張克志　高軍業(yè)　臧金鋒

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科， 江蘇泰州　225300)

·論著·

規(guī)則性左半肝切除與非規(guī)則性左肝部分切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效比較

張克志高軍業(yè)臧金鋒

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科， 江蘇泰州225300)

摘要目的：探討規(guī)則性左半肝切除與非規(guī)則性左肝部分切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法： 回顧分析2009年1月—2014年6月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的51例左肝內(nèi)膽管結(jié)石行規(guī)則性左半肝切除或非規(guī)則性左肝部分切除患者的臨床資料，其中規(guī)則性左半肝切除19例，不規(guī)則性左肝部分切除32例。比較2種手術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留率及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：規(guī)則性左半肝切除可以明顯降低術(shù)后結(jié)石殘留率，與不規(guī)則性左肝部分切除比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2種手術(shù)術(shù)后左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但規(guī)則性左半肝切除術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于不規(guī)則性左肝部分切除(P<0.05)。結(jié)論：規(guī)則性左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石與非規(guī)則性左肝部分切除相比，可以明顯降低術(shù)后結(jié)石殘留率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞規(guī)則性左半肝切除；非規(guī)則性左肝部分切除；左肝內(nèi)膽管結(jié)石

Efficacy Comparison of Anatomic Left Hepatectomy with Irregular Partial Left Hepatectomy in the Treatment of Left HepatolithiasisZHANGKezhiGAOJunyeZANGJinfengDepartmentofHepatobiliarySurgery,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou225300,China

AbstractObjective：To investigate the clinical efficacy of anatomic left hepatectomy and irregular partial left hepatectomy in the treatment of left hepatolithiasis. Methods:Clinical data of 51 patients with left hepatolithiasis, who were admitted to Taizhou People’s Hospital for anatomic left hepatectomy or irregular partial left hepatectomy during January 2009 and June 2014, were retrospectively analyzed. Among them, there were 19 cases of anatomic left hepatectomy and 32 cases of irregular partial left hepatectomy.The postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two surgical methods. Results: The postoperative calculi residual rate in anatomic left hepatectomy group was significantly lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05).There was no significant difference between the two surgical methods regarding the incidence rate of postoperative complications, including left diaphragmatic infection, wound infection, bile leakage and liver failure.However, the total incidence rate of postoperative complications in anatomic left hepatectomy group was lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05). Conclusions: Compared with irregular partial left hepatectomy, anatomic left hepatectomy can significantly reduce the postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications in the treatment of left hepatolithiasis.

Key WordsAnatomic left hepatectomy；Irregular partial left hepatectomy；Left hepatolithiasis

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左、右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石，在我國是常見的膽道疾病。目前對肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因仍不完全清楚，認(rèn)為與感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可造成膽道梗阻、膽汁淤積、膽道感染。長期的慢性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致膽管癌、肝硬化。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療關(guān)鍵是“去除病灶，解除梗阻及通暢引流”[1]。肝切除術(shù)是目前公認(rèn)的臨床效果較好的治療方式[2-3]。由于肝內(nèi)膽管解剖原因，肝左葉肝管較長，呈水平方向行走，膽汁易潴留，故較右肝內(nèi)膽管更易產(chǎn)生結(jié)石[4]。所以研究左肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式更具有臨床價值。本研究對江蘇省泰州市人民醫(yī)院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇江蘇省泰州市人民醫(yī)院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性18例，女性33例；平均年齡(65.10±9.31)歲。術(shù)前均經(jīng)B超、MRI、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP)明確診斷。51例中行規(guī)則性左半肝切除19例，不規(guī)則性左肝部分切除32例。

1.2手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下行開腹肝切除術(shù)。左半肝切除：解剖第一肝門，游離肝動脈及門靜脈左支并切斷結(jié)扎，切斷左肝周圍韌帶，使左半肝充分游離，以鉗夾法切除左半肝。左肝部分切除：切斷左肝周圍韌帶，使左半肝充分游離，肝切除時采用Pringle法間歇性阻斷肝門，每次阻斷時間約15 min，間隔5 min，以鉗夾法切除部分左肝。檢查有無膽漏，均以白紗布覆蓋肝創(chuàng)面3 min，行2次檢查。將引流管置于肝斷端引流?；颊咝g(shù)后均予抗感染治療5 d。

1.3觀察指標(biāo)比較2種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥(包括左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭)發(fā)生率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石殘留率：治療3個月后以B超或MRI檢查肝內(nèi)膽管是否有結(jié)石殘留。結(jié)石復(fù)發(fā)率：治療6個月后經(jīng)MRI檢查是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

左半肝切除術(shù)后結(jié)石殘留率明顯低于左肝部分切除(P<0.05)，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。左半肝切除術(shù)后左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率與左肝部分切除比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于左肝部分切除(P<0.05)，見表2。

表1　2種手術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較　(n,%)

注：與左肝部分切除比較，*P<0.05

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　(n,%)

注：與左肝部分切除比較，*P<0.05

3討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見的疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”。肝切除能達到取凈結(jié)石、去除病灶、解除膽汁淤積梗阻的目的。肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝葉及右肝后葉為主，而局限于肝左葉者超過40%[5]。對于左肝內(nèi)膽管結(jié)石，過去認(rèn)為左半肝切除需行肝門解剖，手術(shù)風(fēng)險較高，并發(fā)癥發(fā)生的可能性較大；而肝左葉部分切除，手術(shù)簡單易行，但殘石率較高[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性病變，故有研究[7]認(rèn)為通過非規(guī)則性肝部分切除術(shù)取出結(jié)石與嚴(yán)重病變的組織即可。然而本研究表明，左肝內(nèi)膽管結(jié)石采用左半肝切除術(shù)后結(jié)石殘留率明顯低于左肝部分切除，這提示左半肝切除提高了患者的結(jié)石清除率，能夠更徹底地清除病灶。

術(shù)后6個月MRI檢查結(jié)果顯示，規(guī)則性左半肝切除及左肝部分切除均無結(jié)石復(fù)發(fā)，可能是因術(shù)后隨訪時間較短所致。據(jù)文獻[8]報道，肝內(nèi)膽管結(jié)石經(jīng)肝段切除仍有10.9%的復(fù)發(fā)率。作者認(rèn)為，雖然病變肝段已經(jīng)切除，但切除肝段與鄰近肝段位置旋轉(zhuǎn)引起肝內(nèi)膽管扭曲而致結(jié)石復(fù)發(fā)。所以，推測隨著隨訪時間的延長，本研究中左肝部分切除患者左肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率可能會明顯高于左半肝切除。

肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床已被廣泛應(yīng)用，但如何減少術(shù)后并發(fā)癥對提高治療效果、改善患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，左膈下感染是左肝部分切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一，占總并發(fā)癥的54.55%(6/11)，而左半肝切除術(shù)后無左膈下感染發(fā)生。左肝部分切除可能使感染的膽道開放，從而使膽道細(xì)菌沾染肝斷面而引起腹腔感染。本研究中兩種手術(shù)方法術(shù)后膽漏的發(fā)生率相似，且2組均無肝功能衰竭發(fā)生。左半肝切除并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于左肝部分切除，提示左半肝切除對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者來說是安全的。

綜上所述，左肝內(nèi)膽管結(jié)石行規(guī)則性左半肝切除與非規(guī)則性左肝部分切除相比，可降低術(shù)后結(jié)石殘留率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

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中圖分類號R657.4+2

文獻標(biāo)識碼A