郁林海 汪 韜 顧春飛 方勝利 褚永悅 朱海峰 馮林松 鐘 誠

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院外一科，上海 201600)

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·臨床論著·

經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)3000例報告

郁林海 汪 韜*顧春飛 方勝利 褚永悅 朱海峰 馮林松 鐘 誠

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院松江分院外一科，上海 201600)

目的 探討經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性、安全性。 方法 回顧性分析2007年11月～2014年9月3000例經(jīng)臍三套管法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料，其中膽囊結(jié)石2308例，膽囊息肉樣病變385例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變或膽囊腺肌癥307例。使用加長直型腹腔鏡器械。 結(jié)果 所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間8～175 min，前2200例手術(shù)時間中位數(shù)21 min，后800例為12 min，術(shù)中出血2～200 ml，中位數(shù)18 ml，術(shù)后2～5天出院。手術(shù)并發(fā)癥18例，其中2例因術(shù)中膽總管部分損傷中轉(zhuǎn)為三孔腹腔鏡手術(shù)；1例因膽總管橫斷傷、1例因術(shù)中大出血中轉(zhuǎn)開腹；2例因術(shù)后腹腔出血、1例因術(shù)后膽漏再次三孔腹腔鏡手術(shù)；胃漿膜灼傷2例、膽漏6例、切口感染3例保守治療痊愈。無手術(shù)死亡。術(shù)后1～46個月復(fù)診，瘢痕隱蔽，患者滿意，無切口疝發(fā)生。 結(jié)論 用加長直型腹腔鏡器械行經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，美容效果好。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 經(jīng)臍入路； 單一切口

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣病變等膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)[1]成為人們研究的新熱點。大量隨機(jī)對照試驗和Meta分析認(rèn)為單孔技術(shù)有相對美容作用，術(shù)后疼痛較普通LC輕[2～8]，也有作者認(rèn)為TUES需要更多的器械，增加了手術(shù)時間，結(jié)果導(dǎo)致住院費用增加[9～11]。筆者于2007年10月參加了朱江帆領(lǐng)導(dǎo)的單孔實驗小組，在完成5例動物單孔腹腔鏡膽囊切除后，于2007年11月朱江帆與筆者在我院開展了首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[12,13]，之后不斷優(yōu)化手術(shù)程序，改進(jìn)手術(shù)器械，并將TUES作為治療膽囊結(jié)石等良性膽囊疾病的首選手術(shù)方式，取得了很好的療效，同時也獲得了一些經(jīng)驗教訓(xùn)?，F(xiàn)回顧性分析2007年11月～2014年9月近7年來我院用加長直型腹腔鏡器械實施3000例經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的資料，將經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3000例，男1008例，女1992例。年齡18～94歲，(50.2±9.4)歲。2615例有不同程度的中上腹或右上腹疼痛或脹痛史，385例無不適，系體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣變或膽囊腺肌癥，均無畏寒高熱、黃疸等。常規(guī)腹部B超檢查，診斷膽囊結(jié)石2308例，膽囊息肉樣病變385例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉或膽囊腺肌癥307例，其中息肉大小0.8～1.5 cm。18例膽囊炎膽囊結(jié)石急性發(fā)作，術(shù)前B超提示膽囊周圍滲出，膽囊壁呈“雙邊征”，但無高熱畏寒、黃疸等癥狀、體征，發(fā)作時間均≤48 h，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)均偏高(ALT 80～340 IU/L，AST 62～320 IU/L)。合并高血壓病136例，糖尿病175例，血吸蟲肝硬化132例(Child A級112例，Child B級20例)。

手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腹部B超和(或)上腹部增強(qiáng)CT或MRCP提示膽囊良性病變且證實肝內(nèi)外膽管無結(jié)石，膽總管直徑≤7 mm，膽囊壁厚≤3 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部手術(shù)史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA分級)為Ⅳ、Ⅴ級；膽囊結(jié)石急性發(fā)作>48 h，且影像學(xué)檢查提示膽囊周圍滲出嚴(yán)重，或合并膽管炎或急性胰腺炎；懷疑或確診膽總管結(jié)石；膽囊惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用OLMPUS CV-180腹腔鏡，30°內(nèi)窺鏡，鏡管直徑5 mm，3個5 mm合金trocar，1個10 mm trocar，分離鉗、抓鉗、吸引器、電鉤長度較普通腹腔鏡器械長5 cm(杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)臍三trocar法[13]。氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高30°，左傾20°，術(shù)者及助手站于患者左側(cè)。沿臍孔內(nèi)順鐘向1、6、9點位置穿刺，插入3個5 mm trocar，于9點置入5 mm 30o腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，探查腹腔、盆腔以及判斷膽囊大小形態(tài)是否正常，有無粘連。1點位置為主操作孔，6點位置為輔助操作孔。行腹腔鏡膽囊切除，切開膽囊三角之被膜，膽囊動脈用雙極電凝或電鉤電凝離斷，在骨骼化膽囊管后，于1點位置擴(kuò)大切口至12 mm，更換10 mm trocar，用可吸收夾于膽囊管近端0.5 cm處夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，離斷膽囊管，于1點位置將膽囊裝入標(biāo)本袋中取出。除術(shù)中止血不放心或炎癥重之外，一般不放置負(fù)壓引流。關(guān)閉腹膜，皮下縫合，皮膚用輸液貼粘合。

2 結(jié)果

3000例手術(shù)時間8～175 min，前2200例手術(shù)時間中位數(shù)21 min，后800例中位數(shù)12 min。術(shù)中出血2～200 ml，中位數(shù)18 ml。術(shù)后2～5天出院。

手術(shù)并發(fā)癥18例(表1)：① 2例膽總管電鉤切割損傷，裂開0.5、0.8 cm，中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行膽囊切除+膽總管修補(bǔ)術(shù)，用5-0可吸收線間斷縫合膽總管破損口，Winslow孔置負(fù)壓引流，術(shù)后前3天少量膽漏，負(fù)壓引流裝置2周后拔除，隨訪16、30個月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸；② 1例膽總管橫斷傷中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除+膽總管端端吻合+T管引流術(shù)，并放置腹腔負(fù)壓引流裝置，術(shù)后少量膽漏，負(fù)壓引流裝置3周后拔除，術(shù)后4個月經(jīng)T管造影提示膽管縫合處無狹窄后拔除T管，隨訪38個月，無腹痛、發(fā)熱、黃疸，術(shù)后3、6、12、24、38個月復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均在正常范圍內(nèi)，B超提示肝內(nèi)外膽管均無明顯狹窄，縫合處近端膽管無擴(kuò)張；③ 1例術(shù)中膽囊動脈后支活動性出血，因視野暴露不清中轉(zhuǎn)開腹，找到膽囊動脈后支結(jié)扎止血，行膽囊切除術(shù)，整個過程出血量約200 ml，未輸血，術(shù)后無并發(fā)癥；④ 2例術(shù)后4 h內(nèi)負(fù)壓引流出血性液體100、160 ml，考慮腹腔出血，行三孔法腹腔鏡探查，1例大網(wǎng)膜出血，1例膽囊床出血，雙極電凝或電凝棒止血，術(shù)后無并發(fā)癥；⑤ 1例術(shù)后第7天突然腹痛，疼痛難忍2 h就診，查體腹肌緊張，拒按，腹部CT提示右上腹、右側(cè)腹、右下腹積液，行三孔法腹腔鏡探查，見迷走右肝管一5 mm裂口，有膽汁流出，吸盡膽汁，大量生理鹽水沖洗腹腔，用5-0可吸收線連續(xù)縫合裂口，Winslow放置腹腔負(fù)壓引流，術(shù)后3個月拔除，隨訪6個月，無腹痛、黃疸；⑥胃灼傷2例，電鉤傷及胃漿膜層，未處理，術(shù)后無癥狀；⑦膽漏6例，均在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后7～40 d拔除；⑧切口感染3例，經(jīng)換藥痊愈。

術(shù)后通過電話或門診復(fù)查隨訪1～46個月，其中<1年546例，1～3年1623例，>3年831例。所有患者術(shù)后瘢痕隱蔽(圖1)。2732例對手術(shù)滿意，無明顯瘢痕，283例訴術(shù)后半年內(nèi)有大便次數(shù)增多(2～3次/天)，114例訴偶有右上腹隱痛不適，121例訴偶有反酸、心前區(qū)燒灼感。22例術(shù)后半年以上B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；2例術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌(膽囊切除手術(shù)之前未常規(guī)行腸鏡檢查)，行手術(shù)治療。

表1 手術(shù)并發(fā)癥Table 1 Operation complications

圖1 臍部切口瘢痕隱蔽 A.術(shù)后2周;B.術(shù)后4年Figure 1 Umbilical incision scar was not obvious. A. 2 weeks after surgery; B. 4 years after surgery.

3 討論

1997年Navarra等[14]最早報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開創(chuàng)了單孔腹腔鏡手術(shù)的新局面。1998年首次提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念[15]，NOTES通過穿刺胃壁、腸壁和陰道后穹隆等人體自然孔道進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，具有腹壁無可見手術(shù)瘢痕的優(yōu)點，但NOTES面臨著如何安全地進(jìn)入腹腔及確切縫合內(nèi)臟穿刺孔、缺乏適宜設(shè)備等問題[16,17]，臨床上尚處于探索階段。2008年1月朱江帆[13]首次提出經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的概念，TUES利用臍部這個胚胎時期的自然孔道完成手術(shù)，術(shù)后切口被臍部的皮膚褶皺遮蓋，達(dá)到腹壁無可見瘢痕的美容效果，同時避免NOTES空腔臟器穿刺孔閉合困難、腹腔感染等并發(fā)癥的問題，技術(shù)難度降低，因此成為現(xiàn)階段發(fā)展最快的NOTES技術(shù)。在達(dá)到腹壁無瘢痕的同時，技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險較NOTES大為降低，不需要額外復(fù)雜、昂貴的設(shè)備。其間也經(jīng)歷了免氣腹懸吊法及沿腹壁手術(shù)瘢痕穿刺(隱瘢痕)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)等相關(guān)報道。我院自2007年11月采用經(jīng)臍三通道單套管技術(shù)完成第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]以來，到2014年9月共完成3000例，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，體表無明顯可見手術(shù)瘢痕，患者對手術(shù)美容效果滿意[3，18，19]。

許多學(xué)者提出用彎形器械作單孔術(shù)[1]，手術(shù)時間一般要40 min以上，當(dāng)初我們也使用過，器械更換時進(jìn)出腹腔相當(dāng)不方便，我們認(rèn)為用直型腹腔鏡器械，經(jīng)過合理的器械避讓，能夠獲得較好的手術(shù)視野完成手術(shù)，我們首例經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用三通道單套管技術(shù)，軟性電鉤，操作難度極大，配合不夠熟練，再加上心情緊張，歷時3小時將膽囊完整切除。第2例采用臍孔內(nèi)3個單獨套管技術(shù)，直型器械加長5 cm，如電鉤(硬性)、抓鉗、吸引器，手術(shù)45 min順利結(jié)束。第3例30 min，之后經(jīng)過不斷優(yōu)化手術(shù)程序，術(shù)者、助手以及器械護(hù)士之間配合默契，2014年行TUES術(shù)一般在10 min之內(nèi)，最快1例7 min。前2200例手術(shù)時間中位數(shù)為21 min，后800例為12 min。

經(jīng)臍入路膽囊切除術(shù)的注意事項：①由于其操作器械與光纜鏡均于臍部入腹，器械之間存在相互制約、干擾，手術(shù)視野不夠清晰等，手術(shù)過程中大部分時間用于器械的避讓與協(xié)調(diào)，因此，術(shù)者需要具有足夠的耐心，心情急燥易損傷周圍組織，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至醫(yī)源性損傷。②術(shù)者與助手的配合：經(jīng)臍入路手術(shù)操作空間小，手術(shù)視野相對狹窄，增加了手術(shù)難度和潛在風(fēng)險，以膽管損傷最為棘手[20]。本組2例因助手與術(shù)者的配合不夠默契，術(shù)野暴露不清，恰巧患者膽管存在變異，導(dǎo)致膽管損傷。因此，術(shù)者與助手的配合尤其重要，需要術(shù)者與助手熟練掌握“三管一壺腹”的解剖及充分掌握光纜鏡的功能。③體位和切口的選擇：施行經(jīng)臍入路手術(shù)時，術(shù)者及助手均位于患者左側(cè)，為避免影響術(shù)者操作，助手一般需半側(cè)身站立。切口的選擇上筆者認(rèn)為，剛開展本手術(shù)的術(shù)者，可以將切口離臍中心稍遠(yuǎn)一點，之后慢慢將切口集中在臍孔皺褶處。④根據(jù)術(shù)中探查情況決定是否行TUES，先于臍部常規(guī)做2個5 mm切口，置入trocar和腹腔鏡、抓鉗，暴露膽囊，了解膽囊三角解剖情況，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗決定。⑤因膽總管存在變異可能，術(shù)中夾閉、斷開膽囊管前必須解剖出肝外膽管，避免誤傷膽總管。本組1例因膽囊管萎縮，膽總管變異，最后將膽總管當(dāng)膽囊管橫斷而中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)。⑥因少數(shù)患者存在膽囊動脈后支，術(shù)中電凝膽囊動脈時需解剖清楚，避免切除膽囊時引起膽囊動脈后支出血。⑦關(guān)閉氣腹前需再次檢查肝臟、膽囊床、大網(wǎng)膜是否存在隱性出血點，避免術(shù)后腹腔出血。本組1例膽囊床出血、1例大網(wǎng)膜出血而再次手術(shù)。⑧因電鉤在操作過程中的溫度高，使用過程中務(wù)必要控制電鉤的幅度和盡量遠(yuǎn)離肝外膽管，避免燙傷或熱損傷肝外膽管、胃及周圍組織，引起膽漏及周圍組織損傷。本組7例膽漏，其中1例較嚴(yán)重，再次手術(shù)修補(bǔ)。

本組3000例TUES，除4例中轉(zhuǎn)開腹或傳統(tǒng)腹腔鏡、3例再次手術(shù)外，其余均在經(jīng)臍入路腹腔鏡下完成。我們認(rèn)為，TUES不再是許多腔鏡醫(yī)師的“禁區(qū)”，只要腔鏡醫(yī)師度過了單孔操作學(xué)習(xí)曲線，其手術(shù)時間會逐漸縮短，同樣能達(dá)到手術(shù)安全性高、術(shù)后下床活動早、進(jìn)食早、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等效果，而且還能達(dá)到腹壁無明顯瘢痕的美容效果。但是，7例中轉(zhuǎn)手術(shù)或再次手術(shù)，給患者帶來了經(jīng)濟(jì)上、身體上、尤其是心理上的痛苦，我們應(yīng)銘記于心，吸取經(jīng)驗，總結(jié)教訓(xùn)，有時候不能盲目追求單孔術(shù)式。同時，手術(shù)當(dāng)中的配合、操作體位、解剖熟悉與否及手術(shù)熟練程度等方面也是手術(shù)成功的重要保證。

致謝：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院朱江帆教授在本文寫作過程中給予了很多幫助與指導(dǎo)，特此致謝。

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20 黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科時代的膽道外科-膽囊切除術(shù)尚非平安無事.中國實用外科雜志，2011，31(1):1-3.

(修回日期：2015-04-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transumbilical Single-incision Laparoscopic Cholecystectomy: Experience of 3000 Cases

YuLinhai,WangTao,GuChunfei,etal.

SongjiangBranchofShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201600,China

Correspondingauthor:WangTao,E-mail:wtao33@163.com

Objective To investigate the feasibility and safety of transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy. Methods We retrospectively analyzed clinical data of 3000 cases of transumbilical laparoscopic cholecystectomy performed between November 2007 and September 2014. Among them, there were 2308 cases of gallbladder calculi, 385 cases of gallbladder polyp-like lesions, and 307 cases of gallbladder calculi with gallbladder polyp lesions or adenomyosis. Extended straight laparoscopic instruments were applied in the surgery. Results All the procedures were successfully accomplished. The operation time was 8-175 min. The median operation time was 21 min in the first 2200 cases and 12 min in the remaining 800 cases. The median intraoperative hemorrhage volume was 18 ml (range, 2-200 ml). The patients were discharged 2-5 days after the surgery. A total of 18 cases encountered complications as following: 2 cases were given a conversion to 3-trocar procedure due to injury of partial common bile duct (CBD); 1 case of transaction of CBD and 1 case of mass bleeding required conversions to laparotomy; 2 cases of postoperative intraabdominal hemorrhage and 1 case of bile leakage were handled with a subsequent 3-trocar laparoscopy; 2 cases of burning injury in gastric serosa, 6 cases of bile leakage, and 3 cases of port-site infection were managed conservatively. No mortality was observed. The patients were followed up for 1-46 months after surgery, with satisfactory outcomes and concealed scars. No incisional hernia was identified. Conclusion By using ordinary extended straight laparoscopic instruments, transumbilical laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe, and has an excellent cosmetic effect.

Laparoscopic cholecystectomy; Transumbilical approach; Single-incision

R675.4

A

1009-6604(2015)05-0394-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.004

2015-03-22)

* 通訊作者，E-mail：wtao33@163.com