗患者進(jìn)行干預(yù)，另一方面又能避免過早干預(yù)導(dǎo)致過度治療。本研究擬比較子宮腺肌病UAE術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個月時的痛經(jīng)程度，探討UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀療效的最佳評判時間點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2014年1月在我院就診，有典型的臨床癥狀(進(jìn)行性痛經(jīng)，合并或不合并月經(jīng)量增多)，MRI檢查診斷為子宮腺肌病[9]，排除妊娠可能及合并子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜子宮內(nèi)膜異位癥以及深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥等，因痛經(jīng)或月經(jīng)量過多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量拒絕手術(shù)或藥物治療，選擇UAE治療且無手術(shù)禁忌證的患者共59例，術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書。年齡27～47歲，(37±5)歲。均有不同程度的繼發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)病史，時間3個月～20年，中位時間5年。視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評價痛經(jīng)程度，術(shù)前為2～10分，(8.1±2.5)分，18例因痛經(jīng)嚴(yán)重有“芬必得”服用史。28例有不同程度月經(jīng)過多癥狀。MRI測量術(shù)前子宮體積41.7～626.0 cm3，中位數(shù)210.5 cm3，其中彌漫型子宮腺肌病22例，局灶型子宮腺肌病37例，病灶體積4.0～225.9 cm3，中位數(shù)51.48 cm3。42例合并貧血，血紅蛋白60～108 g/L，(91.8±15.1)g/L，輕度貧血26例，中度貧血16例。

1.2 方法

1.2.1 UAE方法 以Seldinger技術(shù)完成一側(cè)股動脈置管，應(yīng)用5.0F Cobra導(dǎo)管或3.0F微導(dǎo)管完成雙側(cè)子宮動脈或子宮動脈上行支插管，具體方法參見文獻(xiàn)[10]。根據(jù)病灶血管網(wǎng)特點以及有無生育要求等選擇直徑300～500、500～700、700～900 μm的非球形聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)[美國COOK公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3771047號]作為栓塞劑。在X線透視監(jiān)測下栓塞子宮動脈。栓塞結(jié)束后再行DSA檢查，子宮動脈血流中斷證實栓塞完全。

1.2.2 痛經(jīng)情況改善標(biāo)準(zhǔn) 于UAE術(shù)前及術(shù)后1、3、6和12個月通過回診、問卷調(diào)查方式進(jìn)行隨訪，記錄痛經(jīng)情況。參考中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南疼痛學(xué)分冊[11]，使用VAS評價每次隨訪時間點的痛經(jīng)程度，并且使用VAS加權(quán)計算法評價UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀療效。治療有效：①治愈，[(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS]×100%≥75%；②顯效，[(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS]×100%≥50%～75%；③有效，[(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS]×100%≥25%～50%。治療無效：[(術(shù)前VAS-術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS]×100%<25%。

2 結(jié)果

59例均成功進(jìn)行雙側(cè)UAE，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均未予激素藥物輔助治療。

2.1 UAE治療前后各時間點VAS評分及對比

59例痛經(jīng)VAS從術(shù)前8.1±2.5，術(shù)后1、3、6、12個月降至3.7±3.7、3.4±3.2、2.7±3.0、2.9±3.2，趨勢圖見圖1，術(shù)后各時間點的痛經(jīng)程度較術(shù)前均有明顯下降，隨著時間進(jìn)展術(shù)后痛經(jīng)程度繼續(xù)下降，于術(shù)后6個月時痛經(jīng)程度最輕，此后至術(shù)后12個月痛經(jīng)程度維持在穩(wěn)定水平。

術(shù)后不同時間點間VAS評分不滿足球形檢驗(χ2=71.003，P=0.000)，采用Greenhouse-Geisser校正自由度后進(jìn)行方差分析，其結(jié)果提示術(shù)前、術(shù)后1、3、6以及12個月之間痛經(jīng)程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=54.231，P=0.000)。進(jìn)一步行兩兩比較，術(shù)后不同隨訪時間點間痛經(jīng)程度對比術(shù)前均有明顯下降(P=0.000)。術(shù)后3個月時痛經(jīng)程度較術(shù)后1個月略下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.832，P=0.409)。術(shù)后6個月時痛經(jīng)程度比術(shù)后1、3個月時明顯下降，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為t=2.305，P=0.025；t=2.738，P=0.008)。術(shù)后12個月時痛經(jīng)程度比術(shù)后6個月時略上升，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.846，P=0.401)。

2.2 UAE治療前后癥狀療效的評價

對比UAE治療術(shù)后各時間點間有效率，術(shù)后1、3、6以及12個月療效評價見表1，各時間點間有效率無明顯差異(χ2=5.856，P=0.119)。但UAE術(shù)后6個月內(nèi)治療有效率逐漸上升，至術(shù)后6個月時治療有效率最高達(dá)79.7%后維持穩(wěn)定(圖2)。

表1 UAE治療子宮腺肌病術(shù)后各時間點療效Table 1 Efficacy of UAE treatment for adenomyosis at different time points

圖1 子宮腺肌病UAE治療前后不同時間痛經(jīng)程度趨勢圖Figure 1 Degrees of dymenorrhea in different time before and after UAE treatment for adenomyosis

圖2 子宮腺肌病UAE術(shù)后各時間點治療有效率變化趨勢圖 Figure 2 Effective rates in different time after UAE treatment for adenomyosis

3 討論

子宮腺肌病的典型癥狀是進(jìn)行性痛經(jīng)，合并或不合并月經(jīng)量增多[1]，其中痛經(jīng)是子宮腺肌病患者最常見的主訴，尤其是周而復(fù)始的進(jìn)行性難以控制的痛經(jīng)是患者需要解決的首要問題[12]，因此，痛經(jīng)的緩解情況是評估子宮腺肌病療效的重要指標(biāo)。

子宮腺肌病傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)為主，藥物為輔。手術(shù)治療主要包括全子宮切除和子宮腺肌病病灶切除術(shù)。全子宮切除術(shù)雖能根治子宮腺肌病引起的月經(jīng)過多、痛經(jīng)等癥狀，但不適用于年輕有生育要求的患者，并且切除子宮會改變盆底正常解剖，可能引起陰道脫垂等并發(fā)癥。對于病灶切除術(shù)，冷金花等[13]認(rèn)為由于彌漫型子宮腺肌病病變廣泛且與正常肌層無明顯界限，病灶切除術(shù)一般難以切凈病灶，不適用于彌漫型子宮腺肌病，目前病灶切除術(shù)多用于治療局灶型子宮腺肌病。但仍存在失敗率和復(fù)發(fā)率高的問題，呂嬿等[14]的研究表明，病灶切除術(shù)可改善局灶型子宮腺肌病患者痛經(jīng)癥狀，但術(shù)后6個月后痛經(jīng)程度隨時間進(jìn)展逐漸加重，術(shù)后2年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率高達(dá)34.7%。王欣等[15]研究顯示聯(lián)合子宮腺肌病病灶切除術(shù)與子宮動脈阻斷術(shù)能明顯縮小子宮體積和降低子宮血供，保證療效的穩(wěn)定同時又不影響卵巢的正常功能。王靜波等[16]的研究表明子宮腺肌病病灶切除術(shù)后1個月時痛經(jīng)癥狀即可得到改善，術(shù)后3、6個月時痛經(jīng)程度逐漸加重。因此其認(rèn)為術(shù)后1個月時月經(jīng)情況即可評價子宮腺肌病病灶切除術(shù)療效。

與手術(shù)治療相比，UAE治療子宮腺肌病除了能保留子宮和生育功能外，還具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且其術(shù)后近期療效肯定，是子宮腺肌病重要的保守治療手段之一，目前得到越來越多的關(guān)注。陳春林等[9]認(rèn)為UAE治療子宮腺肌病是通過栓塞子宮的供血動脈，使子宮內(nèi)的病灶壞死、吸收、萎縮，使引起痛經(jīng)的前列腺素類物質(zhì)減少，從而使痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失，并且隨著病灶壞死子宮收縮，體積縮小，壓迫關(guān)閉引起病變的微小通道，從而降低復(fù)發(fā)率。此外，陳春林等[12]的研究表明，子宮腺肌病UAE術(shù)后痛經(jīng)癥狀有3種緩解方式，21.7%患者術(shù)后首次月經(jīng)來潮時痛經(jīng)立即消失，30.4%患者術(shù)后痛經(jīng)程度隨時間逐漸減輕，47.8%患者術(shù)后3個月內(nèi)痛經(jīng)程度先加重后緩解。由于治療機制的不同和痛經(jīng)緩解方式的多樣化，參照手術(shù)治療采用術(shù)后1個月時的痛經(jīng)情況評判子宮腺肌病UAE治療效果并非完全合適。而尋找UAE療效評判時間是十分重要的事，也是評判UAE治療子宮腺肌病是否有效的關(guān)鍵技術(shù)點。艾志剛[17]和陳井麗等[18]均認(rèn)為UAE治療子宮腺肌病近期療效明確，大多數(shù)患者UAE術(shù)后6個月內(nèi)痛經(jīng)癥狀可得到明顯緩解，但未提出明確的子宮腺肌病UAE療效判定時間。Kitamura等[7]的研究認(rèn)為，UAE術(shù)后3個月子宮體積和結(jié)合帶厚度即有明顯縮小，并且痛經(jīng)癥狀已有明顯緩解，于術(shù)后3個月評價UAE療效，有效率為88.9%。Pelage等[8]研究認(rèn)為術(shù)后6個月時子宮體積明顯縮小，痛經(jīng)癥狀有所改善，此后痛經(jīng)程度逐漸加重，有患者于術(shù)后9個月因痛經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)行子宮切除術(shù)，其于術(shù)后6個月評價UAE療效情況，有效率為80.0%。

可見，目前對于UAE治療子宮腺肌病療效評判時間尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究認(rèn)為術(shù)后6個月是UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀較為合適的評價時間點。比較UAE術(shù)前與術(shù)后1、3、6和12個月時痛經(jīng)程度，結(jié)果表明UAE治療能有效地緩解子宮腺肌病引起的痛經(jīng)癥狀，但術(shù)后各隨訪時間點痛經(jīng)緩解程度不一致，通過痛經(jīng)變化趨勢圖可以直觀了解到UAE治療術(shù)后1個月痛經(jīng)程度較術(shù)前有明顯緩解，并且隨著時間的進(jìn)展痛經(jīng)程度持續(xù)緩解，術(shù)后6個月時痛經(jīng)程度明顯較術(shù)后1個月和3個月減輕，但與術(shù)后12個月比較無明顯差異，提示術(shù)后6個月以后患者痛經(jīng)程度緩解達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后各隨訪時間點間UAE治療有效率隨時間逐漸上升，但總體無明顯差異，而術(shù)后6個月時UAE治療有效率最高，術(shù)后12個月時治療有效率略有下降，但仍維持在穩(wěn)定水平。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)后6個月是評價UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀療效較為合適的時間點。

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(修回日期：2015-03-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Evaluation Time Points of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Symptomatic Adenomyosis

HuoZhifeng,DuanHui,ChenChunlin,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

Correspondingauthor:ChenChunlin,E-mail:jieru@163.com

Objective To investigate the optimum of evaluation time points of uterine artery embolization (UAE) in the treatment of dysmenorrheal due to adenomyosis. Methods The study included 59 patient with symptomatic uterine adenomyosis diagnosed by magnetic resonance imaging and receiving UAE between January 2007 and January 2014. The visual analog scale (VAS) was used to evaluate the degree of dysmenorrhea and the VAS scores of dysmenorrhea were compared at preoperative and 1, 3, 6, and 12 months postoperative time points by using ANOVA for repeated measurements. Results ① The VAS scores of dysmenorrhea was 8.1±2.5 preoperatively, and 3.7±3.7, 3.4±3.2, 2.7±3.0, and 2.9±3.2 points at 1, 3, 6, and 12 months postoperatively. The VAS scores of dysmenorrhea was lower postoperatively than preoperatively (P=0.000). There were no statistical differences in VAS scores between 3 months and 1 month after UAE. The VAS scores at 6 months after UAE were significantly lower than that at 1 months and 3 months but comparable to the scores at 12 months. ② The effective rates at 1, 3, 6, and 12 months after UAE treatment were 67.8%(40/59), 71.2%(42/59), 79.7%(47/59), and 74.6%(44/59), respectively, without significant differences in efficiency among these time points. The highest efficiency rate was achieved at 6 months after UAE treatment. Conclusions After treatment of UAE, the remission of dysmenorrhea obtains the most effective results at 6 postoperative months and stays in a low level. The optimum evaluation time of UAE in the treatment of symptomatic adenomyosis is at 6 months after treatment.

Uterine artery embolization; Adenomyosis; Evaluation time; Dysmenorrheal

國家自然科學(xué)基金(No.81272585，No.61190122)；國家十二五科技支撐項目(No.2014BAI05B03)

R711.7

A

1009-6604(2015)05-0421-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.011

2015-03-17)

** 通訊作者，E-mail：jieru@163.com

① (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100005)