耿國軍 于修義 姜 杰 米彥軍 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩 朱建文 李 寧

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

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·臨床論著·

3D胸腔鏡手術(shù)治療孤立性肺結(jié)節(jié)

耿國軍 于修義 姜 杰*米彥軍 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩 朱建文①李 寧①

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

目的 探討三維胸腔鏡手術(shù)(3D video-assisted thoracic surgery,3D-VATS治療孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)的效果。 方法 回顧性分析2013年3月～2014年3月50例SPN的資料，采用3D-VATS手術(shù)模式楔形切除結(jié)節(jié)，根據(jù)快速病理結(jié)果決定是否行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。統(tǒng)計手術(shù)時間(去除快速冰凍時間)、術(shù)后24 h引流量、總引流量、引流管拔除時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。 結(jié)果 3D-VATS模式下，50例均行肺結(jié)節(jié)楔形切除，其中23例病理為惡性，繼續(xù)行肺癌根治術(shù)，手術(shù)順利。肺癌根治術(shù)手術(shù)時間(62±12)min，術(shù)中出血量(35±5)ml，清掃淋巴結(jié)(19±3)個，術(shù)后24 h引流量(120±20)ml，術(shù)后胸管引流時間(4±1)d，術(shù)后住院時間(7±2)d。并發(fā)癥3例，其中術(shù)后肺炎2例，陣發(fā)性心房纖顫1例，均治愈。無圍手術(shù)期死亡。隨訪2～12個月，平均6.3月。1例術(shù)后3個月腦轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后5個月肺癌復發(fā)。 結(jié)論 胸腔鏡3D模式下治療SPN是一種新的選擇方式，安全可行，值得推廣應用。

胸腔鏡； 3D模式； 孤立性肺結(jié)節(jié)

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺實質(zhì)內(nèi)的實性病變，其主要特征為孤立性、圓形或橢圓形、直徑≤3 cm，多數(shù)不伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張及阻塞性肺炎[1]。迄今為止，SPN仍然是胸部疾病診斷和治療的研究重點、熱點和難點[2]。SPN的病種繁多，常見的有肺癌、肉芽腫、結(jié)核、錯構(gòu)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等[3]，目前胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是其主要手段[4]。普通VATS為二維顯示。2013年3月～2014年3月，我科應用三維胸腔鏡手術(shù)(3D-VATS)治療孤立性肺結(jié)節(jié)50例，均獲成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男32例，女18例。年齡33～76歲，(49.1±13.3)歲?？人?3例，胸痛8例，無癥狀體檢或因其他疾病行X線胸片、CT等檢查發(fā)現(xiàn)29例。均行胸部增強CT檢查，提示為SPN。其中病灶位于左肺上葉9例，左肺下葉13例，右肺上葉7例，右肺中葉3例，右肺下葉18例。直徑0.6～3.0 cm，平均1.8 cm，其中15例<1 cm。均行骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或MR及腎上腺CT檢查，無遠處轉(zhuǎn)移跡象。術(shù)前均無明確的病理學診斷。

病例選擇標準：肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形實性病灶，無肺不張、肺炎，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大的孤立性結(jié)節(jié)。排除多發(fā)肺結(jié)節(jié)。術(shù)前均行骨掃描、肝臟超聲、頭顱CT或MR及腎上腺CT等檢查以除外遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位90°，健側(cè)通氣。取腋中線靠前第7肋間1 cm切口為觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為主操作孔，腋后線靠后第8或9肋間2 cm切口為副操作孔。術(shù)者站于患者腹側(cè)，使用主操作孔置入電鉤、吸引器，助手與術(shù)者站在同側(cè)，使用副操作孔協(xié)助暴露，直線切割縫合器經(jīng)副操作孔進入。術(shù)者及助手佩戴3D偏振眼鏡，在3D顯示器上可以看到3D效果的手術(shù)畫面，在胸腔鏡監(jiān)視下，探查胸腔，找到病灶，楔形切除后行快速病理檢查，結(jié)果為惡性腫瘤者用腔鏡切割閉合器結(jié)扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，按照2014 NCCN非小細胞肺癌指南標準行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，病理結(jié)果為良性者結(jié)束手術(shù)[5]。

2 結(jié)果

50例均在3D-VATS下先完成肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，其中23例術(shù)中快速病理報告惡性，行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)(19±3)枚。均無大出血、中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)結(jié)果見表1。術(shù)后病理結(jié)果：良性結(jié)節(jié)27例(54.0%)，包括感染性肉芽腫15例、錯構(gòu)瘤5例、炎性假瘤2例、霉菌感染3例、硬化型血管瘤2例；惡性結(jié)節(jié)23例(46.0%)，包括原發(fā)肺癌18例(Ⅰ期13例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例，腺癌9例，鱗癌7例，小細胞癌1例)，轉(zhuǎn)移性肺癌5例(3例為食管癌術(shù)后5、13、36個月，1例腎癌術(shù)后15個月，1例結(jié)腸癌術(shù)后19個月)。并發(fā)癥3例，其中2例術(shù)后肺炎，1例陣發(fā)性心房纖顫，經(jīng)調(diào)整敏感抗生素及抗心律失常治愈。無圍手術(shù)期死亡，隨訪2～12個月，平均6.3月。1例Ⅱ期小細胞肺癌術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移行放射治療，1例為結(jié)腸癌術(shù)后行右肺中葉切除，術(shù)后5個月右肺下葉新生病灶，檢查其他部位無新轉(zhuǎn)移灶，再次胸腔鏡行右肺下葉切除術(shù)，其余病例無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

表1 3D-VATS手術(shù)結(jié)果Table 1 Outcomes of 3D-VATS

3 討論

SPN臨床比較常見，病種繁多，常見的是肺癌、肉芽腫、結(jié)核、錯構(gòu)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難，漏診率和誤診率較高。通過VATS直接獲取組織病理，準確判斷結(jié)節(jié)的良惡性，是診斷和治療的最佳方式[6～8]。

本組50例SPN采用3D-VATS，先完成肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，依據(jù)病理結(jié)果，行肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃。手術(shù)順利完成，均無大出血、中轉(zhuǎn)開胸。其中良性結(jié)節(jié)27例(54.0%)，惡性結(jié)節(jié)23例(46.0%)，并發(fā)癥3例，其中2例術(shù)后肺炎，1例陣發(fā)性心房纖顫，均治愈，無圍手術(shù)期死亡。通過對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后胸管拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間的分析，證實3D-VATS治療SPN是胸外科診療技術(shù)的又一選擇，是安全可靠的手術(shù)方式。

我們采用3D-VATS手術(shù)治療SPN，肺癌根治術(shù)和肺楔形切除術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)3D-VATS，我們體會具有以下優(yōu)點[9～12]：①畫面更加放大清晰，3D高清放大倍數(shù)是10倍，傳統(tǒng)2D的畫面放大倍數(shù)是4倍，解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰；②畫面立體感明顯，有明顯的縱深感，更加接近常規(guī)開胸直視的視野感覺，并且比直視放大；③由于立體感明顯，并且具有明確的縱深和方向的指示，對手術(shù)中解剖、游離、縫合等動作的顯示更加精確，也更大程度地避免副損傷的發(fā)生；④在直徑<1 cm的SPN手術(shù)中，結(jié)節(jié)的位置遠離邊緣或較深，定位不明確的情況下，運用3D高清手術(shù)系統(tǒng)，視覺的放大，立體的縱深感，可以相對顯示結(jié)節(jié)的位置與比鄰，對手術(shù)操作有很大幫助；⑤所有的參與手術(shù)人員均可以通過佩戴3D偏振眼鏡看到3D立體效果的手術(shù)畫面，對術(shù)中解剖層次的理解可以同步，便于手術(shù)配合[13]。但是3D手術(shù)系統(tǒng)還是存在一定的局限性：①手術(shù)操作時必須佩帶“3D眼鏡”，由于視覺畫面為兩個二維畫面的組合，所以視覺適應需要一定的時間，有待改進為裸眼3D畫面；②目前3D胸腔鏡僅有0°及30°鏡，視野的范圍受到限制；③3D手術(shù)錄像系統(tǒng)需要專用3D設備播放，不方便學習和交流。

在3D胸腔鏡手術(shù)操作過程中，應注意以下事項：①當其中一個鏡頭模糊出現(xiàn)渾濁畫面時及時擦洗，以防止視覺疲勞或頭暈；②為保持視野的清晰，改變鏡頭遠近距離時，盡量動作穩(wěn)、慢、準，以防止視覺改變的不適應；③在SPN手術(shù)過程中，當結(jié)節(jié)距離肺邊緣較遠時，可以通過變動3D鏡頭的不同方向，映射結(jié)節(jié)的位置，以便于手術(shù)；④相對2D而言，2D胸腔鏡手術(shù)操作過程中，視覺的適應性較短，術(shù)前準備工作的程序和時間相對簡單，但2D畫面缺少3D畫面的立體感及縱深感，尤其在縫合、結(jié)扎等精細操作時3D相對較易。

綜上所述，3D-VATS治療SPN，是胸外科診療技術(shù)的又一選擇，更加符合人體視覺直觀的理念。三維視野、立體高清畫面使操作更精準，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者恢復快。隨著該項新技術(shù)的擴展運用，將會進一步發(fā)揮其優(yōu)越性，改善其局限性，有助于患者的早期診斷與治療。

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(修回日期：2015-02-27)

(責任編輯：王惠群)

Video-assisted Thoracoscopic 3D Mode Operation for Solitary Pulmonary Nodules

GengGuojun,YuXiuyi,JiangJie,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

Correspondingauthor:JiangJie,E-mail:jiangjie06@126.com

Objective To evaluate the effects of surgical treatment for solitary pulmonary nodules under thoracoscopic 3D mode(3D-VATS). Methods A total of 50 cases of solitary pulmonary nodules from March 2013 to March 2014 were retrospectively analyzed. Intraoperative wedge pulmonary resection with 3D-VATS was utilized. According to intraoperative pathological findings, lobectomy plus lymph node dissection was given or not. Intraoperative time (minus fast freezing time), drainage volume for 24 h, total drainage volume, drainage tube removal time, number of lymph node dissected, and postoperative complications were recorded. Results Under 3D-VATS mode, 50 cases of solitary pulmonary nodules were treated with wedge resection, including 23 cases of malignant pathology receiving radical resection, which was smoothly. The radical resection time (lung lobectomy plus lymphadenectomy) was (62±12) min, the bleeding volume was (35±5) ml, the lymphadenectomy number was 19±3, the drainage volume for 24 h was (120±20) ml, the postoperative chest tube removal time was (4±1) days, and the postoperative hospital stay was (7±2) days. Postoperative complications occurred in 3 cases, including 2 cases of pneumonia and 1 case of paroxysmal atrial fibrillation. No perioperative deaths were observed. All the cases were followed up for 2-12 months, with an average of 6.3 months. Brain metastases was found in 1 case at the third postoperative month and recurrence of lung cancer was noted in 1 case at the fifth postoperative month. Conclusion Thoracoscopic 3D mode treatment for solitary pulmonary nodules is a new, safe, and feasible alternative and should be widely applied.

Thoracoscopy; 3D mode; Solitary pulmonary nodule

R734.2

A

1009-6604(2015)05-0414-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.009

2014-09-17)

* 通訊作者，E-mail:jiangjie06@126.com

① 廈門大學醫(yī)學院2012級研究生