秋大成，侯麗淳，王 辰，畢 勝，楊 慧，王復(fù)新

動脈粥樣硬化(AS)是腦卒中發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)，也是缺血性腦血管病的重要病因，被認為是預(yù)測腦卒中發(fā)生的主要危險因素［1］。目前，對頸動脈粥樣硬化危險因素的研究已有部分報道，臨床研究表明年齡、性別、吸煙、高血壓、高LDL 是動脈粥樣硬化的獨立影響因素。有研究結(jié)果［2］顯示血清sCD40L 與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，但目前國內(nèi)外關(guān)于血清sCD40L 的報道較少。

CD40L 是一種Ⅱ型跨膜蛋白，屬于TNF 家族細胞因子，其生物學(xué)功能與T 細胞介導(dǎo)的體液免疫、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和介導(dǎo)調(diào)亡等有關(guān)。循環(huán)中的sCD40L 是由CD40L 水解而成，95%以上的sCD40L來源于血小板，血清sCD40L 的水平可以反映CD40L 的生物學(xué)效應(yīng)。本實驗通過對腦卒中高危人群血清sCD40L 水平的檢測，分析血清sCD40L 與頸動脈硬化斑塊之間的關(guān)系，探索血清sCD40L 在缺血性腦血管病中的作用機制及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014 年12 月我院“腦卒中篩查”項目永安社區(qū)居民體檢確定為高危人群者145 例。高危人群的評估標準:至少兩項主要危險因素或一項主要危險因素合并;兩項或兩項以上一般危險因素或既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史者，或腦卒中現(xiàn)患者。將高危組分為無斑塊組(Ⅰ)67 例、穩(wěn)定斑塊組(Ⅱ)21 例和不穩(wěn)定斑塊組(Ⅲ)57 例3 個亞組。同時隨機抽取40 例40 歲～60 歲健康體檢者做對照組(Ⅳ)。

1.2 研究中的數(shù)據(jù)

1.2.1 腦卒中篩查對象 年齡40～60 歲的社區(qū)居民。

1.2.2 血脂代謝異常診斷標準 甘油三酯水平＞1.70 mmol/L，總膽固醇水平＞5.18 mmol/L，低密度脂蛋白水平＞3.37 mmol/L，高密度膽同醇＞1.04 mmol/L。

1.2.3 血清同型半胱氨酸水平升高(Hcy ＞10 μmol/L)。

1.2.4 4 項主要危險因素 (1)高血壓病史(≥140/90 mmHg)，或正在服用降壓藥;(2)房顫和心瓣膜病;(3)血脂異常或未知;(4)糖尿病或正在服用降糖藥物。

1.2.5 6 項一般危險因素 (1)家族史:直系親屬中有過腦卒中或心臟病病史;(2)吸煙;(3)缺乏體育運動;(4)膳食中飽和脂肪酸或油脂過多;(5)肥胖;(6)年齡＞40 歲。

1.2.6 既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史。

1.3 頸動脈超聲檢測與判斷 選用美國ATLHDI5000 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5 MHz。患者取平臥頭仰位，雙肩墊枕，使頸部充分顯露，探頭置于頸部下頜角后方縱行向側(cè)后方向逐漸移動，二維觀察血管走向、管腔內(nèi)徑、管壁厚度、有無斑塊等情況。測量指標:頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intimamediathickness，IMT):IMT 增厚指頸總動脈或頸內(nèi)動脈后壁的最大IMT=1.0 mm 或分叉部后壁的最大IMT ＞1.0 mm，我們視頸動脈IMT ＜1.0 mm 為正常，1.0 mm ＜IMT ＜1.2 mm 為內(nèi)膜增厚，IMT ＞1.2 mm為斑塊形成。頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)分為以下4 種:(1)扁平斑:中等強度回聲;(2)硬斑:強回聲，后伴聲影伴有聲衰減;(3)軟斑:弱回聲;(4)潰瘍斑:是指斑塊表面潰瘍形成，混合回聲。其中扁平斑塊和硬斑塊屬于穩(wěn)定斑塊，軟斑塊和潰瘍斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。所有實驗觀察者超聲檢查均在1 w 內(nèi)由本院超聲室固定醫(yī)師檢測完成。

1.4 研究方法 所有納入篩查人群晨起空腹抽取靜脈血5 ml，血常規(guī)檢查采用血細胞分析儀檢測，生化全套及血清同型半胱氨酸測定采用全自動生化分析儀檢測。同時取靜脈血3 ml，自然凝固30 min后常溫3000 r/min 離心15 min，分離血清，-70 ℃低溫冰箱保存，等待成批檢測血清sCD40L 濃度。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA)成批檢測血清中sCD40L 濃度，具體步驟嚴格按照說明書操作(試劑盒購自上海諾淵實業(yè)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 高危組與對照組各項指標比較結(jié)果 兩組在總膽固醇、低密度脂蛋白、Hcy 水平、血清sCD40L 水平高危組高于對照組，而高密度脂蛋白高危組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05。在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙史無統(tǒng)計學(xué)意義P ＞0.05(見表1)。

2.2 高危組各亞組間各項指標比較 各組在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、吸煙史無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。Ⅰ組低密度脂蛋白水平、血清sCD40L 水平低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05;Ⅰ組在總膽固醇、低密度脂蛋白、血清sCD40L 水平低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05;Ⅱ組低密度、血清sCD40L 水平低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05(見表2)。

2.3 影響頸動脈形成的危險因素 多因素分析結(jié)果以有無斑塊為應(yīng)變量，以患者的年齡、性別、有無高血壓病、糖尿病、是否吸煙以及BMI、總膽固醇、甘油三酯、LDL、HDL、Hcy、sCD40L 為自變量，進行二項分類Logistic 回歸分析，篩選影響頸動脈斑塊形成的因素。結(jié)果顯示，LDL(OR=7.310，P=0.039)、血清sCD40L(OR=g1.788，P=0.037)是影響頸動脈斑塊性質(zhì)的危險因素，其他因素無統(tǒng)計學(xué)差異(見表3、表4)。

表1 高危組與對照組各項指標比較結(jié)果

表2 高危人群各亞組間各項指標比較結(jié)果

表3 頸動脈粥樣硬化斑塊與其危險因素賦值表

表4 影響頸動脈斑塊形成危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

目前越來越多的學(xué)者［3，4］提出炎癥反應(yīng)貫穿動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全過程，并在很大程度上影響其斑塊的穩(wěn)定性。在動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)中，CD40-CD40L 信號系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用。CD40L 也稱gp39 或CD154，屬于TNF 家族細胞因子，CD40L 為非持續(xù)性表達，其生物學(xué)功能多在與CD40 相互作用后，通過炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)產(chǎn)生［5］。血清中的sCD40L 主要通過血小板中CD40L 的水解產(chǎn)生［6］，因此，血清sCD40L 的水平可以反映CD40L 的生物學(xué)效應(yīng)。

本實驗顯示高危組血清sCD40L 水平高于對照組(3.719 ± 1.050)mg/ml 對(2.636 ± 0.822)mg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，結(jié)果提示血清sCD40L 水平增高可能與動脈粥樣硬化斑塊形成有一定關(guān)系。根據(jù)李東芳教授等人關(guān)于CD40/CD40L 的研究結(jié)果［7～12］健康對照組血清sCD40L 大致水平(2.69 ±0.88)mg/ml，故設(shè)定血清sCD40L的危險標準為血清sCD40L 水平＞3.000 mg/ml，進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示:血清sCD40L(OR=g 1.788，P=0.037)，說明血清sCD40L 是影響頸動脈斑塊性質(zhì)的危險因素。將高危組分為無斑塊組(Ⅰ)、穩(wěn)定斑塊組(Ⅱ)和不穩(wěn)定斑塊組(Ⅲ)3 個亞組，采用單因素方差分析，結(jié)果顯示，血清sCD40L水平Ⅰ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組(3.489 ±0.820)mg/ml ＜(3.600 ±0.697)mg/ml ＜(4.011 ±1.074)mg/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.05。進一步說明血清sCD40L 水平增高是影響高危人群頸動脈斑塊發(fā)展的危險因素，可促進頸動脈斑塊向不穩(wěn)定斑塊方向發(fā)展，最終導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生，此結(jié)果與李東芳教授等的相關(guān)研究結(jié)果相似［7～10］。其可能通過以下5 種作用機制實現(xiàn)［11］:(1)促進炎性介質(zhì)表達;(2)促進基質(zhì)金屬蛋白酶高表達;(3)使斑塊脂質(zhì)含量增加、膠原含量減少;(4)促進血管生成;(5)增加促凝活性，促進血栓形成。因此，可認為血清sCD40L 水平升高可影響頸動脈斑塊性質(zhì)的改變，對40 歲以上的人群進行血清sCD40L 檢測，可以發(fā)現(xiàn)篩查人群中容易形成不穩(wěn)定斑塊者，將其列為缺血性腦病的高危人群，進行早期干預(yù)，及時給予藥物治療，對預(yù)防腦卒中的發(fā)生有一定的積極作用。

有研究表明抗血小板聚集藥物、他汀類藥物均可下調(diào)sCD40L 水平［12］。由于激活的血小板是血清sCD40L 的主要來源，因此，抗血小板藥物可降低CD40L 水平。如阿司匹林，通過抑制環(huán)氧化酶、破壞酶活性中心從而阻斷了血栓烷的合成，抑制血小板胞漿內(nèi)花生四稀酸代謝，抑制血小板活化，經(jīng)過阿司匹林治療的患者的CD40L 血小板表達減少，血清sCD40L 水平降低［13］。GPⅡb/Ⅲa 受體抑制劑如阿昔單抗等，抑制血小板聚集以及sCD40L 的體外釋放，顯著降低sCD40L 水平升高患者的心血管病風險，接受阿司匹林治療的患者顯示血小板膠原蛋白活化后降低血小板釋放sCD40L［13］。本實驗前期研究香蘭社區(qū)居民高危人群缺血性腦卒中與血清sCD40L 水平之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高危人群中既往腦卒中病史高危人群者血清sCD40L 水平較無卒中高危人群血清sCD40L 水平低，其原因可能是所選擇有卒中組人群為陳舊性腦梗死，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)。本實驗研究認為血清sCD40L 水平升高可影響頸動脈斑塊性質(zhì)的改變，因此，應(yīng)在腦卒中高危人群篩查時檢測血清sCD40L，并根據(jù)結(jié)果對血清sCD40L 水平高于3.000 mg/ml 者給予阿司匹林進行預(yù)防性治療，以此來預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，血清sCD40L 作為動脈粥樣硬化的危險因素，與缺血性腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。可以通過血清sCD40L 來估測動脈粥樣硬化的嚴重程度，從而對缺血性腦卒中高危人群的篩選提供一定幫助，并根據(jù)結(jié)果對血清sCD40L 水平過高者給予阿司匹林進行預(yù)防性治療，以此來預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展。

本實驗有不足之處，實驗沒有對高危人群進行跟蹤隨訪，對其藥物干預(yù)后缺血性腦血管病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率沒有進行統(tǒng)計，在今后的實驗中，要對高危人群進行跟蹤隨訪，以了解在預(yù)防性治療后，高危人群動脈硬化斑塊的性質(zhì)與血清sCD40L 水平變化之間的關(guān)系，進一步為缺血性腦血管病的及早預(yù)防及臨床治療奠定堅實的理論依據(jù)。

4 結(jié)論

血清sCD40L 是頸動脈粥樣硬化斑塊形成危險因素;血清sCD40L 可能影響頸動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)，促使其由穩(wěn)定斑塊向不穩(wěn)定斑塊的方向發(fā)展;對于腦卒中高危人群血清sCD40L 水平較高者，應(yīng)早期給予阿司匹林藥物治療，以此來預(yù)防缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展。

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