郎海波 王 平 陳 雪 張?jiān)婄?張 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029)

?

·臨床論著·

內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠與單用鈦夾治療雙聯(lián)抗血小板所致消化性潰瘍出血的比較*

郎海波 王 平①陳 雪 張?jiān)婄?張 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029)

目的 評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠對(duì)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板所致消化性潰瘍出血的治療效果。方法 選取我院2013年12月～2014年10月因急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)使用雙聯(lián)抗血小板治療所致消化性潰瘍出血61例，按隨機(jī)數(shù)字奇、偶數(shù)分為單獨(dú)鈦夾治療組和鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，2組在性別、年齡、出血量、潰瘍大小、部位及Forrest分級(jí)方面無明顯差異，在質(zhì)子泵抑制劑使用種類、劑量、療程等方面均無差異。監(jiān)測(cè)術(shù)后72 h內(nèi)有無再出血。 結(jié)果 治療后72 h內(nèi)，單獨(dú)鈦夾治療組再出血率是鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組的5.4倍[17.2%(5/29) vs. 3.2%(1/31)，χ2=1.898，P=0.168]。 結(jié)論 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療雙聯(lián)抗血小板所致消化性潰瘍出血與單純應(yīng)用鈦夾止血相比，再出血率有降低趨勢(shì)，療效確切。

雙聯(lián)抗血小板治療； 消化道出血； 內(nèi)鏡治療； 醫(yī)用膠； 鈦夾

使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在降低心血管事件發(fā)生率的同時(shí)增加了消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[1,2]，消化道損傷多以胃十二指腸炎或胃十二指腸潰瘍?yōu)橹?，?duì)于Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的消化性潰瘍出血應(yīng)給予內(nèi)鏡下止血治療，其中以內(nèi)鏡下鈦夾止血治療最為多見，但仍有部分患者止血效果欠佳。醫(yī)用膠主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，近年廣泛應(yīng)用于腹內(nèi)臟器創(chuàng)面彌漫性出血的止血封閉，目前也有用于內(nèi)鏡下消化道出血止血治療。本研究擬探討內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療所致消化性潰瘍出血的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審。選取北京安貞醫(yī)院2013年1月～2014年10月因急性冠脈綜合征或冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)使用阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板治療而出現(xiàn)消化性潰瘍并出血的患者，患者或家屬均在治療前簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①正在口服阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板治療，劑量為阿司匹林100 mg每日一次，氯比格雷75 mg每日一次；②有嘔血和(或)黑便等消化道出血癥狀，入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查確定為消化道潰瘍并出血，F(xiàn)orrest分級(jí)[3]為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道惡性潰瘍；②食管胃底靜脈曲張破裂出血；③其他原因致凝血功能嚴(yán)重障礙。

共入選61例，男36例，女25例，年齡39～84歲，平均67.9歲。胃潰瘍出血39例(其中胃角潰瘍23例，胃竇潰瘍16例)，十二指腸球部潰瘍22例。服藥至發(fā)生出血的中位時(shí)間52.3 d(7～193 d)。Forrest分級(jí)為Ⅰa 16例，Ⅰb 36例，Ⅱa 9例。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照就診時(shí)間順序編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表分為單獨(dú)鈦夾治療組和鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組(隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)者分到鈦夾組，偶數(shù)者分到聯(lián)合組)，分組不受年齡、性別、服用藥物療程、出血量、潰瘍大小、內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)等因素影響。2組在性別、年齡、出血量、潰瘍大小、部位及Forrest分級(jí)方面無明顯差異，在質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)使用種類、劑量、療程等方面也均無差異，具有可比性。具體見表1。

表1 單獨(dú)鈦夾治療組與鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組患者一般資料比較Table 1 General information of the two groups

1.2 方法

1.2.1 器材 電子胃鏡(Q260J，OLYMPUS)，鈦夾(HX-610-135L，OLYMPUS；2261，Boston Science)，康派特醫(yī)用膠噴涂型[α-氰基丙烯酸正丁酯，1.5 ml/支，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651753號(hào)]。

1.2.2 手術(shù)方法 操作者為同一治療組，包括具有內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師2名，有內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士2名。

單獨(dú)鈦夾治療組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，出血量較大伴有休克者給予輸血、擴(kuò)容等治療以維持生命體征平穩(wěn)。治療前先安裝好鈦夾，然后將鈦夾收回鞘內(nèi)備用。在胃鏡下，用生理鹽水多次沖洗、吸引，使出血部位清晰暴露(圖1)，經(jīng)鉗道插入鈦夾放置器，伸出原先安置上的鈦夾，將鈦夾調(diào)整到與出血部位相垂直，對(duì)準(zhǔn)出血血管兩側(cè)，接觸完全后收緊并關(guān)閉鈦夾，繼而離斷鈦夾(圖2)。根據(jù)出血病變情況選擇使用鈦夾數(shù)量。同時(shí)繼續(xù)給予生理鹽水重復(fù)沖洗，觀察無活動(dòng)性出血且鈦夾不脫落后退鏡。術(shù)后禁食72 h，常規(guī)給予PPI抑酸及補(bǔ)液治療。

鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組：在鈦夾夾閉創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，將噴灑管經(jīng)內(nèi)鏡活檢管道送至距出血點(diǎn)0.5～1 cm處，對(duì)準(zhǔn)該處噴灑醫(yī)用膠1.5 ml，使醫(yī)用膠在出血部位凝固(圖3)。其余操作均與單獨(dú)鈦夾治療組相同。

圖1 十二指腸球部潰瘍出血 圖2 十二指腸球部潰瘍出血鈦夾止血治療 圖3 十二指腸球部潰瘍并出血應(yīng)用鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠成功止血Figure 1 Bleeding at duodenal bulbar ulcer. Figure 2 Endoscopic therapy of duodenal bulbar ulcer bleeding by using titanium clamp. Figure 3 Successful endoscopic therapy of duodenal bulbar ulcer bleeding by titanium clamp combining cyanoacrylate.

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后72 h內(nèi)有無再出血，無再出血為止血成功。再出血指標(biāo)：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，伴有腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未改善或改善后復(fù)加重，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，根據(jù)以上指標(biāo)綜合判斷。

2 結(jié)果

見表2。單獨(dú)鈦夾治療組止血成功率96.7%(29/30)，未能成功止血1例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生再出血5例，再出血率17.2%(5/29)，均為十二指腸球部后壁及球后潰瘍出血，復(fù)查內(nèi)鏡2例鈦夾脫落，3例鈦夾旁或鈦夾間隙之間黏膜出血，再次內(nèi)鏡下鈦夾止血，最終成功4例，1例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療組止血成功率100%，72 h內(nèi)發(fā)生再出血1例，再出血率3.2%(1/31)，內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)鈦夾脫落，再次給予聯(lián)合止血治療，止血成功，無再出血。單獨(dú)鈦夾治療組的術(shù)后再出血率是聯(lián)合治療組的5.4倍。2組術(shù)后均有不同程度的上腹部不適，未給予特殊處理，均自行緩解。

表2 2組治療效果的比較[%(n)]Table 2 Therapeutic outcomes of the two groups

*Fisher’s exact test

3 討論

消化性潰瘍出血是消化道非靜脈曲張破裂出血的主要病因，其作為消化道急癥有很高的患病率和病死率[4]，其中相當(dāng)一部分患者為雙聯(lián)抗血小板藥物所致。雙聯(lián)抗血小板藥物中阿司匹林可直接對(duì)胃腸黏膜造成損害，而氯吡格雷可以抑制血管和內(nèi)皮的新生[5]，雙聯(lián)抗血小板治療所致消化性潰瘍出血的出血量大，不易自凝止血，并且由于潰瘍周圍黏膜水腫糜爛，單純鈦夾止血效果受到一定影響。隨著人口老齡化，冠心病患者及冠脈支架置入術(shù)的數(shù)量逐年增加，這些患者均需接受口服阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，因此越來越多的患者面臨消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

藥物治療對(duì)于Forrest分級(jí)為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的消化道出血的治療效果并不理想，外科手術(shù)對(duì)于雙聯(lián)抗血小板所致消化道出血的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，內(nèi)鏡治療作為一種有效的微創(chuàng)治療手段，可在有效止血的同時(shí)，減少對(duì)手術(shù)的需求，降低手術(shù)死亡率。內(nèi)鏡對(duì)于消化性潰瘍出血的治療以鈦夾止血為主。作為一種物理機(jī)械止血的方法，鈦夾止血操作簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，因而被廣泛應(yīng)用[6]。但在服用抗血小板藥物導(dǎo)致消化性潰瘍出血的患者中，鈦夾治療效果并不理想，這些患者受損消化道黏膜周圍的血管缺少完整的組織支撐與保護(hù)，內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面時(shí)其固定效果受到影響，加之雙聯(lián)抗血小板藥物的作用，創(chuàng)面不易形成有效的血凝塊，鈦夾之間存在縫隙還可出現(xiàn)滲血。潰瘍周圍組織高度糜爛水腫，使鈦夾夾閉處組織較脆，也可加劇滲血。雙聯(lián)抗血小板導(dǎo)致的潰瘍常發(fā)生于十二指腸球部后壁及球后，由于操作空間狹小，創(chuàng)面不易充分暴露，鈦夾治療操作困難，對(duì)于不能完全夾閉的創(chuàng)面需采用其他治療方法加以彌補(bǔ)。

醫(yī)用膠是食管胃底靜脈曲張出血的主要止血方法[7]，其在非曲張靜脈出血的治療中也發(fā)揮了很大的作用，特別是治療消化性潰瘍出血的止血成功率也很高。醫(yī)用膠是一種高分子化合物，為無色液體，其在創(chuàng)面血液、組織液中陰離子的作用下可以快速聚合、固化成膜[8]。膠膜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以阻止紅細(xì)胞、血小板通過，封閉創(chuàng)面斷裂的血管網(wǎng)從而起到止血的效果，并使出血?jiǎng)?chuàng)面與膽汁、胃酸等消化液隔絕，使已形成的血痂不易發(fā)生自溶。一些難治的消化道出血在接受傳統(tǒng)的內(nèi)鏡治療失敗后，給予醫(yī)用膠止血可獲得成功[9]。

本研究結(jié)果顯示，單純使用鈦夾夾閉后，部分創(chuàng)面仍有滲血，而鈦夾與醫(yī)用膠聯(lián)合使用后，醫(yī)用膠可完全覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到確切止血。單獨(dú)鈦夾治療組72 h內(nèi)有5例(17.2%)發(fā)生再出血，均為十二指腸球部后壁及球后潰瘍出血，內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)2例鈦夾脫落，3例鈦夾旁或鈦夾間隙之間的黏膜出血；而聯(lián)合治療組僅有1例(3.2%)發(fā)生術(shù)后再出血。這是因?yàn)樵阝亰A夾閉出血?jiǎng)?chuàng)面后，在病變部位噴灑醫(yī)用膠，可進(jìn)一步有效地保護(hù)創(chuàng)面，創(chuàng)面血凝塊不易受到消化液的侵蝕，血凝塊更加穩(wěn)固，并對(duì)鈦夾起到固定及黏附作用，防止再出血的發(fā)生。因此，這種聯(lián)合止血的方法與單純使用鈦夾相比，再出血率低。雖然目前沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可能是樣本量不足的原因，須待進(jìn)一步增加樣本量再行評(píng)估。

本研究通過內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾聯(lián)合醫(yī)用膠治療雙聯(lián)抗血小板治療中消化性潰瘍出血，再出血率低，為今后雙聯(lián)抗血小板所致消化性潰瘍出血的治療提供了一種有效方法，推薦在有條件的單位開展。

1 楊 俊,凌 峰,張召才，等.冠心病患者在雙聯(lián)抗血小板治療過程中上消化道出血的發(fā)生率及影響因素.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(11):1183-1186.

2 Bowry A,Brookhart M,Choudhry NK.Meta analysis of the efficacy and safety of clopidogrel plus aspirin as compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular events.Am J Cardiol,2008,101(7):960-966.

3 Forrest JA,Finlayson ND,Shearman DJ.Endoscopy in gastroin-testinal bleeding.Lancet,1974,2(7877):394-397.

4 Kovacs TO,Jensen DM.Endoscopic therapy for severe ulcer bleeding.Gastrointest Endosc Clin N Am,2011,21(4):681-696.

5 高 欣,吳海露,張振玉,等.氯吡格雷對(duì)大鼠急性胃黏膜損傷愈合的影響機(jī)制.世界華人消化雜志,2012,20(10):861-865.

6 張 寧,江怡怡,董麗麗,等.急診內(nèi)鏡金屬夾治療食管賁門黏膜撕裂出血(附38例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):95-96.

7 Bhat YM.Tissue adhesives for endoscopic use.Gastroenterol Hepatol,2014,10(4):251-253.

8 Cameron R,Binmoeller KF.Cyanoacrylate applications in the GI tract.Gastrointest Endosc,2013,77(6):846-857.

9 Kurek K,Baniukiewicz A,Swidnicka-Siergiejko A,et al.Application of cyanoacrylate in difficult-to-arrest acute non-variceal gastrointestinal bleeding. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2014,9(3):489-493.

(修回日期：2015-03-30)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison of Endoscopic Titanium Clamp Combining Cyanoacrylate and Titanium Clamp Alone for Peptic Ulcer Hemorrhage Caused by Dual Antiplatelet

LangHaibo*,WangPing,ChenXue*,etal.

*DepartmentofGastroenterology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJie,E-mail:zhangjie4155@sina.com

Objective To compare treatment effects between titanium clamp combining cyanoacrylate and titanium clamp alone for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet. Methods A total of 61 patients between December 2013 and October 2014, who were admitted for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet for acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention operation, were enrolled in this study. These patients were divided into two groups by odd and even random numbers, which were given the treatment of titanium clamp only or titanium clamp plus cyanoacrylate. The two groups had no differences in gender, age, hemorrhage amount, size and position of ulcer, and Forrest grading. Their treatment of proton pump inhibitor (PPI) had no difference in category, doze, and course. Rebleeding was monitored for 72 hours after treatment. Results Within 72 hours after treatment, the rebleeding rate in single titanium clamp group was 5.4 times of that in the titanium clamp plus cyanoacrylate group [17.2% (5/29) vs. 3.2% (1/31),χ2=1.898,P=0.168]. Conclusion Treatment effects of titanium clamp combining cyanoacrylate are much better than titanium clamp alone for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet, with decreased rebleeding rates.

Dual antiplatelet; Peptic ulcer hemorrhage; Endoscopy; Cyanoacrylate; Titanium clamp

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213033)

R573.2

A

1009-6604(2015)05-0402-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.006

2014-12-22)

** 通訊作者，E-mail：zhangjie4155@sina.com

① (北京市第六醫(yī)院老年干部科，北京 100007)