袁 寅 高軍業(yè) 臧金鋒 張 馳 楊興業(yè) 周紅兵 陳 曦

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科，泰州 225300)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡下脾切除術(shù)56例分析

袁 寅 高軍業(yè)*臧金鋒 張 馳 楊興業(yè) 周紅兵 陳 曦

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科，泰州 225300)

目的 探討腹腔鏡下脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2012年8月～2013年12月完成56例腹腔鏡下脾切除術(shù)。右側(cè)墊高45°體位。常規(guī)四孔法入路，分離脾周圍韌帶，切割閉合或Hem-o-lok加鈦夾結(jié)扎脾門血管，穿刺孔擴(kuò)大成小切口取出標(biāo)本；手助式腹腔鏡三孔法，上腹正中取一切口置入左手，余方法同前。 結(jié)果 1例因術(shù)中合并肝癌，鏡下處理困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝部分切除聯(lián)合脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間215 min，出血520 ml。48例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy, LS)手術(shù)時(shí)間90～160 min，(105±15) min；術(shù)中出血40～550 ml，(90±38) ml；引流管拔除時(shí)間術(shù)后4～12 d，(4.2±1.6) d；住院5～15 d，(5.7±2.1) d。7例手助腹腔鏡下脾切除術(shù)(hand assisted laparoscopic splenectomy, HALS)手術(shù)時(shí)間80～140 min，(95±20) min；術(shù)中出血200～600 ml，(110±91) ml；引流管拔除時(shí)間術(shù)后2～6 d，(3.6±1.3) d；住院4～8 d，(4.8±1.5) d。1例術(shù)后門靜脈血栓，1例術(shù)后輕度胰漏，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。56例隨訪6個(gè)月，無(wú)死亡，無(wú)術(shù)后肝功能衰竭、感染等。 結(jié)論 腹腔鏡下脾切除術(shù)操作簡(jiǎn)便，在手術(shù)技術(shù)熟練的情況下能安全有效的適用于各種脾臟疾病。

腹腔鏡脾切除術(shù)； 手助腹腔鏡脾切除術(shù)

我國(guó)腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy, LS)的開(kāi)展始于1994年，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已得到廣泛應(yīng)用。LS分為完全腹腔鏡脾切除術(shù)和手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand assisted laparoscopic splenectomy, HALS)，本文回顧性分析我科2012年8月～2013年12月56例LS和HALS的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男24例，女32例。年齡18～71歲，平均37.2歲。術(shù)前診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)27例：主要表現(xiàn)為血小板減少而導(dǎo)致的出血傾向，如自發(fā)性瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦、黏膜出血，女性病人月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，外傷后出血不止等；肝硬化脾功能亢進(jìn)(脾亢)9例：術(shù)前常規(guī)上消化道造影均未提示食管靜脈曲張，均無(wú)消化道出血病史；血吸蟲(chóng)肝硬化失代償2例；以貧血為主要癥狀的自身免疫性溶血性貧血4例；原因未明巨脾(血小板減少癥)3例；無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)脾占位性病變2例；干燥綜合征2例；慢性髓細(xì)胞白血病2例；Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥各1例，均為內(nèi)科治療效果欠佳或出血、反復(fù)感染等脾亢并發(fā)癥決定行手術(shù)治療。術(shù)前彩色多普勒超聲檢查脾臟長(zhǎng)徑平均5.6 cm(11.6～25.1 cm)，巨脾7例。血小板(6～80)×109/L，平均35.4×109/L，其中2例脾占位血小板分別是80×109/L,76×109/L；白細(xì)胞(0.6～8.5)×109/L。31例肋下及脾，9例臍水平以下及脾。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1]：藥物不耐受、療效差，出血或反復(fù)感染的脾臟功能亢進(jìn)或脾占位，其中肝硬化門靜脈高壓患者均無(wú)食管胃底靜脈曲張和消化道出血病史，單純行脾切除術(shù)；無(wú)上腹部手術(shù)史；無(wú)全麻禁忌證；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A、B級(jí)；患者和家屬同意行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前全面評(píng)估全身情況，肝功能力爭(zhēng)控制在Child-Pugh A級(jí)。術(shù)前血小板<30×109/L的患者輸血小板或丙種球蛋白；白細(xì)胞<4×109/L患者盡量使用藥物恢復(fù)。術(shù)前一天口服腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后逐漸減量。保持患者良好圍手術(shù)期心態(tài)。術(shù)前置胃管；一般不使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后出院前常規(guī)彩色多普勒復(fù)查脾靜脈、門靜脈情況及腹腔積液。血小板>300×109/L的患者口服阿司匹林預(yù)防栓塞，>800×109/L時(shí)使用低分子肝素預(yù)防栓塞。

1.2.2 手術(shù)方法

LS(一般選擇術(shù)前影像學(xué)評(píng)估脾臟長(zhǎng)徑<20 cm的患者)：氣管插管全身麻醉。仰臥，取頭高足低，右側(cè)傾斜45°臥位。常規(guī)消毒鋪巾，主刀站于患者右上方。閉合或開(kāi)放法建立人工氣腹，臍下置入10 mm trocar作為觀察孔，劍突與臍連線的中點(diǎn)置入10 mm trocar作為主操作孔，肋緣下距主操作孔3 cm處置入5 mm trocar作為第一副操作孔，腋前線臍下3 cm處置入5 mm trocar作為第二副操作孔。首先，探查脾門、胃結(jié)腸韌帶附近的脾蒂或大網(wǎng)膜上有無(wú)副脾，然后超聲刀按由下向上的順序處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶及脾膈韌帶。Endo-Cutter切割閉合器離斷或Hem-o-lok加鈦夾分支處理脾蒂。將切除的脾臟放入標(biāo)本袋并拖至主操作孔處，擴(kuò)大戳孔至2 cm，袋內(nèi)碎脾后取出，視術(shù)中創(chuàng)面大小決定脾窩是否留置硅膠管引流：術(shù)中粘連少，分離創(chuàng)面較小，常規(guī)不放置引流；術(shù)中脾臟與周圍組織粘連較重，分離創(chuàng)面大常規(guī)放置引流。

HALS(選擇術(shù)前影像學(xué)評(píng)估脾臟長(zhǎng)徑>20 cm的患者)：氣管插管全身麻醉。仰臥，取頭高足低，右側(cè)傾斜45°臥位。常規(guī)消毒鋪巾，主刀站于患者右上方。上腹部正中劍突下做5 cm切口，逐層入腹，操作者左手由切口置入腹腔輔助操作；在臍與左鎖骨中線與左肋緣的交點(diǎn)連線的中點(diǎn)置入10 mm trocar作為觀察孔；平臍與左鎖骨中線的交點(diǎn)置入10 mm trocar作為主操作孔；左肋緣下與腋中線交點(diǎn)置入5 mm trocar作為副操作孔。將脾臟下極抬起,用超聲刀依次處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，將胃大彎牽向右側(cè)，分鉗離斷胃脾韌帶，直至脾膈韌帶；解剖脾蒂，游離脾動(dòng)、靜脈，近端塑料夾夾閉，離斷。完全切除脾臟，創(chuàng)面止血。將游離脾臟放入標(biāo)本袋中，搗碎后由輔助切口中取出。整個(gè)過(guò)程中無(wú)藍(lán)碟或袖套輔助。

2 結(jié)果

1例因術(shù)中合并肝癌，鏡下處理困難，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝部分切除聯(lián)合脾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間215 min，出血520 ml。7例巨脾均成功施行HALS，其余48例均成功完成LS，術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾3例，予以切除。2種術(shù)式的術(shù)中、術(shù)后情況見(jiàn)表1。術(shù)后6 h后進(jìn)食半流質(zhì)，12 h下床活動(dòng)。術(shù)中7例輸血(LS 3例，HALS 4例)，輸血150～450 ml，平均300 ml。54例術(shù)前脾亢中，術(shù)后1 d血小板升至正常41例(包括2例脾占位)，術(shù)后3 d升至正常45例，術(shù)后1周全部患者血小板升至正常。1例HALS術(shù)后10 d并發(fā)門靜脈血栓再次入院，低分子肝素、阿司匹林溶栓治療后改善出院；1例LS術(shù)后輕度胰漏，行引流、抑酶等內(nèi)科對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院，無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥。56例隨訪6個(gè)月，無(wú)出院死亡，無(wú)術(shù)后肝功能衰竭、感染等。

術(shù)式手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流管拔除時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)HALS(n=7)95±20110±913.6±1.34.8±1.5LS(n=48)105±1590±384.2±1.65.7±2.1

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于開(kāi)腹脾臟切除術(shù)與LS的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究較少，但基本統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為L(zhǎng)S技術(shù)已經(jīng)成熟?？焖倏祻?fù)外科的概念逐漸被外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)并接受，在脾臟手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備中我們學(xué)習(xí)并采用這一概念，為患者術(shù)前做好準(zhǔn)備。目前，LS的手術(shù)適應(yīng)證以血液疾病為主，大規(guī)模臨床統(tǒng)計(jì)研究認(rèn)為ITP和血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura, TTP)仍為L(zhǎng)S的主要適應(yīng)證[2]。本組ITP占48.2%(27/56)，另外，一些不明原因的巨脾、血小板減少癥也列入手術(shù)適應(yīng)證。相信隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟，LS將成為越來(lái)越多的復(fù)雜脾臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在重視圍手術(shù)期管理上，本組患者術(shù)前常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)整、心理安撫、應(yīng)用激素、升白細(xì)胞等。盡管有報(bào)道認(rèn)為術(shù)前患者血小板水平不需調(diào)整且對(duì)手術(shù)及術(shù)后無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)[3]，我們認(rèn)為將血小板提升至30×109/L以上作為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，可減少術(shù)中術(shù)后出血量。

術(shù)中出血量是腹腔鏡手術(shù)一個(gè)重要的臨床參數(shù)，直接影響手術(shù)視野、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能，大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為L(zhǎng)S的出血量和需要輸血量明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[4,5]。本組LS出血量平均90 ml，HALS平均110 ml。部分巨脾中我們采用HALS，這有利于巨脾脾周各處韌帶、血管及脾蒂血管的處理，已有多項(xiàng)研究[6～8]證明HALS對(duì)于巨脾患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間優(yōu)于LS和傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)，本組結(jié)果表明HALS治療巨脾對(duì)患者的優(yōu)勢(shì)是肯定的，7例無(wú)一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

由于LS創(chuàng)傷小、手術(shù)及麻醉時(shí)間縮短，術(shù)后我們鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，常規(guī)術(shù)后6 h進(jìn)食半流質(zhì)，12 h后鼓勵(lì)適度下床活動(dòng)；術(shù)后給予腎上腺皮質(zhì)激素口服。LS術(shù)后主要并發(fā)癥為胰漏、出血、靜脈血栓、肺栓塞及感染，本組術(shù)后第2天我們常規(guī)復(fù)查腹部及門靜脈、脾血管彩超，因患者均為成年，不常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；門靜脈血栓1例、輕度胰漏1例，均內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練并累積腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，LS是安全、有效的，廣泛應(yīng)用于各類脾臟疾病，相信隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及快速康復(fù)外科概念的普及，未來(lái)的LS將被越來(lái)越多的外科醫(yī)師接受并推廣。

1 王大民，李冰芳，劉 利.腹腔鏡脾切除術(shù)(附53例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):464-465.

2 Slater BJ, Chan FP, Davis K, et a1.Institutional experience with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg,2010,45(8):1682-1686．

3 Fisichella PM, Woog YM, Pappas SG, et al. Laparoscopic splenectomy: perioprative management, surgical technique, and results. J Gastrointest Surg,2014,18(2):404-410.

4 Vecchio R, Cacciola E, Lipari G, et al. Laparoscopic splenectomy reduces the need for platelet transfusion in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. JSLS,2005,9(4):415-418.

5 Weiss CA 3rd, Kavic SM, Adrales GL, et al. Laparoscopic splenectomy: what barriers remain? Surg Innov,2005,12(1):23-29.

6 Pietrabissa A, Morelli L, Peri A, et al. Laparoscopic treatment of splenomegaly: a case for hand-assisted laparoscopic surgery. Arch Surg,2011,146(7):818-823.

7 Kaban GK, Czerniach DR, Cohen R, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy in the setting of splenomegaly. Surg Endosc,2004,18(9):1340-1343.

8 Rosen M, Brody F, Walsh RM, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs. conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly. Arch Surg,2002,137(12):1348-1352.

(修回日期：2014-08-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Splenectomy: Analysis of 56 Cases

YuanYin,GaoJunye,ZangJinfeng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou225300,China

GaoJunye,E-mail:gjy1215@tom.com

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic splenectomy. Methods Clinical data of 56 patients who had undergone laparoscopic splenectomy between August 2012 and December 2013 were analyzed. The patients were placed at an elevated 45° to the right position. By using conventional four-trocar method, the ligaments around the spleen were separated, cut, and closed, or the splenic vascular vessels were ligated with Hem-o-lok, and then one of puncture holes was expended into a small incision to extract the specimen. By using hand-assisted laparoscopic approach, three-trocar method was utilized with introduction of left hand through a 5 cm abdominal incision. Results There was 1 case of conversion to open surgery because of hepatocellular carcinoma found in operation, which was given partial hepatectomy combined with splenectomy, with an operation time of 215 min and a blood loss of 520 ml. There were 48 cases of laparoscopic splenectomy. The operation time was 90-160 min (105±15 min), the intraoperative blood loss was 40-550 ml (90±38 ml),the length of hospital stay was 5-15 d (mean, 5.7 d), and drainage time was 4-12 d (4.2±1.6 d). There were 7 cases of hand assisted laparoscopic splenectomy. The length of hospital stay was 4-8 d (mean, 4.8 d), the operation time was 80-140 min (95±20 min), the intraoperative blood loss was 200-600 ml (110±91 ml), and the drainage time after surgery was 2-6 d (3.6±1.3 d). There were 1 case of postoperative portal vein thrombosis and 1 case of mild pancreatic leakage, all of which were cured after symptomatic treatment. Follow-up examinations in 56 cases for 6 months found no hospital deaths and no postoperative liver failure or infection. Conclusion Laparoscopic splenectomy is suitable for a variety of spleen diseases.

Laparoscopic splenectomy; Hand assisted laparoscopic splenectomy

R657.6

B

1009-6604(2015)02-0167-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.021

2014-03-18)

*通訊作者，E-mail：gjy1215@tom.com