胡熙桐，孫玉學(xué)，陳立強(qiáng)，于金錄，黃海燕

色素性神經(jīng)鞘瘤(melanotic schwannoma MS)由Millar 于1932 年首次報(bào)道為起源于施萬細(xì)胞，以產(chǎn)黑色素為特征的罕見腫瘤［1］。MS 生長緩慢，很多報(bào)道者考慮MS 為良性腫瘤，但可發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。在2000 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，將MS 分為神經(jīng)鞘瘤畸變的一種類型［2］。根據(jù)最新基因水平研究顯示MS 與普通的神經(jīng)鞘瘤具有明顯差異性［3，4］，并且MS 具有一定的惡性。本文以我科室2012 年1 例病例為基礎(chǔ)進(jìn)行報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)道

患者，男，47 歲。主因雙下肢麻木無力20 d，進(jìn)行性加重4 d 入院。既往無重大疾病史，發(fā)病前無明顯誘因。入院查體:患者神清語明，蹣跚步態(tài)，乳頭水平面以下感覺減退，雙下肢肌力4 級，左下肢膝反射亢進(jìn)，Babinski 征陽性。輔助檢查:胸椎3-4 椎體水平硬膜內(nèi)占位性病變，明顯壓迫相應(yīng)水平硬囊膜。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查后，行椎管內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤呈藍(lán)黑色，質(zhì)地硬韌，基底廣與硬膜粘連緊密，包繞脊髓，與脊髓粘連緊密，共切除腫瘤約2 cm×2 cm×2 cm。術(shù)中取少量腫瘤組織行快速病理，回報(bào)為色素性神經(jīng)鞘瘤可能性大。7 d 后完整病理回報(bào)(見圖1):色素性神經(jīng)鞘瘤。免疫組化結(jié)果:Ki-67(+1%)，p53(+30%)，PR(-)，EMA(-)，CD34(-)，Vimentin(+)，GFAP(-)，HMB45(-)，S-100(+)。術(shù)后患者出現(xiàn)左下肢活動(dòng)障礙，并行康復(fù)治療。

圖1 患者病理切片(HE，×100)

術(shù)前胸椎MRI(見圖2):胸椎曲度大致正常，胸4-7 椎體邊緣略變尖，胸3、4 椎體棘突缺如，其相應(yīng)水平椎管后方軟組織內(nèi)見可見片狀長T1、長及等T2信號，增強(qiáng)掃描見不規(guī)則強(qiáng)化;胸2 椎體棘突內(nèi)可見片狀長T1、長T2信號，壓脂像呈高信號;胸椎所屬間盤未見明顯異常;胸椎椎管內(nèi)脊髓外可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍短T1短T2異常信號，壓脂像呈低信號，大小不等，最大者直徑約為0.7 cm，增強(qiáng)掃描病灶可見欠均勻強(qiáng)化，并可見掃描范圍內(nèi)脊膜增厚強(qiáng)化，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)樣改變，胸2-4、9-12 椎體水平脊髓內(nèi)可見斑片狀等T1長T2異常信號，壓脂像呈高信號，增強(qiáng)掃描胸4 椎體水平似呈輕度片狀強(qiáng)化。

術(shù)后復(fù)查MRI(見圖3):符合胸椎術(shù)后改變，胸2-4、9-12椎體水平脊髓內(nèi)改變，不除外脊髓水腫。

圖2 患者術(shù)前復(fù)查胸椎MRI

圖3 患者術(shù)后復(fù)查胸椎MRI

2 討論

2.1 MS 的好發(fā)部位及基本特點(diǎn)

檢索文獻(xiàn)中文文獻(xiàn)報(bào)道MS 僅20 例，英文文獻(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道不足200 例，MS 主要發(fā)生于神經(jīng)根，也可見發(fā)生于交感神經(jīng)、脊髓、聽神經(jīng)、小腦、眼眶、脈絡(luò)叢、軟組織、心臟、口腔、胃、胰腺、氣管、骨骼［5，6］。發(fā)病年齡3～84 歲，30～40 歲較多見，男女無明顯差異性［7，8］，散在發(fā)病，無地區(qū)集中性。

2.1.1 基本特性及影像學(xué)表現(xiàn) 病灶多為單發(fā)，皮膚無黑色素沉積，根據(jù)腫瘤所在的位置，主要表現(xiàn)為侵及神經(jīng)控制部位出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)受損導(dǎo)致的肌無力、感覺障礙、大小便障礙及形成的局部占位效應(yīng)導(dǎo)致的癥狀［3］。MS 在MRI上具有明顯的特點(diǎn)，在T1WI 像上為高信號，在T2WI 上為低信號，與常見的神經(jīng)鞘瘤恰恰相反，增強(qiáng)MRI 可見腫瘤中等強(qiáng)化［7，9］。這是因?yàn)楹谏卦诖艌鲋袨轫槾判运隆２糠諱S 在T2WI 中信號不均勻，類似于普通神經(jīng)鞘瘤，這與腫瘤中黑色素分布不均勻有關(guān)［10］。

2.1.2 免疫組化特性 鏡下檢查:典型病理表現(xiàn)通常為上皮樣施萬細(xì)胞，腫瘤由大量黑色素性的梭形細(xì)胞和多邊形細(xì)胞組成，梭形細(xì)胞呈束狀、交織狀、小區(qū)呈柵狀或漩渦狀排列。胞質(zhì)豐富的多邊形細(xì)胞則呈疏松片狀或網(wǎng)狀排列，可伴囊性變、出血、壞死、沙粒體、鈣化和脂肪細(xì)胞［3，8］。免疫組化:Ki-67 大多數(shù)小于5%，極個(gè)別可表達(dá)5%～10%，大部分S100 強(qiáng)陽性，少部分可弱陽性表達(dá)，HMB-45 陽性表達(dá)，Melan-A 陽性表達(dá)，GFAP 陰性，SMARCB1 陽性［3，11，12］。

電鏡檢查:梭形或多邊形腫瘤細(xì)胞膜部分存在，部分消失，少數(shù)細(xì)胞膜外可見基膜，部分細(xì)胞排列較緊密，可見細(xì)胞間連接，胞質(zhì)內(nèi)見大量不同分化階段的黑色素小體(II-IV期)，細(xì)胞外間隙可見長間距膠原蛋白(Luse 小體)，部分胞質(zhì)內(nèi)見吞飲小泡［8，13］。

2.2 鑒別診斷

(1)Carney 綜合征:一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，與位于17q22-24 染色體的PRKAR1A 基因有關(guān);為由粘液瘤、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)所組成的綜合征，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤和皮膚、心臟累及是本病的基本特點(diǎn)。多數(shù)患者可見皮膚色素沉著，直徑為2～10 mm 的棕色或黑色斑點(diǎn);藍(lán)痣和皮膚粘液瘤也是CNC 常見的皮膚損害。并可出現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變［14，15］。

(2)轉(zhuǎn)移性或原發(fā)灶不明的惡性黑色素瘤:多有黑色素瘤病史，惡性程度高，具有明顯惡性細(xì)胞的特點(diǎn)，如壞死、核分裂和高細(xì)胞增殖指數(shù)。顯微鏡下可見MS 可有脂肪細(xì)胞、沙粒體等結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞外有基膜、胞漿指狀突起、Luse 小體及初級髓鞘樣結(jié)構(gòu)，而黑色素瘤沒有這些改變［13，16］。

(3)色素性神經(jīng)纖維瘤:該腫瘤往往邊界不清，伴有皮膚色素沉著。鏡下:在粘液膠原纖維基質(zhì)中可見較一致的短梭形、卵圓形細(xì)胞，沒有明顯的核仁，細(xì)胞可異型，但核分裂極少。無多邊形細(xì)胞。不少病變中有異常神經(jīng)節(jié)段和Wagner-Meissner-like 小體。免疫組化除S-100、HMB-45 陽性以外，CD34 也陽性，而MS 免疫組化CD34 陰性則可進(jìn)行區(qū)別［17］。

(4)嬰兒色素性神經(jīng)外胚葉腫瘤:是少見的色素性腫瘤，好發(fā)嬰兒。以含色素的立方細(xì)胞組成不規(guī)則腺腔及似神經(jīng)母細(xì)胞樣小圓細(xì)胞為特征，小圓細(xì)胞可以在腺腔內(nèi)，也可被纖維間質(zhì)分成巢狀。因?yàn)镸S 也可見于嬰幼兒［18］，當(dāng)發(fā)生于嬰幼兒時(shí)，注意進(jìn)行鑒別。

2.3 治療及預(yù)后 MS 主要以手術(shù)切除為主，診斷明確，應(yīng)該大范圍進(jìn)行切除。一些作者建議術(shù)后對腫瘤及其周邊進(jìn)行54Gy 放療［19］。而一些作者報(bào)告應(yīng)用化療藥物可延緩腫瘤的生長［4］。

對于MS 的預(yù)后，此類腫瘤報(bào)告復(fù)發(fā)率為10%～35%［3，7，10］。Torres 收集26 例MS 患者隨訪1～128 m，原位復(fù)發(fā)率35%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移42%，而且復(fù)發(fā)時(shí)間小于2 y，有1 例患者在10 y 間因原位復(fù)發(fā)曾行10 次手術(shù)治療，其建議將此腫瘤作為惡性腫瘤進(jìn)行對待［3］。Italiano 報(bào)告1 例未能全部切除的患者2 m 后腫瘤進(jìn)行性生長，應(yīng)用化療藥物延緩了腫瘤的生長，但4 y 后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡［4］。因此考慮該類腫瘤為建議不能全切患者進(jìn)行系統(tǒng)放化療，對于懷疑惡性進(jìn)行預(yù)防性放化療。

MS 部分可出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者致死率100%，部分患者術(shù)后可長期生存，對于MS 的良惡性的鑒別還需行進(jìn)行診斷研究及手術(shù)后是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行放化療將進(jìn)行探討;部分國外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將MS 作為一種獨(dú)立的腫瘤進(jìn)行對待，而不應(yīng)該將其作為普通的神經(jīng)鞘瘤的一種畸變類型，其到底為何種腫瘤需要進(jìn)行一步研究。

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