陳 靜，歐靖華(綜述)，王海琳※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院婦二科，蘭州 730000)

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腹腔鏡下子宮切除術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的體會

陳 靜1△，歐靖華2(綜述)，王海琳2※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫(yī)院婦二科，蘭州 730000)

腹腔鏡手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切口美觀，還可同時(shí)診治其他盆腔疾病，臨床上已被越來越多的醫(yī)師和患者所接受。腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大,凡是能在剖腹條件下完成的婦科手術(shù)幾乎都可在腹腔鏡下完成。但與傳統(tǒng)的腹式手術(shù)相比，腹腔鏡有著其自身的缺陷，如子宮切除術(shù)時(shí)，發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，而損傷的主要是輸尿管及膀胱，嚴(yán)重的損傷往往會給患者帶來極大的不便，因此如何預(yù)防損傷及損傷后的處理顯得尤為重要。

泌尿系統(tǒng)損傷；腹腔鏡；子宮切除術(shù)

目前，婦科經(jīng)腹腔鏡操作的手術(shù)最常見發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷的是腹腔鏡下子宮切除術(shù)[1]。子宮切除術(shù)常見并發(fā)癥有泌尿系統(tǒng)損傷、出血、中轉(zhuǎn)開腹等，最嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)損傷主要是輸尿管及膀胱損傷[2]。膀胱損傷主要是膀胱三角區(qū)后壁與陰道宮頸相連處[3]；輸尿管損傷主要于宮頸峽部、輸尿管膀胱入口處等[4]。2001年，國外報(bào)道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%～2.9%[5]；Aronson和Bose[6]報(bào)道婦科手術(shù)過程中泌尿系統(tǒng)損傷概率為1%。還有報(bào)道腹腔鏡下子宮切除術(shù)中輸尿管、膀胱損傷發(fā)生率分別為0.16%～0.27%和0.18%～0.40%[7-8]。由此可以得出結(jié)論，泌尿系統(tǒng)的損傷在腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥中占有很大比例，因此如何避免損傷及損傷后的處理對于腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用非常重要?，F(xiàn)就腹腔鏡下子宮切除術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的防治予以綜述。

1 泌尿系統(tǒng)損傷的原因

泌尿系統(tǒng)損傷的原因主要有：①術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未留置導(dǎo)尿，膀胱充盈，而術(shù)中未預(yù)防性建立氣腹，戳卡的針芯誤刺入膀胱而損傷膀胱[4,9-10]；②泌尿系統(tǒng)與子宮卵巢相鄰，若術(shù)者不熟悉盆腔臟器的位置及毗鄰，而在腹腔鏡下又無法直接接觸輸尿管及膀胱，全憑術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中處理子宮及宮旁韌帶時(shí)難免損傷；因此，泌尿系統(tǒng)的損傷與術(shù)者的操作技巧也有關(guān)系[11]；③下推膀胱反折時(shí)動作粗暴致?lián)p傷膀胱；或損傷膀胱黏膜血液供應(yīng)，造成膀胱組織慢性缺血壞死[4]；④熱輻射損傷，處理宮旁韌帶及子宮下段時(shí)長時(shí)間使用雙極，或處理出血時(shí)長時(shí)間使用電凝止血，熱輻射損傷膀胱及輸尿管，造成部分組織缺血壞死；這種損傷術(shù)中并不能全部發(fā)現(xiàn)，大部分是術(shù)后1周左右出現(xiàn)癥狀[4,11-14]；⑤有手術(shù)史的患者腹腔內(nèi)臟器往往粘連嚴(yán)重，臟器之間失去了正常的位置毗鄰，因而在暴露子宮時(shí)往往由于分離粘連而損傷[15]；而惡性腫瘤往往侵襲輸尿管及膀胱，使其失去了正常的組織結(jié)構(gòu)，變得糟脆，極易損傷[7,10]。

2 損傷癥狀及診斷

2.1 輸尿管損傷 輸尿管損傷主要癥狀為輸尿管擴(kuò)張及大量手術(shù)視野滲液[18]。術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷一般術(shù)后1周左右出現(xiàn)癥狀，術(shù)后引流量的異常增多以及出現(xiàn)發(fā)熱、腰腹痛、急腹癥、陰道流水等癥狀時(shí)應(yīng)警惕輸尿管損傷的可能[12]。懷疑輸尿管損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下列檢查以輔助診斷：①行膀胱鏡檢查，膀胱注入美藍(lán)，看不見輸尿管開口噴尿，輸尿管插管不能順利插入則提示有損傷；②應(yīng)用超聲檢查了解雙腎及輸尿管情況，觀察有無積水及擴(kuò)張；③靜脈腎盂造影和逆行腎盂造影可診斷有無輸尿管損傷及損傷部位[4,12]；④腹水生化送檢結(jié)果與尿液成分相似，則提示可能有輸尿管損傷。

2.2 膀胱損傷 膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)最常見的泌尿系損傷，多發(fā)生于分離膀胱附近粘連、分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血等過程中[16]。術(shù)后留置導(dǎo)尿后使膀胱得到了充分的休息，若損傷較小，小的破口可自然愈合而無任何癥狀；而較大的損傷留置導(dǎo)尿時(shí)無明顯癥狀，主要是尿袋內(nèi)尿量少，或恥骨上疼痛及腹脹[4]，而這些臨床表現(xiàn)大多被忽視。大多的膀胱損傷是因拔出尿管后患者無法正常排尿，尿液長期存留在膀胱內(nèi)，與陰道相通，進(jìn)而形成膀胱陰道瘺；患者自覺陰道流液，小便無法自解，給患者的生活造成了極大的不便。診斷方法依據(jù)膀胱鏡檢查與亞甲藍(lán)試驗(yàn)，膀胱鏡可明確破損部位及范圍，是診斷膀胱破裂的金標(biāo)準(zhǔn)；而亞甲藍(lán)試驗(yàn)若為陽性，則證實(shí)膀胱存在破口[2]。

3 處 理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)及時(shí)請泌尿外科會診。術(shù)中留置輸尿管雙J管[4]，術(shù)后常規(guī)留置尿管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；2周后行輸尿管鏡檢查，了解恢復(fù)情況；一般小的損傷通過保守治療可痊愈，若未痊愈，可行腹腔鏡修補(bǔ)或開腹修補(bǔ)[17]。對于膀胱損傷的處理，有文獻(xiàn)指出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂，大的破口應(yīng)于術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，小的破口膀胱可自行愈合；若術(shù)后形成了膀胱陰道瘺，應(yīng)擇期行開腹或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)[2]。Kochakarn和Pummangura[18]報(bào)道，經(jīng)腹修補(bǔ)膀胱陰道瘺應(yīng)在術(shù)后3個月，經(jīng)陰道修補(bǔ)時(shí)間可以提前；因2～3個月后膀胱破口處無炎性反應(yīng)，提高了修補(bǔ)成功率[17,19-20]。

4 預(yù) 防

①積極術(shù)前準(zhǔn)備：婦科手術(shù)術(shù)前一晚常規(guī)留置導(dǎo)尿，避免膀胱過度充盈；臍上大戳卡應(yīng)常規(guī)性建立氣腹，使腹腔充分膨脹，避免損傷膀胱及腹腔內(nèi)臟器；②防止長時(shí)間使用雙極電凝等，預(yù)防熱輻射損傷；③術(shù)者應(yīng)熟悉盆腔臟器的位置毗鄰，熟練操作腹腔鏡；手術(shù)中出血較多時(shí)，應(yīng)沉著冷靜，找出血點(diǎn)，避免慌亂中夾閉輸尿管，造成輸尿管缺血性壞死；分離膀胱腹膜反折時(shí)，避免分離過低，避免過度撕扯膀胱黏膜；縫合后腹膜時(shí),根據(jù)術(shù)中情況縫合，不可過分追求完美而損傷膀胱或輸尿管[11]；④對于病情復(fù)雜的患者，切除子宮時(shí)可輔助膀胱鏡檢查，減少損傷的發(fā)生[21]；⑤復(fù)雜而危險(xiǎn)性大的病例應(yīng)積極術(shù)前評估，建立一套完善的手術(shù)方式[12,14]，避免術(shù)中遇到突發(fā)或未知情況造成人為的可避免的損傷；⑥術(shù)前常規(guī)超聲檢查了解雙腎、輸尿管情況，對于復(fù)雜病例，術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管[11,20,22]；并于手術(shù)結(jié)束后觀察輸尿管蠕動情況，若疑有損傷立即行膀胱鏡檢查及輸尿管插管[23]；術(shù)后密切關(guān)注患者尿液情況、發(fā)熱、腰痛情況，必要時(shí)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查[24]。

5 小 結(jié)

腹腔鏡子宮切除術(shù)急性并發(fā)癥相當(dāng)少見，通常手術(shù)期間即能發(fā)現(xiàn)和處理[25]。主要的并發(fā)癥均發(fā)生在術(shù)后，但因患者術(shù)后留置導(dǎo)尿，泌尿系統(tǒng)的損傷并不能輕易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)后放置腹腔引流管尤為重要，并注意引流液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[15]；而另一方面，臨床醫(yī)師熟練腹腔鏡的操作也是減少損傷的重要因素，手術(shù)中應(yīng)做到膽大心細(xì)，減少人為因素的影響；必要時(shí)向上級大夫請示，切勿盲目自信，盡量避免腹腔鏡手術(shù)泌尿系統(tǒng)發(fā)生損傷。

[1] Uccella S,Laterza R,Ciravolo G,etal.A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery[J].Gynecol Oncol，2007,107(Suppl 1):147-149.

[2] 李男,李娜,王樹地.7例子宮手術(shù)后膀胱陰道瘺的早期修補(bǔ)治療體會[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3(20):81.

[3] 高勁松,冷金花,郎景和,等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004,39(5):311-314.

[4] 高原,惠寧.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷的相關(guān)分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14(1):92-94.

[5] Wang PH,Lee WL,Yuan CC,etal.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001,8(1):68-73.

[6] Aronson MP,Bose TM.Urinary tract injury in pelvic surgery[J].Clin obstet gynecol，2002,45(2):428-438.

[7] Frankman EA,Wang L,Bunker CH,etal.Lower urinary tract injury in women in the United States,1979-2006[J].Am J obstet gynecol，2010,202(5):495.

[8] Tian YF,Lin YS,Lu CL,etal.Major complications of operative gynecologic laparoscopy in southern Taiwan:a follow-up study[J].J Minim Invasive Gynecol，2007,14(3):284-292.

[9] 楊麗華.婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及影響因素[J].求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2012，10(4):531-532.

[10] 董燕.婦科手術(shù)并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷16例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(10):794-795.

[11] 李璐瑤,劉照紅.婦科腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].腹腔鏡外科雜志，2012，26(4):245-247.

[12] 劉莉.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)和處理[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34(6):715-716.

[13] Tulikangas PK,Smith T,Falcone T,etal.Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources[J].Fertil steril，2001,75(4):806-810.

[14] Chan CM,Liang HH,Go WW,etal.Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse:anatomical and functional outcomes[J].Hong Kong Med J，2011,17(4):301-305.

[15] 廖玲,張澤莉,歐紅,等.婦科腹腔鏡手術(shù)965例并發(fā)癥分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(10):1543-1545.

[16] 陳建利.腹腔鏡子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥及防治對策[J].國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，1998，25(2):77-80.

[17] Lee JH,Choi JS,Lee KW,etal.Immediate laparoscopic nontransvesical repair without omental interposition for vesicovaginal fistula developing after total abdominal hysterectomy[J].JSLS，2010,14(2):187-191.

[18] Kochakarn W,Pummangura W.A new dimension in vesicovaginal fistula management:an 8-year experience at Ramathibodi hospital[J].Asian J Surg，2007,30(4):267-271.

[19] 黃懷彬,張碧蘭,張敏華.婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的特點(diǎn)及處理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(8):81-82.

[20] 祝洪瀾,李藝,李鈞,等.婦科腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22(11):865-868.

[21] Hibbert ML,Salminen ER,Dainty LA,etal.Credentialing residents for intraoperative cystoscopy[J].Obstet gynecol，2000,96(6):1014-1017.

[22] 田茂江.婦產(chǎn)科泌尿道損傷35例臨床分析[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2013，7(11):190.

[23] Jelovsek JE,Chiung C,Chen G,etal.Incidence of lower urinary tract injury at the time of total laparoscopic hysterectomy[J].JSLS，2007,11(4):422-427.

[24] Tanaka M,Sagawa T,Hashimoto M,etal.Ultrasound-guided culdotomy for vaginal ovarian cystectomy using a renal balloon dilator catheter[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008,31(3):342-345.

[25] 夏恩蘭.婦科腹腔鏡治療進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36(6):413-416.

The Experience of Laparoscopic Hysterectomy Urinary System Injury

CHENJing1，OUJing-hua2，WANGHai-lin2.

(1.TheFirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,Lanzhou730000，China; 2.DepartmentofGynecology,GansuProvincePeople′sHospital，Lanzhou730000，China)

The laparoscopic surgery is featured with less bleeding,less trauma,quicker recovery,beautiful cut,and with the function of diagnosis and treatment to other pelvic diseases,therefore has been accepted by more and more doctors and patients.Indications of have been expanding as well,almost all of the open gynecological surgeries can be done through laparocopy.However,compared with the traditional abdominal surgery,laparoscopy has its own defects,such as for hysterectomy,the incidence of urinary system injury(mainly on ureter and bladder) is much greater than the traditional operation method,and in serious cases it will bring extreme inconvenience to the patients.Therefore,how to prevent injury and the treatment after injury is particularly important.

Urinary system damage； Laparoscopy; Hysterectomy

R71

A

1006-2084(2015)12-2236-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.046

2014-06-27

2014-09-15 編輯：鄭雪