李英龍,柳健珍,覃柱藝,王植柔

(平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 平南 537307)

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輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)超聲氣壓彈道碎石術在輸尿管結石治療中的應用效果

李英龍※,柳健珍,覃柱藝,王植柔

(平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 平南 537307)

目的 分析輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)(EMS)超聲氣壓彈道碎石術在輸尿管結石治療中的應用效果。方法 選擇2011年2月至2013年2月平南縣第二人民醫(yī)院收治的輸尿管結石患者66例，采用隨機抽簽法分為兩組：對照組(36例)給予體外沖擊波碎石術進行治療，研究組(30例)給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術進行治療，觀察對比兩組患者的臨床療效。結果 研究組手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。研究組總有效率高于對照組[90.0%(27/30)比69.4%(25/36)] (P<0.05)；研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)。結論 與體外沖擊波碎石術相比，輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術臨床治療效果更顯著，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療輸尿管結石的理想術式。

輸尿管結石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石

輸尿管結石屬于常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其主要是尿鹽晶體順著尿液排出方向進入膀胱中，同時因輸尿管過于窄小，容易受到異物堵塞，導致尿液滯留、尿道感染，最終使尿鹽晶體演變成為輸尿管結石[1]。輸尿管結石多發(fā)生于男性青壯年群體，發(fā)病年齡為20～50歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部或上腹部疼痛、尿急、排尿困難、膀胱刺激癥、尿頻等。如果長期不治療會產(chǎn)生尿毒癥，嚴重的會危及患者生命。輸尿管結石主要來自腎臟，并滯留在輸尿管下段，導致輸尿管出現(xiàn)擴張性積液及梗阻等癥狀，對患者腎臟功能造成嚴重損害。治療輸尿管結石的方法有很多，常規(guī)開腹手術治療對于患者的創(chuàng)傷比較大。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，輸尿管鏡聯(lián)合碎石清石系統(tǒng)(EMS)超聲氣壓彈道碎石術在輸尿管結石中得到廣泛應用，其充分利用了人體自然的腔道進行手術操作，并大大提高了輸尿管結石的臨床治療效果。本研究采用輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石，并取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法法

1.1 一般資料 選擇平南縣第二人民醫(yī)院2011年2月至2013年2月收治的66例輸尿管結石患者作為研究對象，采用隨機抽簽法分為兩組：研究組30例，其中男18例，女12例；年齡25～68歲，平均(42.6±4.8)歲；結石直徑為0.8～1.3 cm，平均(1.1±0.1) cm；發(fā)病位置：上段結石10例，中段結石7例，下段結石13例。對照組36例，其中男20例，女16例；年齡24～67歲，平均(41.3±4.5)歲；結石直徑為0.9～1.4 cm，平均(1.2±0.1) cm；發(fā)病位置：上段結石12例，中段結石8例，下段結石16例。兩組患者在性別、年齡、結石大小及發(fā)病位置等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.421，t=0.532，t=0.321，χ2=0.402，均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 由于輸尿管結石患者發(fā)病部位不同，手術治療風險性也不同，因此要求醫(yī)務人員必須做好圍術期各項工作。將存在輸尿管結石手術禁忌證患者排除，并對伴發(fā)高血壓疾病患者血壓控制在適宜范圍，對伴發(fā)糖尿病疾病患者血糖控制在合理范圍，而伴發(fā)泌尿感染癥狀患者，則需給予適量抗生素進行感染控制，以提高結石排出率[2]。為了避免患者受到胃腸氣影響，要求患者在術前服用緩瀉劑，以起到良好的清腸作用，同時術前叮囑患者禁止進食，避免腸氣影響到輸尿管結石臨床診療效果。

1.2.2 手術方式 對照組:給予患者體外沖擊波碎石術進行治療，術前口服150～250 mL 20%甘露醇(成都青山制藥有限責任公司生產(chǎn),批號:12082602)，以起到良好的清腸作用，同時肌內(nèi)注射100 mg鹽酸哌替啶(青海制藥廠有限公司生產(chǎn)，批號:120330200)。所有患者呈俯臥位，在找準輸尿管結石位置后，利用碎石機對結石部位進行脈沖沖擊，將結石擊碎排出。術后給予適量抗炎、止痛及解痙的藥物[3]。若患者手術治療失敗，應及時轉(zhuǎn)為輸尿管鏡輔助下氣壓彈道碎石手術進行治療，手術間隔時間為10～14 d。研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術，其手術器械主要有輸尿管鏡、EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)及液壓型灌注泵。所有患者均采用硬膜外麻醉方式，然后取相應的截石位，經(jīng)由尿道置入適宜的輸尿管鏡。當輸尿管鏡進入到膀胱后，需找準輸尿管結石側旁管口，并置入導絲，使輸尿管鏡對外翻轉(zhuǎn)，再利用液壓型灌注泵沖開管口，在導絲輔助下向輸尿管置入適宜的輸尿管鏡，并將其慢慢移動到結石位置[4]。對結石大小、活動度及黏膜情況等進行密切觀察，并觀察輸尿管管壁是否存在炎性息肉。若結石較小，可利用鉗子直接取出，若結石較大，則需通過氣壓彈道型碎石機進行碎石，順著輸尿管鏡置入EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)的子彈體，用其前端與結石相接觸，然后利用EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)將較大結石擊碎成若干小結石，結石直徑<3 mm，然后再用鉗子取出碎石，而較為細小結石則會隨著尿液排出體外[5]。如果結石與肉芽組織相連結，且肉芽組織已經(jīng)整個結石包裹，需對肉芽組織進行有效處理，然后再進行碎石手術，或者先進行碎石手術，再對肉芽組織進行有效處理[6]。在手術過程中需將梗阻有效解除，輸尿管鏡才能進入到腎盂內(nèi)，若術后存在尿液滲透現(xiàn)象，需留置尿管和雙J管，依據(jù)患者病情，術后3～5 d即可將尿管拔除，而雙J管則在術后14～90 d后取出[7]。

1.2.3 術后觀察 兩組患者手術治療結束后，應對其碎石有效率及術后并發(fā)癥進行密切觀察和記錄，術后7 d、12個月后分別給予腹部B超或者X線進行檢查，并依據(jù)檢查結果給予患者再次手術治療。術后觀察患者是否存在血尿、惡心、嘔吐、發(fā)熱及腰痛等并發(fā)癥，并給予有效的處理措施。

1.3 臨床療效判定標準及觀察指標 有效：患者臨床癥狀明顯改善，結石均有效排出，經(jīng)B超或X線檢查未發(fā)現(xiàn)結石影響，且尿常規(guī)檢查正常，白細胞、紅細胞均<10個/HP；無效：患者臨床癥狀無任何變化，結石未能排出，經(jīng)過B超或X線檢查發(fā)現(xiàn)結石未有所變化，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞、紅細胞>10個/HP[8]。

同時觀察兩組相關的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量及術后住院時間。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術指標比較 研究組手術時間、術中出血量與術后住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)研究組3046.2±14.533.6±6.53.5±1.6對照組3654.9±10.848.5±6.74.9±1.6t6.2367.8955.236P<0.01<0.01<0.01

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術進行治療；對照組：給予體外沖擊波碎石術進行治療

2.2 兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組 (χ2=4.137,P<0.05)，見表2。

表2 兩組輸尿管結石患者臨床療效比較

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術進行治療；對照組：給予體外沖擊波碎石術進行治療；a與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者血尿發(fā)生率高于對照組，而發(fā)熱及腰痛發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組輸尿管結石患者術后并發(fā)癥比較 [例(%)]

研究組：給予輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術進行治療；對照組：給予體外沖擊波碎石術進行治療

3 討 論

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，對患者身體健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響。臨床上提出，若輸尿管結石相對較小，可采取非手術治療方法，即藥物治療；若輸尿管結石相對較大，則應采取外科手術進行治療，傳統(tǒng)開放性手術雖然能取得良好的治療效果，但是手術創(chuàng)傷性較大，且術后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[9]。隨著醫(yī)學技術快速發(fā)展，微創(chuàng)手術在輸尿管結石治療中得到廣泛應用。其中體外沖擊波碎石手術具有治療費用低、疼痛感輕、碎石有效率高等優(yōu)點，很多患者樂于接受[10]。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組(P<0.05)，表明輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術在輸尿管結石治療中具有重要的應用價值。體外沖擊波碎石術治療效果除與輸尿管結石軟硬程度、大小及包囊等有關外，還與患者輸尿管狀況、呼吸狀況及肥胖癥密切相關。而從本研究體外沖擊波碎石術失敗案例中，可以得到以下幾個結論：體外沖擊波碎石術具有一定適應證，病程超過3年，且腎積水癥狀較為嚴重，輸尿管結石較大，經(jīng)過B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管存在彎曲、窄小等現(xiàn)象等，不主張行體外沖擊波碎石術；在手術過程中必須有效區(qū)分不同段結石，并給予分期碎石，防止碎石產(chǎn)生的沖擊波過大，但是沖擊次數(shù)不可過多，以避免患者輸尿管功能受到影響；中段結石容易受到腸氣及腹腔腎臟影響，碎石定位難度大，且沖擊力相對較弱，手術治療效果也并不理想，僅部分結石被擊碎；若輸尿管肉芽組織不斷增生，容易形成輸尿管息肉，導致結石嵌頓，大大減弱體外沖擊波碎石效果。由此可知，體外沖擊波碎石術存在一定的局限性[11]。

輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術具有創(chuàng)傷性小、操作簡便、治療效果好及并發(fā)癥較少等優(yōu)勢，并慢慢代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術[12]。其中EMS超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)集超聲碎石技術與氣壓彈道碎石技術于一體，不僅具有良好的碎石功能，同時能對輸尿管內(nèi)碎石進行有效清理。EMS超聲氣壓彈道碎石技術碎石能力較強，能將輸尿管結石分化成細砂，有利于結石排出，同時縮短了碎石手術時間，提高碎石手術治療效果[13]。本研究結果顯示，研究組手術時間、術中出血量與術后住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

從輸尿管鏡輔助下氣壓彈道碎石手術操作技能及經(jīng)驗來看，術前麻醉與進鏡、手術治療效果有密切關系，同時若結石向上移動，容易導致手術失敗。當輸尿管鏡鏡體置入到輸尿管后，應及時將灌注泵壓力降低，以防止結石進入到腎盂內(nèi)，若結石進入到腎盂內(nèi)，將增加結石找準難度，這時可置入雙J管，才能進行下一步手術治療工作。若結石較小，可行碎石手術，以防止鉗石及套石次數(shù)過多，避免管壁受到損害。在碎石手術過程中，應避免輸尿管受到損害，置入輸尿管鏡時動作要輕柔，并在導絲輔助下進鏡，以提高進鏡成功率。若手術視野模糊不清，必須及時加壓注水或者反復沖水，以對輸尿管結石及息肉進行有效觀察，禁止粗暴操作，避免輸尿管出現(xiàn)撕脫癥狀[14]。本研究結果顯示，研究組患者血尿發(fā)生率高于對照組，而發(fā)熱及腰痛發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體來說，研究組患者術后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀5例，并認為發(fā)熱癥狀與灌注壓力相對較高、腎盂反流及手術時間過長等因素相關，所有患者在術后應給予適量的激素，若患者出現(xiàn)感染癥狀，可加用適量抗生素進行治療。在碎石術過程中，輸尿管黏膜仍然會出現(xiàn)一定損傷，如黏膜腫脹，輸尿管變窄，同時細碎結石不斷堆積，容易引發(fā)梗阻癥狀，對患者腎臟功能造成嚴重影響，甚至并發(fā)感染癥狀。因此，術后留置適宜的雙J管不僅能起到支撐和引流的作用，同時能有效將細小結石排出體外[15]。

總之，與體外沖擊波碎石術相比，輸尿管鏡聯(lián)合EMS超聲氣壓彈道碎石術臨床治療效果更顯著，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療輸尿管結石的理想術式。

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Study on the Clinical Effects of Ureteroscopy Combined with Ultrasound Pneumatic Lithotripsy in the Treatment for Ureteral Stones

LIYing-long,LIUJian-zhen,QINZhu-yi,WANGZhi-rou.

(DepartmentofUrology,SecondPeople′sHospitalofPingnanCounty,Pingnan537307,China)

Objective To analyze and observe the clinical application effects of ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy in the treatment for ureteral stones.Methods A total of 66 cases of ureteral calculi admitted in Pingnan County Second People′s Hospital from Feb.2011 to Feb.2013 were divided into study group(n=30) and control group(n=36) by randomly drawing.Patients in the control group received extracorporeal shock wave lithotripsy treatment,and patients in the study group were treated with ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy.Clinical effects of the two groups were observed and compared.Results The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospitalization time of the study group were significantly lower than those of the control group,there were statistically significant differences(P<0.01).The total effective rate of lithotripsy of the study group was higher than that of the control group [90.0%(27/30) vs 69.4%(25/36)](P<0.05);besides,the incidence of postoperative complications of the study group was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Compared with extracorporeal shock wave lithotripsy,ureteroscopy combined with ultrasound pneumatic lithotripsy has better clinical outcomes and lower incidence of postoperative complications that it is an ideal treatment for ureteral calculi.

Ureteral stones; Ureteroscopy; Pneumatic lithotripsy

R408-2

A

1006-2084(2015)12-2275-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.063

2014-05-06

2014-11-16 編輯：伊姍