閆麗璇 張瑞林 郭政

糖尿病患者P物質(zhì)、去甲腎上腺素改變與術(shù)中心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究

閆麗璇 張瑞林 郭政

目的觀察糖尿病患者進(jìn)行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)畢血漿P物質(zhì)(SP), 去甲腎上腺素(NE)含量變化及其與患者術(shù)中發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。方法66例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下?lián)衿谛邢ンy關(guān)節(jié)置換術(shù)患者, 分為非糖尿病組(NDM組)與糖尿病組(DM組), 每組33例。術(shù)中監(jiān)測(cè)記錄無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心律、脈搏血氧飽和度、心電圖及ST段。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定術(shù)前和術(shù)畢血漿SP、NE濃度。結(jié)果DM組在術(shù)前、術(shù)畢時(shí)間點(diǎn)SP含量明顯低于NDM組(P＜0.05)；術(shù)前時(shí)間點(diǎn)DM組NE含量較NDM組顯著降低(P＜0.05)；發(fā)生術(shù)中心血管事件組血漿SP顯著低于未發(fā)生心血管事件組(P＜0.05)。結(jié)論糖尿病患者血漿SP、NE含量降低與術(shù)中心血管事件相關(guān), 其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

糖尿病；P物質(zhì)；去甲腎上腺素；心血管事件

長(zhǎng)期慢性高糖損傷多器官, 其中居于并發(fā)癥榜首的是心血管疾病(CVD)和神經(jīng)病變。P物質(zhì)(substance P, SP)是痛覺和傷害性刺激傳入的神經(jīng)遞質(zhì), 廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)和組織器官中, 具有舒張血管[1,2]和心肌保護(hù)作用[3,4]。當(dāng)機(jī)體面對(duì)傷害性刺激發(fā)生應(yīng)激反應(yīng), 去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)揮正性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用。而大量NE致心肌細(xì)胞損傷、壞死等不良反應(yīng)[5]的作用可被SP下調(diào),從而使心肌得到保護(hù)。本課題旨在通過(guò)分析糖尿病患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病的情況, 圍術(shù)期血中SP、NE的變化情況與術(shù)中心血管事件(CVE)發(fā)生率的關(guān)系, 探討在糖尿病患者圍術(shù)期手術(shù)麻醉中發(fā)生CVE的風(fēng)險(xiǎn)因素及其評(píng)估指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)倫理審查許可, 選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2013年11月～2014年7月?lián)衿贏SAⅠ或Ⅱ級(jí)的膝髖關(guān)節(jié)置換患者66例。根據(jù)WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)將66例患者分為非糖尿病組(NDM組)與糖尿病組(DM組), 每組33例。患者年齡50～87歲, 術(shù)前合并腦血管疾病, 嚴(yán)重肝、腎疾病, 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病, 過(guò)敏體質(zhì), 酮癥酸中毒及高滲性昏迷排除。所納入實(shí)驗(yàn)糖尿病患者于入院之際測(cè)量血糖, 范圍4.4～15.6 mmol/L, 病程于入院發(fā)現(xiàn)～25年。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s, %)

表1 兩組患者一般資料比較(±s, %)

注：兩組比較, P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù), LDL：低密度脂蛋白, HDL：高密度脂蛋白, TG：甘油三酯

項(xiàng)目 NDM組(n=33) DM組(n=33)年齡(歲) 68.03±7.93 69.12±9.19性別比(男/女) 14/19 16/17 ASA分級(jí)(Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)) 21/12 19/14 BMI(kg/m2) 23.94±1.56 25.42±1.62 LDL(mmol/L) 2.81±0.79 2.79±0.75 HDL(mmol/L) 1.26±0.32 1.53±0.86 TG(mmol/L) 1.48±0.95 1.77±0.94手術(shù)時(shí)間(min) 68.24±5.27 68.57±5.73術(shù)中失血(ml) 214.24±36.49 208.48±15.84術(shù)中補(bǔ)液(ml) 1521.21±92.73 1643.98±95.82尿量(ml) 398.18±51.45 409.09±56.31

1.2 方法 所有患者進(jìn)行手術(shù)治療前均維持12 h禁食, 6 h禁飲。糖尿病患者手術(shù)日前2 d起改用皮下注射胰島素控制血糖, 空腹血糖(FPG)控制為4.8～9.2 mmol/L。非糖尿病患者僅給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷胧中g(shù)室后保證靜脈輸注通路暢通, 輸注乳酸林格液[10 ml/(kg·h)]擴(kuò)容, 對(duì)因術(shù)前準(zhǔn)備而欠缺的液體進(jìn)行補(bǔ)充, 平靜休息10 min后各組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯, 麻醉藥物為1%羅哌卡因1.5 ml(15 mg)+10%葡萄糖1.5 ml, 比重1.034, 總?cè)莘e3 ml(局部麻醉藥濃度0.5%),將麻醉平面調(diào)整在T10～12。術(shù)中根據(jù)生命體征情況進(jìn)行補(bǔ)液,避免給予含糖或者可轉(zhuǎn)化成糖類的液體。術(shù)中失血量超過(guò)500 ml者不予納入實(shí)驗(yàn)。術(shù)前血壓正常者收縮壓＜80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)或術(shù)前合并高血壓者收縮壓下降幅度＞術(shù)前基礎(chǔ)值20%且3 min不能自主恢復(fù)時(shí), 靜脈注射麻黃堿5 mg, 術(shù)中心率＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)、記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓、舒張壓、心率、心律、脈搏、血氧飽和度、心電圖及ST段。并分別于術(shù)前30 min、術(shù)畢兩個(gè)時(shí)點(diǎn)采集患者非輸液側(cè)肘靜脈血5 ml, 置于含有10% EDTA二鈉50 μl和抑肽酶50 μl的試管中離心(3000 r/min, 15 min), 分離血漿分裝于EP管并儲(chǔ)存在-70℃冰箱待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定SP與NE含量。監(jiān)測(cè)患者血糖, 記錄手術(shù)經(jīng)歷時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量及是否發(fā)生心血管事件、發(fā)生的類型、次數(shù)及血管活性藥物用量和次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿SP濃度比較 DM組患者術(shù)前、術(shù)畢血漿SP水平明顯低于NDM組(P＜0.05)；與同組術(shù)前相比較,兩組患者血漿SP水平改變未見明顯改變, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者血漿SP濃度比較(±s, ng/L)

表2 兩組患者血漿SP濃度比較(±s, ng/L)

注：與NDM組比較,aP＜0.05；與同組術(shù)前比較,bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)畢NDM組 33 413.01±34.49 420.17±43.80bDM組 33 314.76±51.48a 308.73±46.23ab

2.2 心血管事件與血漿SP濃度比較 按照是否發(fā)生心血管事件進(jìn)行分組分析顯示, 在術(shù)前、術(shù)畢兩個(gè)時(shí)點(diǎn), 發(fā)生心血管事件組血漿SP含量均顯著低于未發(fā)生心血管事件組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者血漿SP濃度比較(±s, ng/L)

表3 兩組患者血漿SP濃度比較(±s, ng/L)

注：與未發(fā)生心血管事件組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)畢未發(fā)生心血管事件組 35 381.7±58.29 378.90±66.69發(fā)生心血管事件組 31 343.71±76.40 348.13±74.82

2.3 兩組患者血漿NE濃度比較 DM組患者術(shù)前血漿NE水平明顯低于NDM組(P＜0.05)；與同組術(shù)前相比較, 兩組術(shù)畢血漿NE水平改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者血漿NE濃度比較(±s, pg/mL)

表4 兩組患者血漿NE濃度比較(±s, pg/mL)

注：與NDM組比較,aP＜0.05；與同組術(shù)前比較,bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)畢NDM組 33 231.37±21.99 224.84±23.82bDM組 33 205.07±9.89a 218.43±21.11b

3 討論

糖尿病患者群的CVD發(fā)生率高達(dá)50%, 幾率約為正常人群的3～5倍[6]。糖尿病患者已存在不同程度的代謝紊亂, 手術(shù)和麻醉刺激可能進(jìn)一步加重其代謝紊亂, 使圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大大增加。研究顯示, 在手術(shù)患者住院期間, 心血管事件約占到全部圍術(shù)期并發(fā)癥的1/3, 引起的患者死亡約占到全部術(shù)后死亡的1/2[7,8]。

在前期研究基礎(chǔ)上[9,10], 本研究中觀察分析了糖尿病患者血漿感覺神經(jīng)肽SP變化與患者術(shù)中心血管事件的關(guān)系。結(jié)果提示, 相較于非糖尿病患者而言, 糖尿病患者術(shù)前和術(shù)后血漿SP水平顯著降低, 可能與糖尿病導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂引起感覺神經(jīng)退化甚至神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘和軸突變性有關(guān)[11],該變化也可能是糖尿病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果[12]。表達(dá)SP的神經(jīng)纖維中50%是C類纖維而20%為Aδ, 糖尿病對(duì)兩類周圍神經(jīng)纖維均造成損傷, 前者更甚于后者[13]。即DM組血漿SP的下降可能由于高糖使血管損傷及神經(jīng)受損而導(dǎo)致其合成與釋放減少所致, 具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

在手術(shù)和麻醉過(guò)程中, 交感活性增強(qiáng), 表現(xiàn)在心臟局部及上調(diào)的外周血兒茶酚胺濃度。研究顯示, 心肌缺血15～20 min后, 兒茶酚胺在心肌局部聚集, 其濃度相較正常血漿中兒茶酚胺濃度可上調(diào)100～1000倍[14,15]。而本研究觀察到, 與NDM組比較, DM組NE顯著降低?？赡苡捎谔悄蚧颊唛L(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致交感神經(jīng)損害, 神經(jīng)遞質(zhì)的合成釋放和儲(chǔ)備能力都有所下降, 神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)能減退、應(yīng)激反應(yīng)性下降有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)血漿SP濃度降低與患者術(shù)中心血管事件相關(guān), 按照術(shù)中是否發(fā)生心血管事件分組, 發(fā)生心血管事件組術(shù)前SP相較未發(fā)生組有顯著降低。提示：①糖尿病患者血漿SP濃度降低；②血漿SP濃度降低與術(shù)中心血管事件相關(guān)。研究表明, 長(zhǎng)期高血糖損傷背根神經(jīng)節(jié)(DRG)的神經(jīng), 其合成釋放遞質(zhì)的能力下調(diào)。而SP減少, 可導(dǎo)致機(jī)體固有的保護(hù)機(jī)能下降, 不能更好地抵御應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的不良損害所致心血管系統(tǒng)功能異常, 甚至引發(fā)器質(zhì)性病變。

綜上所述, 糖尿病患者血漿SP明顯降低, 可能與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)；糖尿病患者血漿SP及NE含量降低, 這些變化均為術(shù)中心血管事件的相關(guān)因素。提示, 對(duì)糖尿病患者應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)中管理, 尤其對(duì)血漿SP含量降低的患者要做好術(shù)中心血管事件防范和治療。

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Research of correlation of substance P, change of noradrenaline and intraoperative cardiovascular events risk in diabetes mellitus patients

YAN Li-xuan, ZHANG Rui-lin, GUO Zheng. Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University the Second Hospital, Taiyuan 030001, China

ObjectiveTo observe correlation of preoperative, postoperative plasma substance P (SP), changes of noradrenaline (NE) and intraoperative cardiovascular events in diabetes mellitus patients receiving knee hip replacement.MethodsA total of 66 patients with subarachnoid block receiving knee hip replacement were divided into non-diabetes mellitus group (NDM group) and diabetes mellitus group (DM group), and each group contained 33 cases. Non-invasive blood pressure, heart rate, heart rhythm, saturation of pulse oximetry, electrocardiogram and ST segment were monitored during operation. Preoperative and postoperative plasma contents of SP and NE were detected by enzyme-linked immunosorbent method.ResultsDM group had obviously lower SP content in time points before and after operation than NDM group (P＜0.05), and its NE content before operation was remarkably lower than NDM group (P＜0.05). Cardiovascular events group had much lower plasma SP level than non-cardiovascular events group (P＜0.05).ConclusionDecreased plasma SP and NE contents are correlated with intraoperative cardiovascular events in diabetes mellitus patients. Its mechanism requires further study.

Diabetes mellitus; Substance P; Noradrenaline; Cardiovascular events

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.001

2015-04-30]

030001 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科