黃文海

(復旦大學附屬金山醫(yī)院普外科， 上?！?01508)

·論著·

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術治療肥胖合并2型糖尿病的療效

黃文海

(復旦大學附屬金山醫(yī)院普外科， 上海201508)

摘要目的：探討腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(LRYGB)治療肥胖合并2型糖尿病的療效。方法： 選擇54例行LRYGB治療的2型糖尿病患者，分為研究組[體質量指數(BMI)≥28 kg/m2]40例和對照組14例(BMI<28 kg/m2)，比較治療效果。結果： 研究組手術總時間長于對照組，兩組手術總出血量、術后初次下床活動時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統計學意義。術后6個月研究組和對照組空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、餐后2 h血糖(2 h FBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)均較術前明顯降低，空腹C肽顯著增高。術后6個月研究組HbA1c水平顯著低于對照組(P<0.05)。研究組臨床有效率顯著高于對照組(P=0.024)。結論： LRYGB治療肥胖合并2型糖尿病患者較非肥胖患者療效更好。

關鍵詞肥胖；腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術；2型糖尿病

Efficacy of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery in the Treatment of Obesity Accompanied by Type 2 DiabetesHUANGWenhaiDepartmentofGeneralSurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China

AbstractObjective： To investigate the efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery (LRYGB) for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes. Methods： Fifty-four patients with type 2 diabetes undertaking LRYGB treatment were collected and divided into study group (body mass index, BMI≥28 kg/m2) with 40 cases and control group (BMI <28 kg/m2) with 14 cases. And therapeutic effect was compared between the two groups. Results： The total operative time in study group was longer than that in control group. There was no statistically significant difference regarding total amount of intraoperative bleeding, postoperative ambulation first time, postoperative complication rate between the two groups. Six months after surgery, FBG, FINS, HOMA-IR, 2 h FBG and HbA1c in both study group and control group were significantly lower than before surgery, while fasting C-peptide was significantly higher. And six months after surgery, HbA1c level in study group was significantly lower than that in control group (P<0.05). The overall response rate in study group was significantly higher than that in control group (P=0.024). Conclusions： The efficacy of LRYGB for the treatment of obesity accompanied by type 2 diabetes mellitus patients is better than that of non-obese patients.

Key WordsObesity;Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery;Type 2 diabetes

近年來，2型糖尿病的發(fā)病率不斷升高。傳統的糖尿病生活習慣治療、藥物治療未從根本上治愈2型糖尿病，且較難阻止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[1]。國外研究[2-3]表明，腹腔鏡Roux-en-Y吻合術(LRYGB)可有效治療肥胖患者的2型糖尿病，但對體質量正常者的療效并不明確。本研究深入探討LRYGB在肥胖和非肥胖2型糖尿病患者中的療效差異，以期為2型糖尿病的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2015年1月本院收治的54例行LRYGB治療的2型糖尿病患者。納入標準：(1)符合美國糖尿病協會(ADA)診療指南(2010版)關于2型糖尿病的診斷標準；(2)長期內科治療但血糖控制較差；(3)年齡18~65歲；(4)2型糖尿病病程在15年以內。排除標準：(1)存在手術禁忌證；(2)合并嚴重的心肺腎功能障礙、血液疾病等無法接受手術；(3)有消化道重建手術史或上腹部手術史；(4)合并消化道炎性病變或消化道腫瘤。

將體質量指數(BMI)≥28 kg/m2的患者納入研究組，共40例，其中男性16例，女性24例；年齡44~65歲，平均年齡(54.5±7.8)歲；病程4~14年，平均病程(7.9±1.2)年。將BMI<28 kg/m2的患者納入對照組，共14例，其中男性5例，女性9例，年齡42~63歲；平均年齡(53.1±7.1)歲；病程3~13年，平均病程(7.3±1.5)年。兩組患者性別、平均年齡、平均病程差異均無統計學意義。

1.2手術方法氣管插管全身麻醉，“大”字位。采用5孔操作法，氣腹針穿刺臍部建立氣腹，將胃底向右下方牽開，暴露食管下段、賁門和His角，于左膈肌腳外緣處切開其淺表漿膜。分離胃后壁，保留胃左動脈的第一分支，于胃左動脈的第二、三分支間采用直線切割縫合器沿His角的方向將胃斜行切斷，注意保護迷走神經。切除絕大部分胃底，制成一個容積為15～50 mL的小胃囊。在距Treitz韌帶120～140 cm處橫斷空腸，游離部分小腸系膜，將遠端空腸上提行胃空腸吻合，吻合口直徑為1.0～1.5 cm。近端空腸于胃空腸吻合口下方80~100 cm行Y型吻合。在吻合口旁放置引流管1根，然后縫合各腹壁穿刺孔。

1.3觀察指標(1)手術相關情況：包括手術總時間、手術總出血量、中轉開腹的發(fā)生率、術后初次下床活動時間、術后并發(fā)癥等；(2)血糖變化的情況：檢測兩組患者術前與術后6個月的血糖變化情況，包括空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、餐后2 h血糖(2 h FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽等。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5；(3)糖尿病治療效果：參照中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010版)，將治療效果分為臨床完全緩解、臨床部分緩解、無效，其中有效率=(臨床完全緩解人數+臨床部分緩解人數)/總患者數量。

2結果

2.1兩組手術結果比較研究組手術總時間長于對照組(P<0.05)，兩組手術總出血量和術后初次下床活動時間差異無統計學意義。本研究還對肺部感染、傷口感染、術后炎性腸梗阻、吻合口瘺、吻合口狹窄等術后并發(fā)癥進行了統計。結果顯示，研究組出現1例切口感染、3例肺部感染，對照組出現1例肺部感染。兩組均未出現吻合口瘺、吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義。

表1　兩組主要手術結果比較

2.2兩組血糖變化比較兩組術前FBG、FINS、HOMA-IR、2 h FBG、空腹C肽和HbA1c差異均無統計學意義。術后6個月研究組和對照組FBG、FINS、HOMA-IR、2 h FBG和HbA1c均較術前明顯降低，空腹C肽增高。術后6個月，研究組Hb1Ac低于對照組(P<0.05)，其余差異無統計學意義。

表2　兩組患者血糖水平比較

注：與同組術前相比，*P<0.05；與對照組術后6個月相比，#P<0.05

研究組臨床完全緩解17例、部分緩解19例、無效4例，臨床有效率為90.00%；對照組完全緩解2例、部分緩解7例、無效5例，臨床有效率為64.28%。兩組患者臨床有效率差異有統計學意義(χ2=5.312，P=0.024)。

3討論

2型糖尿病內科治療的主要目的是控制血糖、減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，外科手術治療則有可能使血糖長期保持在正常水平[4-5]。眾所周知，2型糖尿病的兩大主要病因為胰島素抵抗和胰島功能減退。目前關于LRYGB治療2型糖尿病的降糖機制尚不明確，一般認為主要包括兩個方面。一是通過限制進食與減少能量吸收以降低患者的體質量，從而減少由于脂肪堆積形成的胰島素抵抗；二是通過消化道重建改變“腸-胰島軸”的激素分泌及其他相關神經調節(jié)機制，由此改善胰島功能，降低胰島素抵抗。對于肥胖的2型糖尿病患者，兩種機制可共同作用，但對于非肥胖的2型糖尿病患者，則以“腸-胰島軸”的改變?yōu)橹鳌τ?“腸-胰島軸”改變的機制，目前包括前腸學說和后腸學說兩種解釋。前腸學說認為，胃旁路手術曠置了前段小腸，使腸抑胃肽(GIP)等多種因子分泌減少，因而減輕或消除了患者體內的胰島素抵抗。后腸學說則認為消化道重建使食物提前進入末端回腸，刺激L細胞大量分泌胰高血糖素樣肽(GLP-1)，并促進胰島β細胞的增殖，從而使胰島素水平升高[6-7]。

在本研究中，兩組患者經LRYGB治療后均取得了一定的療效，術后6個月血糖相關指標均改善，表明LRYGB對于糾正2型糖尿病的兩大病因即胰島素抵抗和胰島功能減退均有一定的效果。在臨床有效率方面，肥胖的2型糖尿病患者通過LRYGB治療后取得了更好的療效，提示行LRYGB時，我們應選擇BMI相對較高的患者。另外，本研究結果還提示，對于BMI不同的患者除HbA1c外，其他各項血糖指標術后改善情況無顯著差異，可能還需要尋找更敏感的指標來評價糖尿病的緩解情況。

目前，對于肥胖合并2型糖尿病患者，LRYGB的療效已毋庸置疑。但對于低BMI者，其療效尚有爭議。Chouillard等[8]對LRYGB的治療2型糖尿病的系統評價發(fā)現，BMI為30~35 kg/m2的患者行LRYGB治療的短期療效更好，本研究也證明了這一點。但是，由于目前對于非肥胖的2型糖尿病患者行LRYGB的臨床資料非常有限，正常體質量的2型糖尿病患者是否有必要行LRYGB尚存爭議。我們認為，對于非肥胖的2型糖尿病患者采用手術治療需慎重。目前，只能將LRYGB納入內科治療長期無效或欠佳患者的一種替代治療方式。若非患者強烈要求LRYGB治療并自愿承擔手術風險，不應進行推廣，選擇的病例也應是病程較短、術前胰島儲備功能較好的患者。

綜上所述，LRYGB治療肥胖的2型糖尿病短期療效較好，優(yōu)于非肥胖患者，但長期療效尚待進一步隨訪驗證。

參考文獻

[ 1 ]Pham S, Gancel A, Scotte M, et al.Comparison of the effectiveness of four bariatric surgeryprocedures in obese patients with type 2 diabetes: a retrospective study [J]. J Obes, 2014, 2014:638203.

[ 2 ]Li JF, Lai DD, Ni B, et al.Comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity or type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Can J Surg, 2013, 56(6):E158-E164.

[ 3 ]Cutolo PP, Nosso G, Vitolo G, et al.Clinical efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopicgastric bypass in obese type 2 diabetic patients: a retrospective comparison [J].Obes Surg, 2012, 22(10):1535-1539.

[ 4 ]Musella M, Susa A, Greco F, et al.The laparoscopic mini-gastric bypass: the Italian experience: outcomes from 974 consecutive cases in a multicenter review [J]. Surg Endosc, 2014, 28(1):156-163.

[ 5 ]Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, et al.Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review [J]. Diabetes Technol Ther, 2012,14(4):365-372.

[ 7 ]Nocca D, Guillaume F, Noel P, et al.Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopicgastric bypass on HbA1c blood level and pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus in severe or morbidly obese patients. Results of a multicenter prospective study at 1 year[J]. Obes Surg, 2011, 21(6):738-743.

[ 8 ]Chouillard EK, Karaa A, Elkhoury M, et al.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: case-control study [J]. Surg Obes Relat Dis, 2011, 7(4):500-505.

中圖分類號R 587.1

文獻標識碼A