胡雪峰，李 娜，張漢義，張世璇，高吉國

急性腦梗死是由于腦動脈內(nèi)血栓形成、栓子脫落或血流動力學(xué)的改變，造成供血區(qū)域血容量的減少，腦組織缺血壞死。治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞的血管，恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶。2010 年1 月-2015 年4 月我科依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分情況對120 例急性腦梗死患者采用介入溶栓治療，觀察其療效及血管閉塞再通情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 回顧性納入2010 年1 月-2015 年4 月在我科住院的急性腦梗死患者120 例，均符合1995 年全國第四屆腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)80 例(頸內(nèi)動脈組)，男47 例，女33 例，年齡42～80 歲，平均年齡(62 ±8)歲，發(fā)病時間1～6 h，平均(3.7±2.2)h，NIHSS 評分(17 ±5)分。椎-基底動脈系統(tǒng)40 例(椎-基底動脈組)，男25 例，女15 例，年齡50～79 歲，平均(64 ±9)歲，發(fā)病時間1～20 h，平均(5.0 ±2.8)h，NIHSS 評分(18 ±5)分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例選擇:根據(jù)我國缺血性卒中溶栓指南，對于時間窗內(nèi)不適合靜脈溶栓，或預(yù)期靜脈溶栓不能取得良好預(yù)后，或家屬要求動脈溶栓的患者，參考美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)會和介入放射學(xué)會技術(shù)評價委員會共同制定的動脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中的研究標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT 證實顱內(nèi)出血或腫瘤、梗死占位效應(yīng)明顯伴中線結(jié)構(gòu)移位、或超過MCA 供血區(qū)1/3 的低密度病灶;(2)最近3 個月頭部外傷、腦血管病及心肌梗死病史;(3)最近30 d 消化道及泌尿道出血病史;(4)最近30 d 曾行外科手術(shù)、實質(zhì)性臟器活檢、內(nèi)臟外傷;(5)出血素質(zhì)，基礎(chǔ)INR≥1.7、APTT ＞正常值的1.5 倍或血小板計數(shù)＜10 ×109/L;(6)體檢發(fā)現(xiàn)活動性出血或急性創(chuàng)傷證據(jù);(7)口服抗凝藥且INR≥1.5，48 h 內(nèi)使用肝素治療，APTT ＞正常值的1.5 倍;(8)妊娠或合并嚴(yán)重肝腎功能不全;(9)不能排除神經(jīng)功能缺損由癲發(fā)作所致，或發(fā)病時曾有癲發(fā)作。

1.3 方 法

1.3.1 術(shù)前處理 常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、血壓、心電圖。記錄NIHSS 評分，判斷血管閉塞的部位和嚴(yán)重程度與動脈內(nèi)溶栓治療的效果和神經(jīng)功能的恢復(fù)。對血壓過高者給予降壓治療，使血壓＜180/100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.2 手術(shù)操作 常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插管行全腦血管造影明確閉塞部位，找出責(zé)任血管，了解側(cè)支循環(huán)情況。對于未發(fā)現(xiàn)血管閉塞的患者，給予局部區(qū)域性溶栓。有血管閉塞者，將導(dǎo)管送入腦血管閉塞部位，用尿激酶25～50 萬IU溶于等滲鹽水溶液50 ml，20 min 內(nèi)泵注入，注藥后行造影檢查，如閉塞血管已開通，停止給藥，如血管未開通，以微導(dǎo)絲帶動微導(dǎo)管通過閉塞處，造影了解閉塞血管遠(yuǎn)端情況;如閉塞遠(yuǎn)端血管顯影較好，則將微導(dǎo)管頭端置于血栓形成處進(jìn)行接觸溶栓，尿激酶25 萬IU 泵注，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果;如血管仍未開通，則將小球囊或取栓裝置置于血栓處輕度充盈回拉，起到機(jī)械碎裂血栓、取栓的作用，可重復(fù)注藥，每次25 萬IU 泵注，直到閉塞血管再通。如果在大血管處(如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈Ml 段、椎基底動脈)形成血栓，造影顯示閉塞遠(yuǎn)端血管顯影較好，通過上述方法血管仍無法開通，或血管再通后遺留重度狹窄的，則給予球囊擴(kuò)張或支架置入治療。溶栓終點(diǎn)為閉塞血管再通，患者癥狀體征明顯緩解，或尿激酶達(dá)到最大量125 萬IU，或溶栓時間超過2 h。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，常規(guī)給予清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞、擴(kuò)容等治療，有明顯腦水腫者給予脫水治療;術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和腎功能，溶栓后24 h、14 d 復(fù)查頭部CT，若治療期間出現(xiàn)癥狀體征突然加重，隨時行頭部CT 檢查盡早發(fā)現(xiàn)出血或梗死灶;并于術(shù)后2 h、24 h、7 d 及14 d 進(jìn)行NIHSS 評分。

1.4 效果評價

1.4.1 血管再通評價 采用mTICI 分級法［3］評價血管再通情況:0 級無灌注;1 級僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注;2a 級前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū);2b 級前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū);3 級前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。以2b 級及3 級作為血管內(nèi)治療成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前及術(shù)后行腦血管造影檢查，觀察溶栓治療前后血管的閉塞及再通情況。

1.4.2 神經(jīng)功能評估 采用NIHSS 評估患者的神經(jīng)功能，于術(shù)前、術(shù)后2 h、24 h、7 d、14 d 進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，神經(jīng)功能的改善定義為NIHSS 提高4 分或更多［4］。

1.4.3 術(shù)后14 d 進(jìn)行臨床療效評價 以NIHSS 評分值的減少為神經(jīng)功能改善療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)神經(jīng)功能改善情況及患者總的生活能力狀態(tài)(評定時的病殘程度)分為:基本痊愈、功能缺損評分減少91%～100%、病損程度0 級;顯著進(jìn)步、功能缺損評分減少46%～90%、病殘程度為1～3 級;進(jìn)步、功能缺損評分減少18%～45%、病殘程度為3 級以上;無變化、功能缺損評分減少或增加＜18%;惡化、功能缺損評分增加18%;死亡［5］?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗;組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況 兩組患者術(shù)后2 h、24 h、7 d、14 d 的NIHSS 評分均明顯低于術(shù)前，并均呈逐漸減少趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)(見表1)。

2.2 術(shù)后14 d 臨床療效評價及預(yù)后 頸內(nèi)動脈組患者治療后總有效率為85.0%，椎-基底動脈組患者治療后總有效率為77.5%。所有患者術(shù)后的總有效率為82.5%(99/120)。7 例惡化患者中血管再次閉塞4 例，腦出血3 例，其中死亡3 例(見表2)。

2.3 血管再通情況 溶栓前腦血管造影發(fā)現(xiàn)血管閉塞102 例，其中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞70 例，治療后血管再通54例，再通率為77.1%，其中36 例完全再通，18 例部分再通。椎基底動脈系統(tǒng)閉塞32 例，治療后血管再通22 例，再通率為68.8%，其中14 例完全再通，8 例部分再通。76 例(74.5%)血管成功再通患者中，65 例(85.5%)預(yù)后良好，11例預(yù)后不良;血管未開通患者中，14 例(53.8%)預(yù)后良好，12 例預(yù)后不良。血管成功再通患者的預(yù)后良好率明顯高于未通患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.13，P ＜0.01)。

表1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況(，分)

表1 兩組患者治療前后各時間段NIHSS 評分變化情況(，分)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng):t 2 h=8.85，t 24 h=11.17，t 7 d=13.97，t 14 d=16.87，各組P ＜0.01;基底動脈系統(tǒng):t 2 h=6.26，t 24 h=7.90，t 7 d=9.88，t 14 d=11.93，各組P ＜0.01

表2 術(shù)后14 d 臨床療效評價

3 討論

研究表明動脈閉塞后腦組織供血中斷，由于側(cè)支循環(huán)的存在，腦梗死周圍缺血區(qū)存在部分受損的神經(jīng)細(xì)胞，若缺血區(qū)組織能夠及時恢復(fù)供血，這部分神經(jīng)細(xì)胞可恢復(fù)正常，因此，缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵就在于盡早開通閉塞血管，盡快恢復(fù)缺血區(qū)和半暗帶的血流，搶救瀕死神經(jīng)元。靜脈溶栓的療效已在美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所(National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS)的臨床試驗中得到證實，但NINDS 發(fā)現(xiàn)隨著患者NIHSS 評分的增加，靜脈溶栓的獲益逐漸降低［6］。Moonis 研究也表明大動脈閉塞(如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1 段、基底動脈主干)靜脈溶栓再通率為30%左右，而動脈溶栓再通率為60%～70%［7］。與靜脈溶栓相比，動脈溶栓有很多優(yōu)點(diǎn):首先微導(dǎo)管能夠最大程度地接近血栓，增加藥物與血栓的接觸面積，提高局部溶栓藥物濃度;其次可動態(tài)觀察溶栓過程，根據(jù)情況隨時調(diào)整導(dǎo)管位置和溶栓藥物劑量，保證微導(dǎo)管一直位于血栓近端或血栓內(nèi)，若造影發(fā)現(xiàn)血管再通，可立即停藥，避免過度使用溶栓藥物;再者使用微導(dǎo)絲、球囊、取栓器等，可以機(jī)械性松動、破碎或取出栓子，加速血栓的溶解，提高血管再通率;若再通血管嚴(yán)重狹窄，再閉塞風(fēng)險較高的，可行血管成形術(shù)治療。

本研究120 例動脈溶栓患者中，18 例患者溶栓前NIHSS評分為10 分，考慮存在大血管閉塞，但行腦血管造影未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞或存在良好的側(cè)支循環(huán)，給予局部區(qū)域性溶栓后均恢復(fù)良好;102 例患者溶栓前NIHSS 評分大于11 分，造影發(fā)現(xiàn)均有不同程度血管閉塞，隨著NIHSS 評分升高血管閉塞程度越重，給予單純區(qū)域性溶栓后血管再通不足30%。通過超選擇性接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、取栓等方法處理后血管可部分或全部再通，再通血管存在顯著狹窄的，如TICI 分級＜2b 級，給予球囊擴(kuò)張或支架置入治療，有76 例實現(xiàn)血管成功再通，治療后各時間段的NIHSS 評分較溶栓前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，神經(jīng)功能缺損明顯改善，NIHSS 評分提高4 分以上，術(shù)后14 d 臨床療效評價總有效率達(dá)82.5%，說明NIHSS 評分可以用來判斷血管閉塞情況，評分大于10 分可作為動脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)介入溶栓治療。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果顯示動脈內(nèi)溶栓的血管再通率達(dá)60%～89%［8～10］。本組病例血管再通率為74.5%，分析血管再通原因與溶栓過程中應(yīng)用微導(dǎo)管接觸溶栓、機(jī)械碎栓、支架取栓和部分病例急診應(yīng)用球囊擴(kuò)張、支架治療有關(guān)。有研究顯示［11］，早期的血管再通和臨床預(yù)后有很大的關(guān)系，它可以使預(yù)后良好的比例提高4～5 倍，死亡率降低4～5 倍。本實驗研究中，血管成功再通患者中預(yù)后良好率85.5%，血管未開通患者中預(yù)后良好率53.8%，說明閉塞血管再通程度越高，預(yù)后越好，閉塞血管再通能獨(dú)立預(yù)測介入溶栓后的臨床轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)論

NIHSS 評分大于10 分可作為動脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)介入溶栓治療，對于NIHSS 評分為≤10 分患者不能排除大血管閉塞，應(yīng)結(jié)合多種影像學(xué)手段綜合判斷，NIHSS 評分≥11 分可做為血管閉塞的獨(dú)立預(yù)測因子，且NIHSS 評分與血管閉塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，以此指導(dǎo)介入治療，可縮短發(fā)病到治療的時間窗，獲得更大臨床療效。

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