閆 軍 周勁松 李 雷 胡 波 周立康

(江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院骨科，沭陽 223600)

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·短篇論著·

閉合復(fù)位加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折

閆 軍*周勁松 李 雷 胡 波 周立康

(江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院骨科，沭陽 223600)

目的 探討閉合復(fù)位加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 2010年1月～2013年1月采用閉合復(fù)位加長型PFNA內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折12例。股骨粗隆間骨折按Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型2例。股骨干骨折按AO分型，A1型2例，B1型1例，B2型2例，B3型4例，C1型2例，C3型1例。術(shù)中利用牽引架閉合復(fù)位股骨干骨折，通過提拉釘糾正旋轉(zhuǎn)及分離移位，再復(fù)位股骨粗隆間骨折，在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，于大粗隆頂點(diǎn)打入導(dǎo)針，根據(jù)股骨髓腔大小插入合適直徑的PFNA主釘，近端打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間62～155 min,平均86.4 min。術(shù)中出血量80～240 ml,平均92.3 ml。11例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月：均獲得骨折愈合，股骨粗隆間骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10周，股骨干骨折愈合時(shí)間16～36周,平均24周；無螺旋刀片切割、退出，髖內(nèi)翻畸形及下肢短縮等并發(fā)癥；按髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)9例，良1例，可1例,優(yōu)良率90.9%(10/11)。 結(jié)論 閉合復(fù)位加長型PFNA內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折，操作簡單，固定可靠，是股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

閉合復(fù)位； 近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨干骨折； 股骨粗隆間骨折

隨著交通事業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷造成股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也越來越高。2010年1月～2013年1月,我們采用閉合復(fù)位加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男 10例,女2例。年齡50～86歲,平均62.4歲。左側(cè)8例,右側(cè)4例。均為閉合性骨折，致傷原因：交通事故傷7例，高處墜落傷5例。股骨粗隆間骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型2例。股骨干骨折按AO分型：A1型2例，B1型1例，B2型2例，B3型4例，C1型2例，C3型1例。合并顱腦損傷3例，胸腹臟器損傷6例(脾破裂2例，肝破裂1例，腸破裂1例，血?dú)庑?例)，合并其他部位骨折1例，3個(gè)以上部位損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～12 d，平均7.5 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①外傷導(dǎo)致的新鮮股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折；②股骨干骨折AO分型A1～C3型，股骨粗隆間骨折按Evans分型為Ⅰ、Ⅱ型；③受傷前下肢功能正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純股骨干骨折或股骨粗隆間骨折；②受傷前有下肢畸形、功能障礙者。

1.2 方法

心肺功能較好采用全身麻醉(5例)，心肺功能較差但凝血功能正常采用連續(xù)硬膜外麻醉(7例)?；颊哐雠P于骨科牽引床上，健肢屈髖屈膝外展固定于牽引架上便于術(shù)中透視。利用牽引架先閉合復(fù)位股骨干骨折，再復(fù)位粗隆間骨折。C形臂X線機(jī)下透視檢查骨折復(fù)位滿意后消毒鋪巾。股骨干骨折遠(yuǎn)端往往向后成角移位，在距骨折遠(yuǎn)端2 cm處打入1枚提拉釘，助手輔助糾正向后成角。于大粗隆頂點(diǎn)插導(dǎo)針入股骨髓腔，用空心鉆頭擴(kuò)大近端髓腔，軟鉆擴(kuò)股骨髓腔后，沿導(dǎo)針插入加長型PFNA主釘(常州華森器械有限公司，型號(hào)：9 mm×340 mm,9 mm×380 mm,9 mm×420 mm,10 mm×340 mm,10 mm×380 mm,10 mm×420 mm,11 mm×340 mm,11 mm×380 mm,11 mm×420 mm)。拔出導(dǎo)針，借助近端瞄準(zhǔn)臂，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針并用C形臂X線機(jī)于正側(cè)位檢查導(dǎo)針位置，測量長度。用空心鉆于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針打入螺旋刀片，再次檢查螺旋刀片位置恰當(dāng)后，將螺旋刀片鎖死。在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下安裝遠(yuǎn)端鎖釘，靜態(tài)鎖定，最后安裝尾帽。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1次，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈉5000 U 7～10 d。術(shù)后1 d患者即可坐起、翻身等床上活動(dòng)，并囑患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。疼痛緩解后開始患肢髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周扶雙拐或助行器下床不負(fù)重行走，術(shù)后8～12周拍X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定是否完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間62～155 min,平均86.4 min。術(shù)中出血量80～240 ml,平均92.3 ml。11例隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月：均獲得骨折愈合，股骨粗隆間骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10周，股骨干骨折愈合時(shí)間16～36周,平均24周；無螺旋刀片切割、退出，髖內(nèi)翻畸形及下肢短縮等并發(fā)癥；按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[1]：優(yōu)9例，良1例，可1例,優(yōu)良率90.9%(圖1～8)。

3 討論

3.1 股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)與治療原則

圖1 術(shù)前X片示股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折 圖2 術(shù)后次日正位片示骨折復(fù)位好，頸干角恢復(fù)正常 圖3 術(shù)后次日側(cè)位片示前傾角恢復(fù)正常，力線好 圖4 術(shù)后3 d換藥時(shí)切口 圖5 術(shù)后6周正位片示明顯骨痂生長，斷端無移位 圖6 術(shù)后6周側(cè)位片示大量骨痂生長 圖7，8 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位片示骨折愈合

股骨干骨折多為直接暴力所致，往往是粉碎性骨折，本組12例中簡單骨折(A1型)僅1例，其余均為粉碎性骨折。由于暴力繼續(xù)向上傳導(dǎo)，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。由于大部分能量分散到股骨干骨折，股骨粗隆間骨折移位往往不明顯，本組Evans分型Ⅰ型10例，占83.3%(10/12)。故如果拍片不全或X線片顯像不清晰，無移位的股骨粗隆間骨折容易發(fā)生漏診，本組1例術(shù)前漏診，在術(shù)中牽引透視后發(fā)現(xiàn)而臨時(shí)改變手術(shù)方案，造成措手不及。由于高能量損傷，多數(shù)患者為復(fù)合傷，本組11例合并有顱腦或臟器損傷及其他部位骨折，占91.7%(11/12)。因此，首診醫(yī)生接診時(shí)要進(jìn)行全面的查體及必要的輔助檢查，請相關(guān)科室會(huì)診，保命第一。本組6例合并胸腹臟器損傷，急診行胸腔探查或腹腔探查手術(shù)，所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，維持骨折力線及肢體長度，待生命體征平穩(wěn)后擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間平均7.5 d。只要沒有明顯的手術(shù)禁忌證，對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折均需要采取手術(shù)治療。手術(shù)方法要求創(chuàng)傷盡可能小，術(shù)中出血盡可能少，內(nèi)固定要牢固，能滿足術(shù)后盡可能早的主被動(dòng)活動(dòng)。

3.2 股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物選擇

治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的方法很多，常用的為加長型動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)，加長型的股骨近端鎖定鋼板，短的DHS聯(lián)合股骨鋼板，短的DHS聯(lián)合倒打髓內(nèi)釘，重建釘，PFN，Gamma釘?shù)?。DHS力學(xué)特點(diǎn)可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生崁壓，但股骨轉(zhuǎn)子周圍為高應(yīng)力區(qū)，應(yīng)力集中在鋼板及螺絲釘上，因此，鋼板及螺絲釘?shù)臄嗔驯壤草^高[2]。使用鋼板固定或2種內(nèi)固定物聯(lián)合使用創(chuàng)傷大，尤其是對于股骨干粉碎性骨折患者，切開復(fù)位剝離大，加重骨折斷端及骨折塊血運(yùn)的破壞，術(shù)中出血多，骨不連、感染幾率大大增加。同時(shí)由于髓外偏心固定，不能早期負(fù)重活動(dòng)，內(nèi)固定物失效較多，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。根據(jù)股骨近端的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)而出現(xiàn)的股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail, PFN)髓內(nèi)固定系統(tǒng)具備抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能。由于PFN系統(tǒng)的生物力學(xué)特性更符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合[3]。但在臨床使用中也逐漸暴露了一些弊端，如股骨頸內(nèi)平行打入2枚螺釘操作上有一定難度，對骨折復(fù)位要求高，術(shù)中可能需要不斷地調(diào)整螺釘?shù)奈恢?，在調(diào)整的過程中，最初的正確復(fù)位又可能丟失而需要再次復(fù)位，無形中延長了手術(shù)的時(shí)間；2枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動(dòng)，部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，易出現(xiàn)加壓螺釘松動(dòng)退釘和切割等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。Gamma釘同樣面臨著PFN的弊端。加長型PFNA是在PFNA基礎(chǔ)上的改進(jìn)，主要適合于股骨近端骨折，尤其對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折，避免上述各種內(nèi)固定物的弊端，1個(gè)內(nèi)固定物即可完成2個(gè)部位骨折的固定。通過軟組織合頁作用達(dá)到復(fù)位維持骨折力線及長度，閉合復(fù)位微創(chuàng)固定避免了骨膜的剝離，不破壞骨折端血運(yùn)，尤其適合于股骨干粉碎性骨折患者及老年患者。

3.3 加長型PFNA的使用優(yōu)勢

加長型PFNA是PFNA的進(jìn)一步發(fā)展，它的近端設(shè)計(jì)和PFNA一樣，寬大的螺旋刀片是打入而不是旋入，通過對股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨的擠壓，減少骨量的丟失，具有更好的鉚合力，通過鎖定后，一個(gè)部件完成了成角穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)作用，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。加長型PFNA有340、380、420 mm規(guī)格，可以勝任股骨全長骨折的固定，一個(gè)內(nèi)固定物即可完成兩處或多階段骨折的固定。同時(shí)主釘6°的外翻角設(shè)計(jì)，可以更方面的從大粗隆頂點(diǎn)入釘，使操作更簡便，尤其對于股骨干粉碎性骨折患者，更容易插入導(dǎo)針，為閉合復(fù)位節(jié)省了時(shí)間，真正地實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)治療。本組12例全部為閉合復(fù)位，11例隨訪骨折全部愈合，未發(fā)生一例骨不連，內(nèi)固定物失效的并發(fā)癥。遠(yuǎn)端具有2枚鎖釘孔，分別為動(dòng)態(tài)鎖定和靜態(tài)鎖定。靜態(tài)鎖定為骨折提供穩(wěn)定的固定，可以早期功能鍛煉，如果發(fā)生萎縮性骨不連，可以取出靜態(tài)鎖定釘以動(dòng)力化促進(jìn)骨折愈合。

3.4 治療體會(huì)

①重視圍手術(shù)期的管理。股骨干骨折合并股骨粗隆間骨折是由高能量創(chuàng)傷所致，多數(shù)為多發(fā)傷，要重視生命體征的監(jiān)測，需要請相關(guān)科室會(huì)診。由于股骨干骨折后，斷端畸形、短縮、成角，需要行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，減輕局部腫脹，防止軟組織攣縮，為閉合復(fù)位固定打下良好的基礎(chǔ)。②加長型PFNA主釘最細(xì)直徑為9 mm，故術(shù)前需要測量股骨髓腔，對于髓腔過細(xì)的患者，不能勉強(qiáng)使用，防止術(shù)中強(qiáng)行擴(kuò)髓打釘導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。③股骨干粉碎性骨折患者，術(shù)前要測量健側(cè)肢體長度，通過牽引維持患肢長度，并靜態(tài)鎖定，防止術(shù)后患肢短縮。④本術(shù)式最大的難點(diǎn)在于股骨干的閉合復(fù)位，骨折遠(yuǎn)端往往向后成角，我們在骨折遠(yuǎn)端2 cm處打入1枚提拉釘(由直徑2.5 mm的Schanz釘和快速夾頭組裝而成)，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下，先過牽使股骨斷端稍分離，助手手持提拉釘上提，對合骨折近端，幫助導(dǎo)針插入。對于分離的骨塊，不需要輔助小切口強(qiáng)行復(fù)位以免破壞骨塊血運(yùn)而影響骨折愈合，維持下肢力線即可。⑤在主釘進(jìn)釘困難時(shí)，除考慮股骨干峽部髓腔狹窄外，還應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)位置是否準(zhǔn)確，進(jìn)釘角度是否適當(dāng)[5]。⑥股骨粗隆間骨折一般移位不大，復(fù)位相對簡單，對于粉碎性骨折，后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)良好的復(fù)位是穩(wěn)定的關(guān)鍵。⑦螺旋刀片的打入和PFNA一樣，要求正位X線片位于股骨頸中下1/3緊貼股骨距，側(cè)位位于股骨頸中間，釘頭位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm，保證尖頂距值(tip apex distance, TAD)值<25 mm，是防止刀片切割、退釘?shù)年P(guān)鍵。⑧肢體旋轉(zhuǎn)畸形的糾正是術(shù)后肢體良好功能的保證。我們近端根據(jù)C形臂X線機(jī)透視下小粗隆的位置，遠(yuǎn)端根據(jù)髕骨的位置來確定旋轉(zhuǎn)方向，利用提拉釘?shù)妮o助旋轉(zhuǎn)來控制和調(diào)整，本組術(shù)后無一例肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。

我們認(rèn)為閉合復(fù)位加長型PFNA內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折，操作簡單，固定可靠，是股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。由于病例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步積累及長期隨訪觀察。

1 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end-result study using a new methods of result evaluation. J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

2 姚雙權(quán)，張英澤，趙 靜，等.小切口輔助復(fù)位微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆間骨折12例.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(12)：1134-1136.

3 林 院，徐 杰，周仕國.PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折62例.福建醫(yī)藥雜志，2010,32(2)：6-7.

4 閆 軍，周勁松，孫成良，等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折.實(shí)用骨科雜志，2012,18(6)：503-505.

5 王文岳，楊天府，劉 雷，等.加長型PFNA治療股骨干骨折伴同側(cè)髖部骨折的臨床觀察.實(shí)用骨科雜志,2012,4(18)：300-302.

(修回日期：2014-07-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Femoral Shaft Fracture and Ipsilateral Peritrochanteric Fracture with Closed Reduction and Internal Fixation Using Long Proximal Femoral Nail Antirotation

YanJun,ZhouJinsong,LiLei,etal.

DepartmentofOrthopaedics,ShuyangCountyCentralHospital,Shuyang223600,China

YanJun,E-mail:yanjunshuyang@163.com

Objective To investigate clinical effects of closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture. Methods From January 2010 to January 2013, 12 patients with femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture were treated with closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation. According to the Evans classification of ipsilateral peritrochanteric fracture, there were 10 cases of type Ⅰ and 2 cases of type Ⅱ. According to the AO classification of femoral shaft fracture, there were 2 cases of type A1, 1 case of type B1, 2 cases of type B2, 4 cases of type B3, 2 cases of type C1, and 1 case of type C3. By application of intraoperative use of traction frame, a close reduction was carried out. Firstly the femoral shaft fracture was reduced, with correction by pulling the shift rotation and separation of the nail. Then the ipsilateral peritrochanteric fracture was treated under the C-arm X-ray fluoroscopy guidance. A guide pin was introduced at the apex of the greater trochanter, and according to the diameter of the femoral canal size,a suitable PFNA nail was inserted. A spiral blade was put into the proximal end, and the remote end was statically fixed. Results The mean operating time was 86.4 min (range, 62-155 min). The mean intraoperative blood loss was 92.3 ml (range, 80-240 ml). Eleven patients were followed up for an average of 12 months (range, 6-24 months). Bone union was achieved in all the cases. The mean period for healing of femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture was 24 weeks (range, 16-36 weeks) and 10 weeks (range, 8-12 weeks), respectively. There were no infection, lag screw cut-out, femoral head necrosis, varus deformity or other comlications. According to the Harris scores, 9 patients were graded as excellent, 1 good, and 1 fair. The excellent and good rate was 90.9% (10/11). Conclusions It is a reliable and ideal method to treat femoral shaft fracture and ipsilateral peritrochanteric fracture with closed reduction and internal fixation using long proximal femoral nail antirotation. The procedure has advantages of minimal invasion, firm fixation, less blood loss, short operation time, and high healing rate.

Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation(PFNA); Femoral shaft fracture; Ipsilateral peritrochanteric fracture

R683.42

A

1009-6604(2015)02-0163-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.020

2014-03-31)

*通訊作者，E-mail: yanjunshuyang@163.com