陽 歷 李 帥 湯紹濤 雷海燕 張 茜 Tajammool Husein Aubdoollah 曹國慶 王國斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

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·臨床研究·

改良腹腔鏡輔助Duhamel結腸次全切除術治療長段型先天性巨結腸癥

陽 歷 李 帥 湯紹濤*雷海燕 張 茜 Tajammool Husein Aubdoollah 曹國慶 王國斌

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

目的 探討改良腹腔鏡輔助Duhamel結腸次全切除術治療長段型先天性巨結腸癥(Hirschsprung disease，HD)的并發(fā)癥和療效。 方法 回顧分析2010年3月～2014年1月12例長段型HD資料，男7例，女5例，中位年齡8月(5月～6歲)。其中移行區(qū)位于降結腸近端8例，橫結腸2例，結腸肝曲1例，升結腸1例。7例行結腸造瘺。手術主要改良之處：經肛門齒狀線上方直腸后壁切口將結腸拖出至肛門外，用Endo-GIA肛門外切斷并封閉，保留直腸殘端4～5 cm。然后結合Deloyer技術將升結腸拖下與原直腸后壁端側吻合，再將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并行側側吻合。觀察術中術后并發(fā)癥及排便功能。 結果 12例均在腹腔鏡輔助下完成次全結腸切除升結腸Duhamel拖出術，平均手術時間170 min(125～240 min)，未出現術中并發(fā)癥，無吻合口漏。4例訴肛周疼痛，1例術后5天便血，保守治療治愈。大便頻率2周以內4～15次/天，恢復到正常排便頻率(1～2次/天)時間平均3.5月(2.2～5個月)。平均隨訪時間32個月(3～46個月)，2例術后小腸結腸炎，1例早期有便秘癥狀，均保守治療治愈。無閘門綜合征和糞石發(fā)生，無大便失禁。 結論改良腹腔鏡輔助Duhamel結腸次全切除術治療長段型HD安全有效，排便頻率恢復正?？臁８亻T外處理直腸盲端簡單可靠，腹壁創(chuàng)傷小。

先天性巨結腸癥； 腹腔鏡； Duhamel術； 并發(fā)癥； 排便功能

近20年來，先天性巨結腸癥(Hirschsprung disease，HD)的治療進入微創(chuàng)時代，對于常見型HD的治療一般選擇經肛門手術，而長段型HD需要腹腔鏡輔助手術[1]。目前腹腔鏡輔助Soave術應用最廣泛，腹腔鏡輔助Duhamel術因需要腔鏡內切縫器械，使用受到限制。但腹腔鏡輔助Duhamel術能建立良好的儲袋，對結腸切除較多、大便變稀的患兒有助于其控制排便，因此適合于需要切除大部分結腸的HD[2]。本研究選擇2010年3月～2014年1月12例移行區(qū)位于降結腸近端以近的結腸、需要行結腸次全切除的長段型HD患兒施行改良腹腔鏡輔助Duhamel術，描述技術過程，觀察并發(fā)癥和療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例，中位年齡8月(5月～6歲)，其中8例<12個月，1～2歲2例，3～4歲1例，4～6歲1例。10例有胎便排出延遲史，11有膽汁性嘔吐，5例有腹脹(其中4例高度腹脹)，3例小腸結腸炎(表現為嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等)。均通過鋇灌腸、直腸黏膜活檢、直腸肛管測壓明確診斷，術前鋇灌腸和術中漿肌層活檢判斷病變范圍。移行區(qū)位于降結腸近端8例，橫結腸2例，結腸肝曲1例，升結腸1例。術前洗腸每天1次，腹脹明顯者2次，并指導父母在家灌腸。洗腸效果不佳者行移行區(qū)結腸造瘺，本組6例行橫結腸造瘺，1例行升結腸近端造瘺。1例合并21-三體綜合征。

病例選擇標準：病變范圍或切除腸段范圍達降結腸近端，需要行結腸次全切除的患兒。

1.2 手術方法

無造瘺的患兒行一期腹腔鏡手術；有結腸造瘺的患兒于術后3～6個月行二期腹腔鏡手術，同時行瘺口還納術。

按照Smith方法[3]并改進，主要改良之處：經肛門齒狀線上方直腸后壁切口將結腸拖出至肛門外，用Endo-GIA肛門外切斷并封閉，保留直腸殘端4～5 cm。然后結合Deloyer技術將升結腸拖下與原直腸后壁端側吻合，再將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并行側側吻合。

具體做法：采用四孔法，經臍部直視下放置5 mm trocar和鏡頭，在右下腹和左中腹放置2個5 mm trocar作為操作孔，右上腹放置1個3 mm trocar放入牽引鉗(圖1)。建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對于無結腸造瘺者，探查腹腔，了解結腸病變范圍，移行區(qū)以上漿肌層活檢明確病變位置，活檢過程中若有腸管穿孔或出血，進行“8”字縫合；有結腸造瘺者，同時將瘺口還納并拖下，通過造瘺處腹壁切口盡量解剖和分離一些結腸及系膜，漿肌層活檢明確病變位置，關閉造瘺腹壁切口同時放入trocar完成腹腔鏡手術。游離可能存在的腹壁粘連帶，依次游離乙狀結腸、降結腸、結腸脾曲、胃結腸韌帶、結腸肝曲、升結腸、回盲部及側腹膜。離斷結腸中動脈，保留升結腸動脈分支，按Deloyers法將升結腸逆時針轉位270°下拖，切除闌尾，保留升結腸12～15 cm。注意不要損傷雙側輸尿管和十二指腸。直腸后間隙的游離需到達肛提肌水平，游離兩側直腸側韌帶，直腸前壁不游離。

肛門牽拉器(A Lone Star retractor，美國Cooper Surgical)暴露肛門，在齒狀線上方0.5～1 cm直腸后壁用電刀做一1.5～2 cm的全層橫切口，直腸端縫線牽引便于分離和結腸直腸吻合(圖2)。應用血管鉗或手指分離直腸后間隙直至與盆腔直腸后間隙相通。通過此切口應用卵圓鉗夾住已游離的近端結腸后壁，將結腸拖出至肛門外(圖3)。盡量下拖遠端結腸，用Endo-GIA(美國Covidien, Mansfield)肛門外切斷(圖4)，直腸殘端保留4～5 cm，回納盆腔內。將拖下升結腸與原直腸后壁切口環(huán)行吻合，拖出過程中腹腔鏡觀察注意不要有腸管扭轉。將Endo-GIA切縫器兩肢分別放入原直腸和新直腸，切開兩段腸管間隔并完成側側吻合(圖5)。常規(guī)放置肛管和經右下腹壁trocar孔放置盆腔引流管。皮膚膠封閉其他trocar孔。術后應用抗生素3～5天，第3天口服腸內營養(yǎng)制劑并逐漸過渡到正常飲食。術后2周行直腸指診，每1～2個月定期門診隨訪持續(xù)1年以上。

2 結果

12例均在腹腔鏡下完成手術，無輸尿管損傷和大出血。手術時間125～240 min，平均170 min。均未輸血，無吻合口漏。4例訴肛周疼痛，經抗炎3～5天治愈。1例術后5天少量便血，8天自行緩解。2例6個月以下患兒術后2周肛門指診有直腸后壁端側吻合口狹小，經擴張恢復正常。隨訪時間3～46個月，平均32個月。大便頻率2周以內每日4～15次，術后1個月每日2～8次，術后3個月每日1～4次，術后6個月每日1～2次，恢復到正常排便頻率(每日1～2次)時間2.2～5個月，平均3.5月。1例術后2個月出現小腸結腸炎，經輸液、抗炎和洗腸治愈；1例分別于術后7天和3個月發(fā)生2次小腸結腸炎，均經保守治療治愈。1例有便秘癥狀發(fā)作，應用開塞露和口服乳果糖緩解。1例大便帶血，保守治療持續(xù)1個月后停止。無閘門綜合征和糞石發(fā)生，無大便失禁。

圖1 trocar 位置 圖2 直腸后壁齒狀線上1.0 cm全層橫切口約2.0 cm，近端直腸邊緣縫線牽引 圖3A 通過直腸后壁切口用卵圓鉗夾住已游離的近端結腸后壁，將結腸拖出至肛門外 圖3B 伸入到盆腔的卵圓鉗 圖3C 將結腸拖至肛門外 圖4 肛門外用Endo-GIA離斷結腸 圖5A 從肛門插入Endo-GIA切斷直腸結腸間隔 圖5B 腹腔鏡見Endo-GIA肢頂住直腸盲端(白箭頭)

3 討論

1994年Smith等[3]首次描述了腹腔鏡輔助Duhamel術，之后其他大樣本病例陸續(xù)報道[4～6]。這些報道中絕大多數無神經節(jié)細胞腸段位于直腸乙狀結腸。1999年我科常規(guī)應用腹腔鏡輔助Swenson和Soave手術完成常見型和長段型巨結腸拖出術[7～9]，2010年3月我們開始應用腹腔鏡輔助Duhamel術治療長段型、需要行結腸次全切除的HD患兒。本組8例移行區(qū)位于降結腸近端，由于近端腸管擴張肥厚明顯，盡管術中快速病理檢查有神經節(jié)細胞，我們常規(guī)切除10～15 cm的擴張段，直接將腸管從左側腹拖下不可能完成，需要像移行段位于橫結腸、升結腸一樣，解剖并離斷結腸中動脈，將升結腸逆時針翻轉拖下。對于長段型或全結腸型HD一般需先行結腸造瘺，再行拖出手術[10]。本組12例中5例未進行結腸造瘺，在家由父母灌腸，每天灌洗1～2次，術前均無明顯腹脹。

Duhamel術式由于存在一個部分由無神經節(jié)細胞腸管組成的更大腔隙，便秘和糞便嵌塞成為Duhamel手術后一個特殊的問題。文獻[11,12]報道直腸盲端越短，術后便秘和糞石形成的發(fā)生率越低。經典腹腔鏡輔助Duhamel手術直腸遠端封閉常用的方法是在右下腹放置一個12 mm trocar，通過此trocar使用內鏡切縫器完成直腸切斷和閉合[3,5,13]。由于患兒盆腔小，切縫器械大，轉彎困難，因此很難低位封閉直腸殘端，這也是目前腹腔鏡輔助Duhamel手術開展不太普遍的原因之一。也有的醫(yī)生經肛門直腸后放入能轉角的內鏡切縫器，但對于嬰幼兒仍然存在困難[14]。我們的方法是充分游離直腸后間隙，大齡患兒需要游離部分直腸側韌帶，在腹腔鏡監(jiān)視下從肛門直腸后拖出結腸，肛門外貼近肛門口用Endo-GIA切斷并封閉，容易保留較短的直腸殘端。應用Endo-GIA切斷直腸結腸間隔時，結腸前壁與直腸的吻合縫線不剪斷作為牽引，向外拉緊，同時Endo-GIA向盆腔頂緊直腸盲端，保證殘留間隔在0.5 cm以下，不足以形成盲袋。從我們的隨訪結果看，所有患兒未出現閘門綜合征或糞石形成，同時也免除了腹壁12 mm切口，進一步減少腹壁損傷。根據不同的組織厚度Endo-GIA有不同顏色的釘倉，綠色釘足高度4.8 mm適合于較厚組織，藍色3.5 mm，灰釘2.5 mm，白釘2.0 mm。本組1例5月患兒術中應用Endo-GIA藍釘，術后5天開始大便帶血，顏色介于暗紅色與鮮紅色之間，檢查肛周皮膚和直腸黏膜完整，考慮與應用Endo-GIA釘足太高有關，之后對6月以下的患兒換用白釘，再無肛門出血病例。

Urushihara等[15]報道腹腔鏡輔助Duhamel術后早期隨訪結果，84%的患兒因便秘需要緩瀉藥或灌腸治療，長期隨訪4歲以上患兒無大便失禁，這些HD患兒病變主要位于直腸乙狀結腸。Bonnard等[16]報道對5例長段型或全結腸型無神經節(jié)細胞癥患者成功施行腹腔鏡輔助Duhamel術，術后無污糞、肛門失禁或便秘發(fā)生。本組僅1例患兒早期有便秘癥狀，保守治療緩解，均無大便失禁，術后大便頻率恢復正常平均時間3.5月，明顯短于文獻報道的腹腔鏡輔助Soave結腸次全切除術[17]，與腹腔鏡輔助Soave術治療直腸乙狀結腸HD相似[18]。

結腸次全切除術保留的結腸僅12～15 cm，糞便在腸道內停留時間短，術后大便變稀且次數多。Duhamel手術保留了前壁部分無神經節(jié)細胞腸管，建立了無神經節(jié)細胞-正常神經節(jié)細胞共同管道，增加了水分吸收。將改良腹腔鏡Duhamel手術應用于結腸次全切除的患兒既不會引起大便滯留或便秘，降低小腸結腸炎發(fā)生的風險，同時又減少排便頻率或污便的發(fā)生，能達到提高療效和減少并發(fā)癥的最佳平衡。因此，我們對需要行結腸次全切除的HD患兒選擇改良腹腔鏡輔助Duhamel術，安全可行，排便頻率恢復快，術后并發(fā)癥少。

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(修回日期：2014-10-19)

(責任編輯：王惠群)

Modified Laparoscopic Duhamel Subtotal Colectomy for Extended Hirschsprung’s Disease

YangLi,LiShuai,TangShaotao,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

TangShaotao,E-mail:tshaotao83@126.com

Objective To discuss the efficacy of modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended Hirschsprung’s disease (HD). Methods Between March 2010 and January 2014, 12 children (male, 7 cases; female, 5 cases) with extended HD underwent a modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy. The median age at operation was 8 months old (5 months-6 years). The level of the transition zone was in the proximal descending colon in 8 cases, the transverse colon in 2 cases, the hepatic flexure of the colon in 1 case, and the ascending colon in 1 case, respectively. Seven children received a colostomy. During the operation, extracorporeal low rectal transection was performed by using Endo-GIA through the incision in the posterior rectum above the dentate line, with short rectal stump 4-5 cm in length. Then the ascending colon was pulled down to perform an end-to-side anastomosis with the rectum by using the Deloyer artifice. Finally, a side-to-side anastomosis was conducted between the rectum and reconstructed rectum by using Endo-GIA. Intra- and post-operative complications and bowel functional outcomes were evaluated. Results The operation was completed laparoscopically in all the patients. The mean operating time was 170 min (125-240 min). No intraoperative complications were observed. No leakage was observed. Defecation frequency within two weeks was 4-15 times per day. Timespan to obtain normal frequency (1-2 times per day) was 3.5 months (2.2-5 months).The mean follow-up period was 32 months (3-46 months). The enterocolitis occurred postoperatively in 2 cases, 1 of which showed episodes of constipation during the early follow-up period, and they were all responded to conservative treatment. All achieved normal defecation without incontinence and gate syndrome. Conclusions Modified laparoscopic Duhamel subtotal colectomy for extended HD has quick recovery and good bowel functions. Extracorporeal rectal transection using Endo-GIA was easy to perform and credible, with less damage to the abdominal wall.

Hirschsprung’s disease; Laparoscopy; Duhamel pull-through; Complications; Defecation

R726.1

A

1009-6604(2015)02-0132-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.011

2014-07-12)

*通訊作者，E-mail：tshaotao83@126.com