張韻華　劉利民　夏罕生　俞清　袁海霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科， 上?！?00032)

·論著·

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的超聲影像學(xué)表現(xiàn)

張韻華劉利民夏罕生俞清袁海霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科， 上海200032)

摘要目的：探討乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的超聲影像學(xué)特點。方法： 回顧分析29例經(jīng)病理確診的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者病灶的超聲影像學(xué)資料。29例中包括25例浸潤性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，4例原位神經(jīng)內(nèi)分泌癌。結(jié)果：26個腫塊呈低回聲，3個呈中等回聲；23個腫塊回聲不均勻，6個回聲均勻；23個腫塊形態(tài)不規(guī)則，6個腫塊形態(tài)規(guī)則。11個腫塊內(nèi)見細小鈣化灶，1個腫塊周圍見高回聲環(huán)。15個腫塊見豐富或稍豐富血流，9個腫塊見中等血流，3個腫塊見少量血流，2個腫塊未見明顯血流。8個腫塊行彈性超聲檢查，彈性評分結(jié)果：1分1個，3分2個，4分5個。乳腺腫塊超聲診斷符合率為97%(28/29)；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷符合率為75%(9/12)。結(jié)論：乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌超聲多表現(xiàn)為回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則、瘤內(nèi)見細小鈣化灶、血流豐富、彈性評分高。灰階超聲、彩色超聲及彈性超聲的聯(lián)合應(yīng)用有助于病變的定性診斷。

關(guān)鍵詞乳腺；神經(jīng)內(nèi)分泌癌；灰階超聲；彩色超聲；彈性超聲

Ultrasonographic Features of Neuroendocrine Carcinoma of BreastZHANGYunhuaLIULiminXIAHanshengYUQingYUANHaixiaDepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate ultrasonographic features of neuroendocrine carcinoma of breast. Methods:The ultrasonographic features of twenty-nine patients with neuroendocrine carcinoma of breast confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Among them, twenty-five cases were invasive neuroendocrine carcinomas while the other four cases were neuroendocrine carcinomasinsitu. Results: Twenty-six lesions were hypoechoic while the other three were isoechoic. Twenty-three lesions were heterogeneous while the other 6 were homogeneous. The shape was irregular in twenty-three masses and regular in 6 masses. Microcalcification was found in 11 masses while hyperechoic halo was found in 1 mass. Hypervascular, isovascular, hypovascular and avascular images were found in 15, 9, 3, and 2 masses, respectively. Eight masses were examined by ultrasound elastography. According to elastography score, 1, 3, and 4 points were found in 1, 2, and 5 masses, respectively. The accuracy rate of ultrasonographic diagnosis for breast mass was 97%(28/29). And the accuracy rate of ultrasonographic diagnosis for ipsilateral axillary lymph node metastases was 75% (9/12). Conclusions: Features such as heterogeneous echo, irregular shape, microcalcification inside mass, hypervascular image and high score on elastography are frequent for neuroendocrine carcinoma of breast．The combined application of gray-scale ultrasound, color Doppler ultrasound and ultrasound elastography may be conducive to the differential diagnosis of lesion．

Key WordsBreast; Neuroendocrine carcinoma；Gray-scale ultrasound；Color Doppler ultrasound；Ultrasound elastography

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見的惡性腫瘤，占乳腺惡性腫瘤的1%以下，其形態(tài)學(xué)特征與胃腸道及肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相似，50%以上的腫瘤細胞表達一種或多種神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，如突觸素(synaptophysin, SYN)、嗜鉻粒蛋白A (chromogranin A, CGA)或神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase, NSE)[1-2]。目前尚缺乏關(guān)于乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌病灶彩色超聲及彈性超聲影像特點的詳細介紹。因此，本研究回顧分析近年來我院收治的29例經(jīng)病理確診的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者病灶的彩色及彈性超聲特征，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2004年6月—2014年3月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者29例，均為女性；年齡36~88歲，平均年齡62歲；右乳19例，左乳10例，腫塊最大徑4~51 mm，平均24.6 mm。20例患者偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，7例體檢時發(fā)現(xiàn)；2例因乳頭溢液行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，2例有乳腺刺痛。25例為浸潤性乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；4例為原位神經(jīng)內(nèi)分泌癌，12例伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)染色：25個腫塊SYN陽性，18個腫塊CGA 陽性，1個腫塊NSE陽性。所有患者均行彩色超聲檢查，8例行彈性超聲檢查。術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2儀器與方法使用日本Hitachi公司EUB8500、荷蘭Philips公司iU22超聲診斷儀，探頭頻率7.5~13.0 MHz。

1.2.1灰階超聲掃描患者取仰臥位，常規(guī)檢查乳腺，首先多切面觀察腫塊的灰階圖像，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部及后方回聲、有無鈣化及無回聲區(qū)。

1.2.2彩色多普勒(CDFI)掃描采用CDFI觀察腫瘤內(nèi)部及周圍血供。血流采取Adler半定量分析[3]，判斷標準如下。0級：腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1~2處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級：中等血流，可見3~4處點狀血流或1條管壁清晰的血管；Ⅲ級：血流豐富，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。彩色超聲檢查時，儀器的調(diào)節(jié)為不出現(xiàn)彩色偽差時的最大彩色增益及最低彩標。

1.2.3實時彈性成像圖像進入彈性模式，獲得實時彈性成像圖像，觀察腫塊內(nèi)部的顏色分布情況，彈性評分采用改良5分法[4]具體如下。1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶顯示為中心呈藍色，周邊為綠色；3分：病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分：病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

2結(jié)果

2.1超聲影像診斷符合率超聲檢查顯示，23個浸潤癌及1個原位癌的灰階超聲呈典型乳腺惡性腫瘤表現(xiàn)。2個浸潤癌及2個原位癌的灰階超聲呈良性表現(xiàn)，但其中1個浸潤癌及2個原位癌血流豐富或稍豐富，1個浸潤癌彈性超聲評分為4分，綜合判斷后超聲均診斷為惡性。僅1個原位癌超聲表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管內(nèi)見4 mm×2 mm實質(zhì)團塊，內(nèi)見少量彩色血流，超聲誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。超聲定性診斷符合率為97%(28/29)。10例患者超聲診斷同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲定性診斷符合率為75%(9/12)。

2.2腫瘤超聲影像學(xué)特征

2.2.1腫瘤灰階超聲影像學(xué)特征26個腫瘤呈低回聲，3個呈中等回聲；23個腫塊回聲不均勻，6個回聲均勻；23個腫塊形態(tài)不規(guī)則(圖1A)，6個形態(tài)規(guī)則。16個腫塊邊界模糊，13個邊界清晰(圖1B)。11個腫塊內(nèi)見鈣化，1個腫塊內(nèi)見無回聲區(qū)，1個腫塊周圍見高回聲環(huán)；7個腫塊后方回聲增強，2個腫塊后方回聲衰減；1個腫塊呈導(dǎo)管擴張伴實質(zhì)團塊。

2.2.2腫瘤彩色超聲影像學(xué)特征15個腫塊見豐富或稍豐富血流(圖1B、1C)；9個見中等血流；3個見少量血流，2個未見明顯血流。腫塊血流的阻力指數(shù)0.49~0.91；平均0.73。

2.2.3腫瘤彈性超聲影像學(xué)特征8例患者行彈性超聲檢查，5例浸潤癌彈性超聲評分為4分，包括1例灰階超聲呈良性表現(xiàn)者(圖1D)；2例原位癌彈性評分為3分；1例浸潤癌彈性評分為1分。

A:灰階超聲提示腫瘤呈不均勻稍低回聲，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見細小鈣化灶;B:灰階超聲提示腫瘤呈欠均勻低回聲，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，血流豐富;C:灰階超聲提示腫瘤呈均勻低回聲，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，彩色超聲提示腫瘤血流極豐富;D:灰階超聲提示腫瘤呈均勻稍低回聲，彈性超聲顯示腫瘤大部分為藍色，評分4分

圖1乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌超聲影像圖

3討論

乳腺腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌分化可發(fā)生于不同類型乳腺癌中，包括原位或浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、黏液癌或乳頭狀癌。乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌常見于老年女性患者，年齡60~79歲。臨床表現(xiàn)多為偶然發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，少數(shù)見乳頭溢液及乳腺疼痛；一般無神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的全身表現(xiàn)[1,2,5-8]。本組資料中，患者年齡36~88歲，20例患者偶然發(fā)現(xiàn)腫塊，2例有乳腺刺痛，2例有乳頭溢液。

乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌灰階超聲表現(xiàn)多呈不均質(zhì)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，少數(shù)為均勻低回聲，圓形或分葉狀；腫塊邊界清晰或模糊；部分腫塊內(nèi)見鈣化灶，少數(shù)腫塊內(nèi)見囊性成分，少數(shù)腫塊呈局部導(dǎo)管擴張伴中等回聲結(jié)節(jié)[1,5-8]。本組資料中的腫塊90%(26/29)呈低回聲，10%(3/29)呈中等回聲；79%(23/29)回聲不均勻，79%(23/29)形態(tài)不規(guī)則，55%(16/29)邊界模糊，38%(11/29)腫塊內(nèi)見鈣化灶，3%(1/29)腫塊內(nèi)見暗區(qū)，3%(1/29)腫塊內(nèi)見導(dǎo)管擴張，與上述文獻報道類似。

目前，有關(guān)乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌彩色超聲表現(xiàn)的報道較少，多為個例報道[6,8]。程玉書等[6]報道了16例乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的彩色超聲結(jié)果，7例為少量血流，9例無明顯血流。Jeong等[8]報道了1例乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，彩色超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤血供豐富。Kawasaki等[2]研究了20例乳腺原位神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其血管發(fā)育較好。本組資料中52%(15/29)為豐富或較豐富血流，31%(9/29)為中等血流，腫瘤血供以豐富為主。為提高彩色超聲的敏感性，檢查時探頭應(yīng)接觸但不壓迫皮膚，彩標應(yīng)盡可能低，如0.02 m/s，彩色增益在不出現(xiàn)偽差的前提下應(yīng)盡可能高。

超聲彈性成像是近年來發(fā)展的檢查方法，通過評估病變的硬度來判斷其良惡性，1~2分考慮為良性病變，4~5分考慮惡性病變，3分良惡性交界的可能較大[4,9]。目前已有的文獻未見乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的彈性超聲表現(xiàn)報道。本組8例患者行彈性超聲檢查，其中5例浸潤癌彈性超聲評分為4分，包括1例灰階超聲呈良性表現(xiàn)者；2例原位癌彈性評分為3分；1例浸潤癌彈性評分為1分。由此可見，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的彈性評分以4分為主。

已有的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的超聲定性診斷文獻報道較少[6-8]。Gra?a等[7]報道了1例低回聲分葉狀乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，呈良性超聲表現(xiàn)。程玉書等[6]報道了16例乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，超聲定性診斷符合率為81.3%(13/16)，1例浸潤癌超聲表現(xiàn)為邊界較清晰的中等回聲腫塊，考慮為腺瘤；2例導(dǎo)管內(nèi)癌，超聲表現(xiàn)分別為中等回聲小結(jié)節(jié)和擴張導(dǎo)管內(nèi)小結(jié)節(jié)，考慮為良性病變和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。本組資料中，超聲定性診斷符合率為97%(28/29)，其中23個浸潤癌及1個原位癌灰階超聲上呈典型惡性腫瘤表現(xiàn)，包括回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)見細小鈣化灶、腫瘤周圍見高回聲環(huán)。3個原位癌及2個浸潤癌灰階超聲上呈良性超聲表現(xiàn)，包括回聲均勻、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則或擴張導(dǎo)管內(nèi)見均勻?qū)嵭詧F塊。但其中1例浸潤癌及2例原位癌血流豐富或稍豐富；1例浸潤癌彈性超聲評分為4分，綜合判斷后診斷為惡性；僅1例原位癌表現(xiàn)為導(dǎo)管擴張，導(dǎo)管內(nèi)見4 mm×2 mm實質(zhì)團塊，內(nèi)見少量彩色血流，超聲誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

綜上所述，乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種少見的乳腺惡性腫瘤，超聲多呈不均質(zhì)低回聲、形態(tài)不規(guī)則、血流豐富、彈性評分高的惡性表現(xiàn)，灰階超聲、彩色超聲及彈性超聲的聯(lián)合應(yīng)用有助于病變的定性診斷。

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通訊作者劉利民， E-mail: liu.limin@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R 445.1

文獻標識碼A