唐文雄 ，田朝暉，劉 蕾，張志勇，劉尊敬，Chen Jing，劉恒方

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid angioplasty stenting，CAS)對(duì)于改善頸動(dòng)脈狹窄患者腦灌注具有重要的意義，CREST 研究已經(jīng)證明了它的安全性及有效性［1］。但由于手術(shù)過程中血管成形球囊對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的機(jī)械刺激，部分接受該治療的患者會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)抑制(hemodynamic depression，HD)，HD 定義為收縮壓小于90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓小于50 mmHg，排除出血、血容量不足、急性心衰、急性心肌梗死所致上述血壓變化;持續(xù)時(shí)間超過1 h 或需要連續(xù)的血管升壓藥物治療的情況稱為PHD。不同的文獻(xiàn)中，PHD 的發(fā)生率波動(dòng)在7%～76%［2，3］;但是，什么指標(biāo)能夠預(yù)測(cè)PHD 的發(fā)生，PHD 對(duì)患者預(yù)后有無(wú)影響目前均缺乏相關(guān)證據(jù)。本研究的目的是探索與術(shù)后需要PHD 相關(guān)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)明確PHD 對(duì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能及心、腎功能的影響。

1 資料和方法

1.1 人口學(xué)特征 序貫收集184 例頸動(dòng)脈重度狹窄并接受了頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的患者。術(shù)前收集患者人口學(xué)資料包括年齡、性別、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管病共病等;由于CAS 可能增加患者圍手術(shù)期心臟方面的風(fēng)險(xiǎn)，心臟基礎(chǔ)疾病也可能會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，我們根據(jù)Eagle 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4］(見表1)。

1.2 頸動(dòng)脈支架成形術(shù) 患者在無(wú)鎮(zhèn)靜的局部麻醉下進(jìn)行CAS 手術(shù)。最終血管狹窄程度由動(dòng)脈造影確定，測(cè)量依據(jù)NASCET 標(biāo)準(zhǔn)［5］。常規(guī)使用栓子保護(hù)裝置，血管成形球囊對(duì)病變部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張前靜脈用藥給予阿托品(0.5～1 mg)，擴(kuò)張后釋放自膨式支架。

1.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及臨床數(shù)據(jù)收集 圍手術(shù)期的資料包括心率、血壓、病變局部情況、球囊擴(kuò)張頻次、術(shù)中使用的藥物、術(shù)后心肌酶譜、心電圖改變、血清肌酐水平、圍手術(shù)期和術(shù)后30 d 的卒中和死亡。研究的首要終點(diǎn)為PHD。次要終點(diǎn)為圍手術(shù)期(手術(shù)前24 h 到術(shù)后72 h)內(nèi)的心臟、腎臟并發(fā)癥，卒中及術(shù)后30 d 的卒中與死亡;心臟并發(fā)癥定義為圍手術(shù)期的心肌梗死、心律失?；虺溲孕牧λソ?腎臟病定義為血清肌酐較基線水平升高44 μmol/L或25%。

1.4 藥物治療措施 術(shù)前至少給予3 d 阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 或者手術(shù)當(dāng)日術(shù)前4 h給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg 負(fù)荷劑量，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療維持至少一個(gè)月;術(shù)中給予經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)肝素治療以維持ACT 250～300 s;如患者術(shù)中出現(xiàn)癥狀性HD，首先小劑量(5～10 mg)血管升壓藥(多巴胺)加藥入壺，同時(shí)給予250～500 ml 液體0.5 h 內(nèi)快速輸注;如患者持續(xù)低血壓，伴或不伴局灶或全身灌注不足的癥狀、體征，則開始啟動(dòng)持續(xù)血管升壓類藥物治療。常規(guī)給予生理鹽水1 ml/kg·min靜脈泵入水化治療12 h 及堿化尿液治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 根據(jù)術(shù)后對(duì)血管升壓藥的需求情況將患者分為3 組:(1)不需要連續(xù)血管升壓藥;(2)血管升壓藥使用≤24 h;(3)血管升壓藥使用＞24 h。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用t 檢驗(yàn)。連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()。所有的檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜0.05 提示差異具有顯著性。根據(jù)單因素分析的結(jié)果，我們納入P ＜0.05的變量建立多因素的二分類Logistic 回歸模型得出比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)，因變量為需要血管升壓藥≤24 h 或＞24 h 的PHD。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0 處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 PHD 的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素 184 例患者手術(shù)成功率為100%。135(73%)例患者中觀察到術(shù)后心動(dòng)過緩，28(21%)例患者心動(dòng)過緩在術(shù)后持續(xù)存在;1 例術(shù)前為1 度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后加重為2 度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯并接受心臟起搏器植入術(shù)。87(47%)例患者出現(xiàn)術(shù)后PHD，55(30%)例患者使用血管升壓藥時(shí)間≤24 h;對(duì)基線資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn):既往心肌梗死、術(shù)中低血壓、術(shù)中心動(dòng)過緩、術(shù)中血管升壓藥支持、鈣化斑塊及重復(fù)血管擴(kuò)張是術(shù)后PHD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素;針對(duì)以上因素進(jìn)行多因素的二分類logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)既往心肌梗死、術(shù)中血管升壓藥支持、鈣化斑塊及重復(fù)血管擴(kuò)張是術(shù)后PHD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。32(17%)例患者術(shù)后使用血管升壓藥＞24 h，單因素分析顯示包括年齡＞80 y、女性、術(shù)中低血壓、術(shù)中血管升壓藥支持、重復(fù)球囊擴(kuò)張及鈣化斑塊與血管升壓藥＞24 h 的PHD 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān);二分類Logistic 回歸分析提示術(shù)中血管升壓藥支持、鈣化斑塊、重復(fù)血管擴(kuò)張外、年齡＞80 歲和女性是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(見表1、表2)。

2.2 血管升壓藥治療 本研究中血管升壓藥支持≤24 h 的患者和血管升壓藥支持＞24 h 的患者相比，兩組間血管升壓藥的單位時(shí)間劑量無(wú)顯著性差異(≤24 h 組:4.5 ±3.8 μg/kg·min，2～8 μg/kg·min vs ＞24 h 組:4.7 ±5.2 μg/kg·min，2.4～10 μg/kg·min，P=0.08)。

2.3 缺血性卒中、心臟病、腎臟損傷發(fā)生率 本研究中，2(1.2%)例患者發(fā)生圍手術(shù)期缺血性卒中，均表現(xiàn)為一過性肢體無(wú)力，MRI 證實(shí)新發(fā)梗死，1 例見于伴需要血管升壓藥支持HD 的患者(1/87);2 例(1.2%)患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死;1 例見于伴需要血管升壓藥支持HD 的患者(1/87)。1 例不需要血管升壓藥支持的患者出現(xiàn)輕度心功能不全，但是未出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的急性心力衰竭。本研究中1 例患者出現(xiàn)基礎(chǔ)腎功能不全，患者出現(xiàn)急性腎臟損傷，表現(xiàn)為血清肌酐由160 μmol/L 上升至213 μmol/L。不同組間患者術(shù)后住院日無(wú)顯著差異(不需要連續(xù)血管升壓藥組(3.4 ±1.3)d;血管升壓藥≤24 h 組(3.6±2.3)d;血管升壓藥＞24 h 組(4.5 ±1.4)d;P=0.13)。沒有患者發(fā)生術(shù)后30 d 內(nèi)死亡。

表1 術(shù)后需要持續(xù)血管升壓藥支持的HD 與臨床癥狀及人口學(xué)統(tǒng)計(jì)

表2 二分類回歸模型預(yù)測(cè)PHD

3 討論

隨著技術(shù)的成熟和其預(yù)后的改善，CAS 作為一種改善狹窄動(dòng)脈供血的手術(shù)措施在臨床中的使用逐漸增加。但CAS 后存在HD 是不爭(zhēng)的事實(shí)，本研究的首要目的是明確CAS 術(shù)后需要PHD 危險(xiǎn)因素。CAS 術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的HD 是由分布在頸動(dòng)脈分叉部位血管外膜下的壓力感受器介導(dǎo)的［6，7］。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)有兩種不同形式的CAS 術(shù)后PHD:第一種在術(shù)后24 h 內(nèi)緩解，而且大多數(shù)患者在6 h 內(nèi)緩解，只需要術(shù)后短時(shí)間的血管升壓藥支持;第二種持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，需要更長(zhǎng)時(shí)間的血管升壓藥支持;而且二者并不少見。術(shù)后血管升壓藥使用≤24 h 的患者既往患心肌梗死的比例更高，可能是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈疾病如不穩(wěn)定性心絞痛和既往心肌梗死的患者，頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性增高［8，9］。在高齡、女性患者中術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間使用血管升壓藥的情況更為常見，表明它可能代表一種延長(zhǎng)的反射性反應(yīng)，而高齡、女性更加易感，可能是因?yàn)楦啐g患者壓力感受器的功能障礙有關(guān)。另外，高齡患者的生理性改變包括低血壓、年齡相關(guān)的心室功能障礙也可能增加低血壓的易感性［3］。這也能解釋高齡患者是術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［10，11］。另外，本研究中鈣化斑塊及反復(fù)球囊擴(kuò)張也是術(shù)后PHD 的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殁}化斑塊本身在擴(kuò)張是變形能力差，對(duì)頸動(dòng)脈壓力感受器的刺激強(qiáng)，同時(shí)鈣化斑塊擴(kuò)張效果差，一味追求理想的擴(kuò)張效果而反復(fù)的擴(kuò)張球囊對(duì)壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)的刺激，更容易導(dǎo)致PHD。

本研究中那些CAS 術(shù)后發(fā)生PHD 患者并沒有顯示任何心臟或其他并發(fā)癥增加，這意味著這些患者可能對(duì)術(shù)后低血壓狀態(tài)更為易感，但是發(fā)生低血壓并未導(dǎo)致其他不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究表明CAS 術(shù)后延長(zhǎng)的低血壓增加造影劑相關(guān)腎病的風(fēng)險(xiǎn)［12］，但是本研究中僅有1 例腎功能不全的患者出現(xiàn)腎功能惡化，可能的原因是本研究中患者術(shù)后治療都包括積極的補(bǔ)液水化治療;同時(shí)，血管升壓藥治療的患者多巴胺劑量均＜10 μg/kg·min，可能通過擴(kuò)張腎動(dòng)脈增加腎臟供血從而促進(jìn)造影劑排泄，降低造影劑對(duì)腎臟的損傷作用。

本研究的不足之處在于總樣本量相對(duì)較小，同時(shí)心、腦、腎等不良事件也較少;理想情況下，事件比率≤5 得出的結(jié)果不可靠，而事件比率≥10 時(shí)得出的結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確［13］。所以本研究對(duì)于PDH 對(duì)CAS患者的術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性尚不能給出充分的證據(jù)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或者進(jìn)行多中心的數(shù)據(jù)分析才能得出更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，高齡、女性、術(shù)中HD、鈣化斑塊及反復(fù)球囊擴(kuò)張更容易導(dǎo)致CAS 術(shù)后PHD;發(fā)生PHD 的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)木C合治療并不會(huì)增加圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥。

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