陽 歷 李 帥 湯紹濤 雷海燕 張 茜 Tajammool Husein Aubdoollah 曹國慶 王國斌

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

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·臨床研究·

改良腹腔鏡輔助Duhamel結(jié)腸次全切除術(shù)治療長段型先天性巨結(jié)腸癥

陽 歷 李 帥 湯紹濤*雷海燕 張 茜 Tajammool Husein Aubdoollah 曹國慶 王國斌

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

目的 探討改良腹腔鏡輔助Duhamel結(jié)腸次全切除術(shù)治療長段型先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung disease，HD)的并發(fā)癥和療效。 方法 回顧分析2010年3月～2014年1月12例長段型HD資料，男7例，女5例，中位年齡8月(5月～6歲)。其中移行區(qū)位于降結(jié)腸近端8例，橫結(jié)腸2例，結(jié)腸肝曲1例，升結(jié)腸1例。7例行結(jié)腸造瘺。手術(shù)主要改良之處：經(jīng)肛門齒狀線上方直腸后壁切口將結(jié)腸拖出至肛門外，用Endo-GIA肛門外切斷并封閉，保留直腸殘端4～5 cm。然后結(jié)合Deloyer技術(shù)將升結(jié)腸拖下與原直腸后壁端側(cè)吻合，再將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并行側(cè)側(cè)吻合。觀察術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及排便功能。 結(jié)果 12例均在腹腔鏡輔助下完成次全結(jié)腸切除升結(jié)腸Duhamel拖出術(shù)，平均手術(shù)時間170 min(125～240 min)，未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，無吻合口漏。4例訴肛周疼痛，1例術(shù)后5天便血，保守治療治愈。大便頻率2周以內(nèi)4～15次/天，恢復(fù)到正常排便頻率(1～2次/天)時間平均3.5月(2.2～5個月)。平均隨訪時間32個月(3～46個月)，2例術(shù)后小腸結(jié)腸炎，1例早期有便秘癥狀，均保守治療治愈。無閘門綜合征和糞石發(fā)生，無大便失禁。 結(jié)論改良腹腔鏡輔助Duhamel結(jié)腸次全切除術(shù)治療長段型HD安全有效，排便頻率恢復(fù)正常快。肛門外處理直腸盲端簡單可靠，腹壁創(chuàng)傷小。

先天性巨結(jié)腸癥； 腹腔鏡； Duhamel術(shù)； 并發(fā)癥； 排便功能

近20年來，先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung disease，HD)的治療進入微創(chuàng)時代，對于常見型HD的治療一般選擇經(jīng)肛門手術(shù)，而長段型HD需要腹腔鏡輔助手術(shù)[1]。目前腹腔鏡輔助Soave術(shù)應(yīng)用最廣泛，腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)因需要腔鏡內(nèi)切縫器械，使用受到限制。但腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)能建立良好的儲袋，對結(jié)腸切除較多、大便變稀的患兒有助于其控制排便，因此適合于需要切除大部分結(jié)腸的HD[2]。本研究選擇2010年3月～2014年1月12例移行區(qū)位于降結(jié)腸近端以近的結(jié)腸、需要行結(jié)腸次全切除的長段型HD患兒施行改良腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)，描述技術(shù)過程，觀察并發(fā)癥和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例，中位年齡8月(5月～6歲)，其中8例<12個月，1～2歲2例，3～4歲1例，4～6歲1例。10例有胎便排出延遲史，11有膽汁性嘔吐，5例有腹脹(其中4例高度腹脹)，3例小腸結(jié)腸炎(表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等)。均通過鋇灌腸、直腸黏膜活檢、直腸肛管測壓明確診斷，術(shù)前鋇灌腸和術(shù)中漿肌層活檢判斷病變范圍。移行區(qū)位于降結(jié)腸近端8例，橫結(jié)腸2例，結(jié)腸肝曲1例，升結(jié)腸1例。術(shù)前洗腸每天1次，腹脹明顯者2次，并指導(dǎo)父母在家灌腸。洗腸效果不佳者行移行區(qū)結(jié)腸造瘺，本組6例行橫結(jié)腸造瘺，1例行升結(jié)腸近端造瘺。1例合并21-三體綜合征。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病變范圍或切除腸段范圍達降結(jié)腸近端，需要行結(jié)腸次全切除的患兒。

1.2 手術(shù)方法

無造瘺的患兒行一期腹腔鏡手術(shù)；有結(jié)腸造瘺的患兒于術(shù)后3～6個月行二期腹腔鏡手術(shù)，同時行瘺口還納術(shù)。

按照Smith方法[3]并改進，主要改良之處：經(jīng)肛門齒狀線上方直腸后壁切口將結(jié)腸拖出至肛門外，用Endo-GIA肛門外切斷并封閉，保留直腸殘端4～5 cm。然后結(jié)合Deloyer技術(shù)將升結(jié)腸拖下與原直腸后壁端側(cè)吻合，再將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并行側(cè)側(cè)吻合。

具體做法：采用四孔法，經(jīng)臍部直視下放置5 mm trocar和鏡頭，在右下腹和左中腹放置2個5 mm trocar作為操作孔，右上腹放置1個3 mm trocar放入牽引鉗(圖1)。建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對于無結(jié)腸造瘺者，探查腹腔，了解結(jié)腸病變范圍，移行區(qū)以上漿肌層活檢明確病變位置，活檢過程中若有腸管穿孔或出血，進行“8”字縫合；有結(jié)腸造瘺者，同時將瘺口還納并拖下，通過造瘺處腹壁切口盡量解剖和分離一些結(jié)腸及系膜，漿肌層活檢明確病變位置，關(guān)閉造瘺腹壁切口同時放入trocar完成腹腔鏡手術(shù)。游離可能存在的腹壁粘連帶，依次游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、回盲部及側(cè)腹膜。離斷結(jié)腸中動脈，保留升結(jié)腸動脈分支，按Deloyers法將升結(jié)腸逆時針轉(zhuǎn)位270°下拖，切除闌尾，保留升結(jié)腸12～15 cm。注意不要損傷雙側(cè)輸尿管和十二指腸。直腸后間隙的游離需到達肛提肌水平，游離兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，直腸前壁不游離。

肛門牽拉器(A Lone Star retractor，美國Cooper Surgical)暴露肛門，在齒狀線上方0.5～1 cm直腸后壁用電刀做一1.5～2 cm的全層橫切口，直腸端縫線牽引便于分離和結(jié)腸直腸吻合(圖2)。應(yīng)用血管鉗或手指分離直腸后間隙直至與盆腔直腸后間隙相通。通過此切口應(yīng)用卵圓鉗夾住已游離的近端結(jié)腸后壁，將結(jié)腸拖出至肛門外(圖3)。盡量下拖遠端結(jié)腸，用Endo-GIA(美國Covidien, Mansfield)肛門外切斷(圖4)，直腸殘端保留4～5 cm，回納盆腔內(nèi)。將拖下升結(jié)腸與原直腸后壁切口環(huán)行吻合，拖出過程中腹腔鏡觀察注意不要有腸管扭轉(zhuǎn)。將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并完成側(cè)側(cè)吻合(圖5)。常規(guī)放置肛管和經(jīng)右下腹壁trocar孔放置盆腔引流管。皮膚膠封閉其他trocar孔。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天，第3天口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后2周行直腸指診，每1～2個月定期門診隨訪持續(xù)1年以上。

2 結(jié)果

12例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無輸尿管損傷和大出血。手術(shù)時間125～240 min，平均170 min。均未輸血，無吻合口漏。4例訴肛周疼痛，經(jīng)抗炎3～5天治愈。1例術(shù)后5天少量便血，8天自行緩解。2例6個月以下患兒術(shù)后2周肛門指診有直腸后壁端側(cè)吻合口狹小，經(jīng)擴張恢復(fù)正常。隨訪時間3～46個月，平均32個月。大便頻率2周以內(nèi)每日4～15次，術(shù)后1個月每日2～8次，術(shù)后3個月每日1～4次，術(shù)后6個月每日1～2次，恢復(fù)到正常排便頻率(每日1～2次)時間2.2～5個月，平均3.5月。1例術(shù)后2個月出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎，經(jīng)輸液、抗炎和洗腸治愈；1例分別于術(shù)后7天和3個月發(fā)生2次小腸結(jié)腸炎，均經(jīng)保守治療治愈。1例有便秘癥狀發(fā)作，應(yīng)用開塞露和口服乳果糖緩解。1例大便帶血，保守治療持續(xù)1個月后停止。無閘門綜合征和糞石發(fā)生，無大便失禁。

圖1 trocar 位置 圖2 直腸后壁齒狀線上1.0 cm全層橫切口約2.0 cm，近端直腸邊緣縫線牽引 圖3A 通過直腸后壁切口用卵圓鉗夾住已游離的近端結(jié)腸后壁，將結(jié)腸拖出至肛門外 圖3B 伸入到盆腔的卵圓鉗 圖3C 將結(jié)腸拖至肛門外 圖4 肛門外用Endo-GIA離斷結(jié)腸 圖5A 從肛門插入Endo-GIA切斷直腸結(jié)腸間隔 圖5B 腹腔鏡見Endo-GIA肢頂住直腸盲端(白箭頭)

3 討論

1994年Smith等[3]首次描述了腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)，之后其他大樣本病例陸續(xù)報道[4～6]。這些報道中絕大多數(shù)無神經(jīng)節(jié)細胞腸段位于直腸乙狀結(jié)腸。1999年我科常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡輔助Swenson和Soave手術(shù)完成常見型和長段型巨結(jié)腸拖出術(shù)[7～9]，2010年3月我們開始應(yīng)用腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)治療長段型、需要行結(jié)腸次全切除的HD患兒。本組8例移行區(qū)位于降結(jié)腸近端，由于近端腸管擴張肥厚明顯，盡管術(shù)中快速病理檢查有神經(jīng)節(jié)細胞，我們常規(guī)切除10～15 cm的擴張段，直接將腸管從左側(cè)腹拖下不可能完成，需要像移行段位于橫結(jié)腸、升結(jié)腸一樣，解剖并離斷結(jié)腸中動脈，將升結(jié)腸逆時針翻轉(zhuǎn)拖下。對于長段型或全結(jié)腸型HD一般需先行結(jié)腸造瘺，再行拖出手術(shù)[10]。本組12例中5例未進行結(jié)腸造瘺，在家由父母灌腸，每天灌洗1～2次，術(shù)前均無明顯腹脹。

Duhamel術(shù)式由于存在一個部分由無神經(jīng)節(jié)細胞腸管組成的更大腔隙，便秘和糞便嵌塞成為Duhamel手術(shù)后一個特殊的問題。文獻[11,12]報道直腸盲端越短，術(shù)后便秘和糞石形成的發(fā)生率越低。經(jīng)典腹腔鏡輔助Duhamel手術(shù)直腸遠端封閉常用的方法是在右下腹放置一個12 mm trocar，通過此trocar使用內(nèi)鏡切縫器完成直腸切斷和閉合[3,5,13]。由于患兒盆腔小，切縫器械大，轉(zhuǎn)彎困難，因此很難低位封閉直腸殘端，這也是目前腹腔鏡輔助Duhamel手術(shù)開展不太普遍的原因之一。也有的醫(yī)生經(jīng)肛門直腸后放入能轉(zhuǎn)角的內(nèi)鏡切縫器，但對于嬰幼兒仍然存在困難[14]。我們的方法是充分游離直腸后間隙，大齡患兒需要游離部分直腸側(cè)韌帶，在腹腔鏡監(jiān)視下從肛門直腸后拖出結(jié)腸，肛門外貼近肛門口用Endo-GIA切斷并封閉，容易保留較短的直腸殘端。應(yīng)用Endo-GIA切斷直腸結(jié)腸間隔時，結(jié)腸前壁與直腸的吻合縫線不剪斷作為牽引，向外拉緊，同時Endo-GIA向盆腔頂緊直腸盲端，保證殘留間隔在0.5 cm以下，不足以形成盲袋。從我們的隨訪結(jié)果看，所有患兒未出現(xiàn)閘門綜合征或糞石形成，同時也免除了腹壁12 mm切口，進一步減少腹壁損傷。根據(jù)不同的組織厚度Endo-GIA有不同顏色的釘倉，綠色釘足高度4.8 mm適合于較厚組織，藍色3.5 mm，灰釘2.5 mm，白釘2.0 mm。本組1例5月患兒術(shù)中應(yīng)用Endo-GIA藍釘，術(shù)后5天開始大便帶血，顏色介于暗紅色與鮮紅色之間，檢查肛周皮膚和直腸黏膜完整，考慮與應(yīng)用Endo-GIA釘足太高有關(guān)，之后對6月以下的患兒換用白釘，再無肛門出血病例。

Urushihara等[15]報道腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)后早期隨訪結(jié)果，84%的患兒因便秘需要緩瀉藥或灌腸治療，長期隨訪4歲以上患兒無大便失禁，這些HD患兒病變主要位于直腸乙狀結(jié)腸。Bonnard等[16]報道對5例長段型或全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細胞癥患者成功施行腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)，術(shù)后無污糞、肛門失禁或便秘發(fā)生。本組僅1例患兒早期有便秘癥狀，保守治療緩解，均無大便失禁，術(shù)后大便頻率恢復(fù)正常平均時間3.5月，明顯短于文獻報道的腹腔鏡輔助Soave結(jié)腸次全切除術(shù)[17]，與腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療直腸乙狀結(jié)腸HD相似[18]。

結(jié)腸次全切除術(shù)保留的結(jié)腸僅12～15 cm，糞便在腸道內(nèi)停留時間短，術(shù)后大便變稀且次數(shù)多。Duhamel手術(shù)保留了前壁部分無神經(jīng)節(jié)細胞腸管，建立了無神經(jīng)節(jié)細胞-正常神經(jīng)節(jié)細胞共同管道，增加了水分吸收。將改良腹腔鏡Duhamel手術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸次全切除的患兒既不會引起大便滯留或便秘，降低小腸結(jié)腸炎發(fā)生的風(fēng)險，同時又減少排便頻率或污便的發(fā)生，能達到提高療效和減少并發(fā)癥的最佳平衡。因此，我們對需要行結(jié)腸次全切除的HD患兒選擇改良腹腔鏡輔助Duhamel術(shù)，安全可行，排便頻率恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少。

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(修回日期：2014-10-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Modified Laparoscopic Duhamel Subtotal Colectomy for Extended Hirschsprung’s Disease

YangLi,LiShuai,TangShaotao,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

TangShaotao,E-mail:tshaotao83@126.com

Objective To discuss the efficacy of modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended Hirschsprung’s disease (HD). Methods Between March 2010 and January 2014, 12 children (male, 7 cases; female, 5 cases) with extended HD underwent a modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy. The median age at operation was 8 months old (5 months-6 years). The level of the transition zone was in the proximal descending colon in 8 cases, the transverse colon in 2 cases, the hepatic flexure of the colon in 1 case, and the ascending colon in 1 case, respectively. Seven children received a colostomy. During the operation, extracorporeal low rectal transection was performed by using Endo-GIA through the incision in the posterior rectum above the dentate line, with short rectal stump 4-5 cm in length. Then the ascending colon was pulled down to perform an end-to-side anastomosis with the rectum by using the Deloyer artifice. Finally, a side-to-side anastomosis was conducted between the rectum and reconstructed rectum by using Endo-GIA. Intra- and post-operative complications and bowel functional outcomes were evaluated. Results The operation was completed laparoscopically in all the patients. The mean operating time was 170 min (125-240 min). No intraoperative complications were observed. No leakage was observed. Defecation frequency within two weeks was 4-15 times per day. Timespan to obtain normal frequency (1-2 times per day) was 3.5 months (2.2-5 months).The mean follow-up period was 32 months (3-46 months). The enterocolitis occurred postoperatively in 2 cases, 1 of which showed episodes of constipation during the early follow-up period, and they were all responded to conservative treatment. All achieved normal defecation without incontinence and gate syndrome. Conclusions Modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended HD has quick recovery and good bowel functions. Extracorporeal rectal transection using Endo-GIA was easy to perform and credible, with less damage to the abdominal wall.

Hirschsprung’s disease; Laparoscopy; Duhamel pull-through; Complications; Defecation

R726.1

A

1009-6604(2015)02-0132-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.011

2014-07-12)

*通訊作者，E-mail：tshaotao83@126.com