杜愛玲，趙海港，張 帆，張留莎，盧 紅，費(fèi)鵬歌

腦梗死位居神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首位，致殘率高，存活者常遺留偏癱、失語、癡呆等嚴(yán)重后遺癥。因此不斷探索腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制、尋找新的治療方法，一直是人類亟待解決的課題。研究發(fā)現(xiàn)頸動脈硬化斑塊形成是腦梗死的病變基礎(chǔ)［1］，而內(nèi)臟脂肪素(visfatin)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)在動脈硬化斑塊的形成和發(fā)展中起著重要作用［2，3］。本研究旨在探討急性腦梗死患者血清visfatin 和MMP-9的動態(tài)變化水平及其相關(guān)性，評估二者在腦梗死發(fā)生發(fā)展中的作用和臨床意義，為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 研究組:選擇在本院及新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者(ACI)157 例，其中男83 例，女74 例，年齡42～79 歲，平均(61.53 ±7.26)歲。入組條件:(1)初發(fā)腦梗死患者;(2)發(fā)病48 h 內(nèi);(3)未采取任何藥物治療;(4)既往無神經(jīng)系統(tǒng)病史。通過頸動脈彩超將ACI 分為3 個亞組，無斑塊組(NP)43 例，男23 例，女20例，平均年齡(60.37 ±6.43)歲;穩(wěn)定斑塊組(SP)55例，男29 例，女26 例，平均年齡(63.72 ±8.46)歲;不穩(wěn)定斑塊組(VP)59 例，男34 例，女25 例，平均年齡(61.59 ±7.29)歲。依據(jù)發(fā)病1 d 后的頭部CT或/和MRI 檢查計(jì)算梗死灶體積，分為大、中、小梗死灶組，各組例數(shù)在NP、SP 和VP3 組的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組:同期來醫(yī)院的體檢人員70例，均為空腹。經(jīng)頭部CT 或/和MRI 檢查無病灶。所有研究對象均測體重指數(shù)(BMI)，進(jìn)行空腹血糖、血脂、腎功、肝功、血壓及頸動脈彩超檢查，腦梗死患者進(jìn)行NISS 評分。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查 所有研究對象通過彩色多普勒超聲儀，檢查雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈和椎動脈，判斷有無斑塊及斑塊性質(zhì)。根據(jù)結(jié)果將研究組分為不穩(wěn)定斑塊組(VP)、穩(wěn)定斑塊組(SP)和無斑塊組(NP)。此項(xiàng)檢查均在入院2 d內(nèi)或體檢當(dāng)天完成。

1.2.2 標(biāo)本采集及處理 研究組于入院次日及第14 天清晨空腹各取肘靜脈血6 ml，對照組體檢時取肘靜脈血6 ml，分裝于2 支無菌管內(nèi)。將一支自然凝固后離心，收集血清1.0 ml，存于-70 ℃低溫冰箱中待測。另一支無菌管檢測FBG、血脂等生化指標(biāo)。

1.2.3 標(biāo)本檢測 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血清visfatin(96 孔，原裝進(jìn)口)及MMP-9(96 孔，進(jìn)口分裝)水平，試劑盒均由鄭州嵩雷科貿(mào)有限公司代購。嚴(yán)格按照試劑盒說明書步驟操作，利用軟件計(jì)算得出數(shù)據(jù)。

1.2.4 腦梗死體積計(jì)算和神經(jīng)功能評定 依據(jù)頭部CT 或/和MRI 檢查及Pullicino 公式:腦梗死灶體積=長×寬×掃描陽性層數(shù)×1/2。根據(jù)腦梗死灶體積將急性腦梗死患者分為大梗死灶組(43例)、中梗死灶組(50 例)、小梗死灶組(64 例)?；颊呷朐簳r采用NIHSS 評分進(jìn)行神經(jīng)功能狀況評定。由3 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員同時測評，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t 檢驗(yàn)，方差分析，直線Spearman 等級相關(guān)分析及多元線性回歸分析等方法進(jìn)行分析。取α=0.05 為顯著性水平，P ＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清visfatin 及MMP-9 水平比較VP 組visfatin 及MMP-9 在腦梗死發(fā)病48 h 內(nèi)均高于SP 組、NP 組及對照組，14 d 時高于NP 組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);SP 組發(fā)病48 h visfatin 高于NP 組和對照組，腦梗死各亞組48 h 內(nèi)visfatin 及MMP-9 均高于發(fā)病14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見表1)。

2.2 血清visfatin 及MMP-9 水平與其他因素的相關(guān)性 血清visfatin 與體重指數(shù)及血糖呈正相關(guān)(P=0.32，0.26);MMP-9 與梗死體積、入院時NIHSS、血糖、收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)(P ＜0.05);血清visfatin 與MMP-9 呈正相關(guān)(r=0.221，P=0.018)(見表2)。

2.3 血清MMP-9 與其他因素的多元線性回歸分析 建立回歸方程:y(MMP-9)=623.46 +4.04 X1(腦梗死體積)+0.23X2(visfatin)。結(jié)果顯示梗死體積、visfatin 影響血清MMP-9 水平的相關(guān)因素，根據(jù)Beta 值，visfatin 對MMP-9 變異的貢獻(xiàn)小于腦梗死體積，大于其它變量(見表3)。

2.4 不同腦梗死體積組血清visfatin、MMP-9水平比較 大梗死灶組血清MMP-9 水平高于小梗死灶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(見表4)。

表1 各組血清visfatin 及MMP-9 水平的比較(，μg/L)

表1 各組血清visfatin 及MMP-9 水平的比較(，μg/L)

同組48 h 內(nèi)與14 d 比較△P ＜0.05;與對照組比較* P ＜0.05;與NP 組比較#P ＜0.05;與SP 組比較▽P ＜0.05

表2 血清visfatin 及MMP-9 水平與其他因素的相關(guān)性分析

表3 血清MMP-9 與其他因素的多元線性回歸分析

表4 不同腦梗死體積組血清visfatin、MMP-9水平測定(，μg/L)

表4 不同腦梗死體積組血清visfatin、MMP-9水平測定(，μg/L)

與小梗死灶組比較△P ＜0.05

3 討論

近年來隨著人們對腦梗死發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，脂肪組織內(nèi)分泌作用越來越受到重視，逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。越來越多的研究表明，內(nèi)臟脂肪素(visfatin)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是腦梗死的危險因素，二者可以直接或者間接影響血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)粥樣斑塊的形成，引起頸動脈狹窄形成梗死。

本研究中，急性腦梗死患者發(fā)病48 h 內(nèi)，腦梗死組及各亞組血清visfatin 和MMP-9 水平明顯高于對照組，斑塊組二者水平高于無斑塊組，差異均有顯著性。有研究顯示，急性腦梗死患者的頸動脈斑塊中visfatin、MMP-9 水平增加，不穩(wěn)定斑塊中visfatin、MMP-9 的檢測水平明顯升高［4，5］。

本研究支持該結(jié)論。提示血清visfatin 及MMP-9 水平與動脈粥樣斑塊有關(guān)，隨著二者的升高，動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)越來越不穩(wěn)定，發(fā)生腦梗死的幾率越大。經(jīng)積極治療后，斑塊組血清visfatin 及MMP-9 水平均較發(fā)病48 h 內(nèi)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。表明腦梗死急性期存在高visfatin 及MMP-9 血癥，二者可能是缺血性腦血管病的高危因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病48 h 內(nèi)不穩(wěn)定斑塊組血清visfatin 和MMP-9 水平均高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組高于無斑塊組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.64，27.73;P=0.001，P ＜0.001)，說明二者與動脈粥樣硬化斑塊的有無及性質(zhì)有關(guān)。支持以下觀點(diǎn):(1)visfatin 是一種新型的促炎因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致動脈硬化斑塊形成及血栓形成［6］。(2)MMP-9 通過溶解細(xì)胞外基質(zhì)和非基質(zhì)底物促進(jìn)平滑肌遷移［7］、溶解纖維帽破壞動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)完整性、釋放生長因子促進(jìn)平滑肌增殖以及降解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞凋亡等機(jī)制參與動脈粥樣硬化斑塊及其不穩(wěn)定性的發(fā)生。進(jìn)一步說明血清visfatin 及MMP-9 參與了動脈粥樣硬化的形成、粥樣斑塊的破裂及繼發(fā)腦血栓形成等過程，二者可以作為預(yù)測動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、發(fā)生腦梗死風(fēng)險及愈后的指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清visfatin 與體重指數(shù)和血糖呈正相關(guān)，MMP-9 水平與收縮壓、舒張壓及血糖呈正相關(guān)，推測血壓、血糖、肥胖可能調(diào)節(jié)MMP-9、visfatin 水平，間接影響斑塊性質(zhì)，促進(jìn)腦梗死的發(fā)生。本研究中，血清MMP-9 水平與腦梗死體積及入院NIHSS 評分呈正相關(guān)，且大梗死灶明顯高于小梗死灶(P ＜0.05)，與有關(guān)報道一致［8］。腦梗死體積可以直接反應(yīng)腦組織損傷程度及神經(jīng)功能缺損程度，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。提示MMP-9 在腦梗死初期可能參與再灌注損傷過程，發(fā)生一系列瀑布式連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。說明血清MMP-9 水平在一定程度上可以反映急性腦梗死患者臨床病情的輕重程度，對病情監(jiān)測有一定意義。有研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠visfatin 基因啟動子上存在缺氧效應(yīng)元件，腦梗死發(fā)生后，缺氧和缺氧誘導(dǎo)因子能增強(qiáng)啟動子的活性，內(nèi)臟脂肪素mRNA 的表達(dá)增加，visfatin 水平增高。同時缺血性腦損傷后，炎癥因子分泌增加也可能參與調(diào)節(jié)visfatin 的表達(dá)［9］，提示腦梗死體積與內(nèi)臟脂肪素水平有關(guān)。而本研究中，腦梗死患者發(fā)病48 h 內(nèi)，血清visfatin 與神經(jīng)功能評分相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同梗死體積組血清內(nèi)臟脂肪素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與分組標(biāo)準(zhǔn)和樣本量小有關(guān)。

本研究顯示，腦梗死患者血清visfatin 與MMP-9呈正相關(guān)，隨著visfatin 水平的升高，MMP-9 也隨之升高。且對MMP-9 變異的貢獻(xiàn)除小于腦梗死體積外，大于本研究中的其他因素。與Adya 等［10］的研究相符，認(rèn)為visfatin 顯著的上調(diào)臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮生長因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPS)的基因與蛋白表達(dá)，同時下調(diào)MMPS 組織抑制因子的表達(dá)，這種作用呈劑量依賴性。另外，visfatin 能增強(qiáng)單核細(xì)胞對MMP-9 mRNA 的表達(dá)及MMP-9 活性，也能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生MMP-9［11］。外源給予visfatin，單核細(xì)胞可以上調(diào)MMP-9 的活性和mRNA 表達(dá)，同時培基和蛋白裂解液中氧化低密度脂蛋白和TNF-α 的水平也升高。文獻(xiàn)表明［12］，visfatin 能通過激活胰島素受體-Ras-MAPK 信號旁路和非胰島素受體依賴性p-38 旁路而誘導(dǎo)單核細(xì)胞MMP-9、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、腫瘤壞死因子-α 等炎性因子的表達(dá)。visfatin 還可以通過激活NF-κB 的信號通路，劑量依賴性的上調(diào)單核細(xì)胞MMP-2 和MMP-9的表達(dá)及活性。有文獻(xiàn)報道［13］，IL-6 可以刺激MMP-9 的表達(dá)，visfatin 是否可以通過誘導(dǎo)其他的炎性因子的釋放而間接調(diào)節(jié)MMP-9，還需要進(jìn)一步證實(shí)。

本研究再次驗(yàn)證，血清visfatin 與MMP-9 之間可能存在著聯(lián)系，通過某種機(jī)制而相互調(diào)節(jié)，導(dǎo)致局部血管慢性炎癥，而慢性炎癥是導(dǎo)致動脈粥樣硬化及粥樣斑塊形成的重要病理生理機(jī)制。血清visfatin和MMP-9 在急性腦梗死及動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊中升高，二者可作為急性腦缺血及動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的一個新指標(biāo)，降低visfatin 和MMP-9水平可能會為腦血管病的治療提供新的思路，為臨床干預(yù)治療提供了新的靶點(diǎn)。

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