王樂(lè)聲 洪建明 陳培臻 蔡麗生 黃國(guó)平 林小雷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普通外科，漳州 363000)

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·臨床論著·

輕中度慢性阻塞性肺疾病患者行腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治性手術(shù)的安全性比較

王樂(lè)聲 洪建明*陳培臻 蔡麗生 黃國(guó)平 林小雷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普通外科，漳州 363000)

目的 評(píng)估輕中度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析我院2011年1月～2014年6月112例胃癌合并輕中度COPD患者的臨床資料，按患者意愿分組，腹腔鏡組44例，開(kāi)腹組68例，比較2組術(shù)中呼氣末CO2分壓(PETCO2)、動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中PETCO2和PaCO2均高于開(kāi)腹組[(37.63±4.00) mm Hg vs. (34.72±2.85) mm Hg,t=4.491,P=0.000; (44.51±4.08) mm Hg vs. (41.95±5.24) mm Hg,t=2.747,P=0.007]。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血率、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組[(136.4±66.4) ml vs. (241.4±69.6) ml,t=-7.671,P=0.000; 11.4% (5/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=5.019,P=0.025; (2.1±0.9)次vs. (3.2±0.9)次,t=-5.151,P=0.000; (2.5±0.9) d vs. (3.4±1.0) d,t=-4.635,P=0.000; (3.3±0.9) d vs. (4.4±1.0) d,t=-5.876,P=0.000; (13.9±7.9) d vs. (17.4±8.6) d,t=-2.060,P=0.042]。2組術(shù)后肺部并發(fā)癥、其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性[27.3% (12/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=0.060,P=0.807; 13.6% (6/44) vs. 14.7% (10/68),χ2=0.025,P=0.874]。 結(jié)論 輕中度COPD患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是安全可行的。

腹腔鏡手術(shù)； 胃癌； 慢性阻塞性肺疾?。?肺部并發(fā)癥

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，合并COPD的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥如低氧血癥、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭的發(fā)生率增加。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低肺順應(yīng)性[1]，導(dǎo)致術(shù)后CO2潴留，加重原有的呼吸功能障礙，故重度COPD不適合行腹腔鏡手術(shù)，但是對(duì)輕中度COPD患者的安全性評(píng)估少有報(bào)道。本文回顧性對(duì)比2011年1月～2014年6月合并輕中度COPD的44例腹腔鏡和68例開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，探討腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡病理證實(shí)為胃惡性腫瘤；②術(shù)前胸片、B超、CT等檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫大，無(wú)腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、腸管等；③術(shù)前評(píng)估可行根治手術(shù)；④有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性肺心病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肝硬化、凝血功能障礙、心功能不全等；②上腹部手術(shù)史；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或術(shù)中見(jiàn)腫瘤腹腔內(nèi)播散等無(wú)法根治性切除；④腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。病理分期依據(jù)第7版國(guó)際抗癌聯(lián)盟(AJCC)胃癌TNM分期系統(tǒng)。

依據(jù)2007年《中國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷及分級(jí)建議，使用支氣管舒張劑后肺功能測(cè)定第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰等癥狀，可定義為COPD。以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比進(jìn)行肺功能分級(jí)：輕度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%；中度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%；重度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%；極重度，F(xiàn)EV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%或伴有慢性呼吸衰竭。

選擇COPD輕中度患者，根據(jù)患者意愿分為腹腔鏡組44例，開(kāi)腹組68例。2組一般資料和肺功能分級(jí)具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料和肺功能分級(jí)的比較

*A-胃大部切除；B-全胃切除

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組術(shù)前術(shù)后均鼓勵(lì)肺功能鍛煉(爬樓梯、吹氣球等)，術(shù)前停止吸煙2周，術(shù)后使用支氣管解痙藥、霧化稀釋痰液，鼓勵(lì)咳痰，防止誤吸，盡早拔出胃管，痰量過(guò)多且不易咳出者使用纖維支氣管鏡吸痰，出現(xiàn)肺部感染者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，適當(dāng)鎮(zhèn)痛。

腹腔鏡組：氣管插管全麻，仰臥位，兩腿分開(kāi)成“人”字形，術(shù)者位于患者左側(cè)位，助手位于右側(cè)位，扶鏡手位于兩腿之間。采用五孔法，氣腹壓力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。沿結(jié)腸上緣切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，從橫結(jié)腸中央部開(kāi)始，然后向左右擴(kuò)展切開(kāi)范圍，向左分離至橫結(jié)腸脾曲，向右分離至結(jié)腸肝曲，完全切斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸緣，顯露橫結(jié)腸系膜前后葉之間疏松的融合間隙，沿該間隙向上分離至胰腺下緣，向右側(cè)顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，上血管夾離斷，繼續(xù)向幽門(mén)方向裸化十二指腸壁，完成清掃No.6淋巴結(jié)。由胰腺下緣完整剔除胰腺被膜至胰腺上緣，打開(kāi)胃胰皺襞，顯露脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈、胃冠狀靜脈，分別清掃No.11p、No.7、No.9和No.8a淋巴結(jié)，離斷胃左動(dòng)脈后，繼續(xù)向上離斷胃膈韌帶至食管裂孔處。超聲刀沿著肝固有動(dòng)脈向肝門(mén)方向裸化，顯露胃右動(dòng)脈，血管夾夾閉切斷，繼續(xù)向上分離至左、右肝動(dòng)脈分叉處，清掃No.5、No.12a淋巴結(jié)，并在其右上方開(kāi)窗。患者取頭低腳高15°并向右傾斜20°左右，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手和扶鏡手均位于右側(cè)位，提起胃脾韌帶，裸化胃網(wǎng)膜左血管根部，上血管夾離斷，清掃No.4sb組淋巴結(jié)。若行全胃切除，則繼續(xù)向脾門(mén)方向清掃No.10淋巴結(jié)。繼續(xù)向上離斷胃短動(dòng)脈，分離至左側(cè)膈肌腳，清掃No.2淋巴結(jié)。將胃向頭側(cè)翻起，裸化胃小彎后壁(全胃切除則不必裸化)、前壁。將胃復(fù)位，從之前肝十二指腸韌帶右側(cè)窗口，分離至第一肝門(mén)處后，緊貼肝下緣切斷肝胃韌帶至賁門(mén)處，清掃No.3、No.4淋巴結(jié)。至此腔鏡下手術(shù)完成。取上腹部正中切口5 cm，將胃取出體表，根據(jù)情況行遠(yuǎn)端胃大部切除或全胃切除，并行消化道重建。遠(yuǎn)端胃大部切除一般行Billroth Ⅱ+Broun或Roux-en-Y吻合，全胃切除一般采取Roux-en-Y或加P襻吻合。具體手術(shù)操作參考文獻(xiàn)[2]。

開(kāi)腹組：按第14版《胃癌處理規(guī)約》[3]行胃癌D2淋巴結(jié)清掃及消化道重建。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①術(shù)中呼吸功能指標(biāo)：麻醉單上術(shù)中呼氣末CO2分壓(PETCO2)、動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)的均值。②術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：麻醉單記錄的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后輸血率(術(shù)中出血量超過(guò)500 ml，術(shù)后血紅蛋白<80 g/L情況下輸血)，病歷記錄的術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(恢復(fù)半流質(zhì)飲食，血、生化等指標(biāo)大致正常，一般情況良好可以出院)。③術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后肺部并發(fā)癥包括30天內(nèi)出現(xiàn)的肺炎、肺不張、呼吸衰竭、ARDS、機(jī)械通氣>48 h[4]，其他并發(fā)癥有十二指腸殘端漏、吻合口漏、吻合口狹窄、胰漏、出血、切口感染、腸梗阻、殘胃無(wú)力等。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中PETCO2、PaCO2比較

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生CO2栓塞和嚴(yán)重低氧血癥、心律失常、心跳呼吸驟停。腹腔鏡組術(shù)中PETCO2、PaCO2均值均高于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。腹腔鏡組術(shù)中1例PETCO2>50 mm Hg，血?dú)夥治鯬aCO2>60 mm Hg，通過(guò)增加潮氣量，氣腹壓力降低至10 mm Hg后，PETCO2降至<40 mm Hg、PaCO2降至<50 mm Hg，順利完成手術(shù)。

表2 2組PETCO2、PaCO2的比較 mm Hg

2.2 2組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血率、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)結(jié)果比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.3%和29.4%，其他并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.6%和14.7%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。其中1例十十二指腸殘端端漏行二次手術(shù)修復(fù)，1例胰漏、2例腹腔出血、3例不完全性腸梗阻、2例胃癱均采用保守治療治愈。術(shù)后無(wú)死亡病例。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺不張、呼吸衰竭，腔鏡組為10、2、0例，開(kāi)腹組為16、3、1例。其他并發(fā)癥包括十二指腸殘端漏、胰漏、腹腔出血、切口感染、不完全性腸梗阻、胃癱、腹腔感染，腔鏡組為0、1、1、1、1、1、1例，開(kāi)腹組為1、0、1、3、2、1、2例

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)常使用CO2氣腹，由于CO2的高度可溶性以及腹腔與血液之間壓力梯度，CO2被人體大量吸收，造成PaCO2升高和pH值下降，同時(shí)腹內(nèi)壓升高引起膈肌上抬致胸腔內(nèi)壓增高，肺膨脹不全、順應(yīng)性下降，潮氣量和肺泡通氣量減少以及小氣道壓力升高，均容易造成術(shù)后CO2潴留，引起術(shù)后肺炎、肺不張，甚至呼吸衰竭，這些不利影響對(duì)COPD患者更加明顯，但是臨床上鮮有針對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)的報(bào)道，主要是關(guān)于結(jié)直腸、膽囊和卵巢手術(shù)。Antoniou等[5]的薈萃分析顯示高齡患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯高于開(kāi)腹組。Stefanovi等[6]觀察腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，認(rèn)為CO2氣腹引起pH值下降，PETCO2和PaCO2升高。本研究腹腔鏡組術(shù)中PETCO2和PaCO2顯著高于開(kāi)腹組，提示CO2氣腹可能對(duì)患者的呼吸功能產(chǎn)生不良影響。

術(shù)中發(fā)生CO2栓塞很罕見(jiàn)，但卻是致命的。Cobb等[7]報(bào)道一例CO2栓塞，為63歲女性患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中氣腹后很快出現(xiàn)血壓、血氧飽和度下降，PETCO2升高，經(jīng)及時(shí)停止氣腹、心肺復(fù)蘇后病情穩(wěn)定。對(duì)于合并心肺疾病的患者，由于CO2大量吸收和排出障礙，可引起嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒。本研究中2組均未發(fā)生術(shù)中CO2栓塞、嚴(yán)重的低氧血癥、心律失常、心肺驟停，腹腔鏡組術(shù)中出現(xiàn)1例PETCO2、PaCO2明顯升高，通過(guò)增加潮氣量，降低氣腹壓力后，PETCO2、PaCO2降至正常。

腹部手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的幾率報(bào)道不一，其中的差異主要在于對(duì)肺部并發(fā)癥的不同定義，以及手術(shù)方式、部位的不同。McAlister等[8]認(rèn)為下列因素與腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)：年齡≥65歲、腫瘤病史、COPD病史、吸煙史、上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>3 h等。胃癌手術(shù)主要在上腹部進(jìn)行，大多數(shù)COPD患者年齡偏大，有吸煙史，且根治性手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，故胃癌合并COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究腹腔鏡組肺部并發(fā)癥低于開(kāi)腹組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Chang等[9]報(bào)道104例胃癌合并COPD，其中61例行腹腔鏡手術(shù)，43例行開(kāi)腹手術(shù)，2組肺部并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，但該研究中腹腔鏡組主要為早期胃癌，開(kāi)腹組主要為進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡組清掃范圍小于開(kāi)腹組，對(duì)術(shù)后結(jié)果有影響。而本研究2組腫瘤分期無(wú)明顯差異，有更好的可比性。2014年莫敖等[10]報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于術(shù)中CO2氣腹的作用，相比于開(kāi)腹組，手術(shù)對(duì)腹腔鏡組呼吸功能的不利影響更大，但腹腔鏡組肺部并發(fā)癥發(fā)生率并不高于開(kāi)腹組，其原因可能是：腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠減少術(shù)后疼痛，術(shù)后患者能夠更有效地咳嗽、咳痰；臥床時(shí)間短；術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)，有利于膈肌功能恢復(fù)；腸道功能恢復(fù)快，減少腹內(nèi)壓對(duì)呼吸的影響。本研究腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均小于開(kāi)腹組，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)告相符[11]。腹腔鏡的微創(chuàng)性能夠促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。腹腔鏡膽囊和結(jié)直腸癌手術(shù)均有報(bào)道術(shù)后患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、峰值呼氣流速(PEF)、血氧飽和度(SaO2)恢復(fù)至術(shù)前水平的時(shí)間少于開(kāi)腹組[12,13]，本研究沒(méi)有動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后肺功能和血?dú)夥治龅淖兓?，是本研究的不足之處?/p>

綜上，輕中度COPD患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可行的。

1 孫建萍，伍冀湘，張京嵐.開(kāi)腹、氣腹腹腔鏡、無(wú)氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)高齡患者術(shù)中肺功能的影響.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010,10(9):826-829.

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(修回日期：2015-01-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparison Between Laparoscopy and Open Radical Resection for Gastric Carcinoma in Patients with Stage Ⅰ and Ⅱ Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WangLesheng,HongJianming,ChenPeizhen,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:HongJianming,E-mail:hjm751@126.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer patients with stage Ⅰ and Ⅱ chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods A retrospective cohort study was made on patients with gastric cancer and stage Ⅰ and Ⅱ COPD who underwent gastrectomy from January 2011 to June 2014 in our hospital. The patients were divided into two groups, with 44 cases in laparoscopy group (LG group) and 68 cases in open group (OG group). The intraoperative PETCO2and PaCO2, and postoperative recovery and complications of two groups were analyzed. Results The PETCO2and PaCO2in LG group during surgery were statistically higher than those in OG group [(37.63±4.00) mm Hg vs. (34.72±2.85) mm Hg,t=4.491,P=0.000; (44.51±4.08) mm Hg vs. (41.95±5.24) mm Hg,t=2.747,P=0.007]. No significant differences were observed in operative time (P>0.05). In the aspect of intraoperative blood loss, rate of blood transfusion, the number of analgesic after surgery, first flatus time, ambulation time, and postoperative hospital stays, the LG group showed distinctive advantages than the OG group with statistically significant differences [(136.4±66.4) ml vs. (241.4±69.6) ml,t=-7.671,P=0.000; 11.4% (5/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=5.019,P=0.025; (2.1±0.9) times vs. (3.2±0.9) times,t=-5.151,P=0.000; (2.5±0.9) d vs. (3.4±1.0) d,t=-4.635,P=0.000; (3.3±0.9) d vs. (4.4±1.0) d,t=-5.876,P=0.000; (13.9±7.9) d vs. (17.4±8.6) d,t=-2.060,P=0.042]. There were no significant differences in incidence of postoperative pulmonary complications and the other complications between the LG and OG groups [27.3% (12/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=0.060,P=0.807; 13.6% (6/44) vs. 14.7% (10/68),χ2=0.025,P=0.874]. Conclusion Laparoscopic gastrectomy can be performed safely in patients with gastric cancer and stage Ⅰ and Ⅱ COPD.

Laparoscopic surgery; Gastric cancer; Chronic obstructive pulmonary disease(COPD); Pulmonary complications

R735.2;R655.306

A

1009-6604(2015)05-0405-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.007

2014-10-25)

* 通訊作者，E-mail：hjm751@126.com