孔荊荊，余奇勁，劉榮莉，楊昌明，強華貴，周 玉

(1．荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科,湖北 荊門448000； 2．武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢430060)

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臨床研究

兩種麻醉方法用于高齡ASAⅢ級患者全髖骨置換術(shù)的臨床效果比較

孔荊荊1，余奇勁2※，劉榮莉1，楊昌明1，強華貴1，周 玉1

(1．荊門市第一人民醫(yī)院麻醉科,湖北 荊門448000； 2．武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢430060)

目的 比較右美托咪定輔助硬膜外麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉用于高齡美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅲ級患者全髖骨置換術(shù)的臨床效果。方法 收集荊門市第一人民醫(yī)院2012年2月至2013年7月收治的57例高齡(≥90歲)ASAⅢ級全髖骨置換術(shù)患者的臨床麻醉資料，其中右美托咪定輔助硬膜外麻醉27例(A組)，丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉30例(B組)。比較兩組患者圍術(shù)期呼吸循環(huán)的穩(wěn)定情況和術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，術(shù)后24 h隨訪麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況及麻醉滿意度情況。結(jié)果 ①A組患者手術(shù)期間生命體征無明顯波動(P>0.05)。B組患者麻醉誘導(dǎo)前后及氣管插管后血壓和心率均出現(xiàn)顯著波動(P<0.05)。B組患者圍術(shù)期心血管藥物使用比例顯著高于A組患者(P<0.01)。②A組患者18例術(shù)后直接回病房，9例在麻醉恢復(fù)室觀察0.5～1 h；B組13例術(shù)后控制呼吸直接回重癥醫(yī)學(xué)科病房, 9例拔除氣管導(dǎo)管，回重癥醫(yī)學(xué)科病房；8例在麻醉恢復(fù)室觀察1～2 h。③B組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況顯著高于A組(P<0.05)，同時麻醉滿意度低于A組(P<0.01)。結(jié)論 適度劑量的右美托咪定輔助硬膜外麻醉是高齡ASAⅢ級患者全髖骨置換術(shù)時一種有效和安全的麻醉方案。

全髖骨置換術(shù)；硬膜外麻醉；全身麻醉；右美托咪定；老年

Elderly

面對高齡(≥90歲)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅲ級患者全髖骨置換術(shù)的麻醉實施，麻醉方案選擇頗為棘手。局部麻醉風(fēng)險較小，但存在鎮(zhèn)痛不全、誘發(fā)老年患者心腦血管疾病等問題，單純椎管內(nèi)麻醉存在麻醉阻滯不全，抑制呼吸系統(tǒng)，引發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染等問題，老年患者全身麻醉則存在術(shù)后蘇醒延遲甚至認(rèn)知功能下降等問題，而復(fù)合麻醉既可避免全身麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，又可達(dá)到良好的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時也有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接和延續(xù)，一定程度上利大于弊。因此，本研究分析比較右美托咪定輔助硬膜外麻醉與丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉用于57例高齡ASAⅢ級全髖骨置換術(shù)患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集荊門市第一人民醫(yī)院2012年2月至2013年7月收治的57例高齡(≥90歲)ASAⅢ級全髖骨置換術(shù)患者的臨床麻醉資料，57例患者均因右或左股骨頸骨折擬行一側(cè)全髖骨置換術(shù)，ASA評分分級均為Ⅲ級，術(shù)前合并癥均控制良好。其中右美托咪定輔助硬膜外麻醉27例(A組)，均無椎管內(nèi)麻醉和右美托咪定應(yīng)用禁忌證；丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉30例(B組)，術(shù)前均無明顯呼吸道感染。

1.2 麻醉方法與管理 患者術(shù)前均未使用麻醉前用藥。入室時神志清楚，精神安定，常規(guī)面罩給氧和心電監(jiān)護。患者血壓170～130/90～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(heart rate，HR)66～92次/min，呼吸頻率(respiratory rate，RR)13～16次/min，脈搏血氧飽和度(peripheral blood oxygen saturation，SpO2)92%～97%(吸氧后97%～100%)，心電圖未呈現(xiàn)明顯心律失常。開放上肢靜脈通道，輸注6%羥乙基淀粉溶液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：K87521/00CN)或乳酸林格液(廣東大冢制藥有限公司生產(chǎn)，批號：4C72G6)8～10 mL/(kg·h)，同時局部麻醉下行右中心靜脈穿刺置管和左橈動脈穿刺置管。根據(jù)術(shù)中失血情況和中心靜脈壓值決定輸液種類或申請輸注血液制品。骨水泥填塞前預(yù)防性靜脈緩慢注射地塞米松(天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，批號：11030411)10～15 mg。

A組患者脊柱棘突T12～L1、L1～2、L2～3、L3～4間隙的觸摸情況，選擇其中一個易于行硬膜外麻醉的椎間隙穿刺(其中選T12～L1間隙3例，L1～2間隙13例，L2～3間隙10例，L3～4間隙1例)，穿刺成功后，向頭側(cè)置管2.5～4.0 cm后改平臥位。予以試驗劑量1.6%利多卡因(上海福達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號：100706)3～4 mL后觀察5 min無異常表現(xiàn)，且呈現(xiàn)阻滯平面，注入首次劑量1.6%利多卡因4～6 mL，必要時追加1.6%利多卡因3～4 mL，調(diào)整手術(shù)期間麻醉阻滯平面在T8水平以下。確定硬膜外麻醉阻滯效果滿意后，微量泵靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：13012832)：0.9%氯化鈉溶液稀釋到50 mL，負(fù)荷劑量0.3～0.5 μg/kg,10 min輸注射完畢，隨之以0.2～0.3 μg/(kg·h)維持輸注，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛50 h。

B組患者麻醉誘導(dǎo)用藥為：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20110906)0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：11205033)0.15～0.2 mg/kg、阿曲庫胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：11041722)0.4～0.6 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：2120603)2 μg/kg。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持用藥：雷米芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：1110804)0.05～0.1 μg/(kg·min)+丙泊酚(Corden Pharma S.P.A生產(chǎn),批號：KM356)0.05～0.1 mg/(kg·min)，手術(shù)結(jié)束前10 min停藥；根據(jù)手術(shù)時間追加阿曲庫胺0.2 mg/kg。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛50 h。1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①呼吸和循環(huán):手術(shù)期間連續(xù)監(jiān)測患者平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、HR、RR、SpO2。若收縮壓低于基礎(chǔ)值25%，則給予麻黃堿5 mg；若HR低于50次/min，則給予阿托品0.1～0.3 mg；若患者主訴呼吸不暢或SpO2低于 90%，則皮囊輔助呼吸。A組患者記錄入手術(shù)室時、泵注右美托咪定前、手術(shù)開始前、手術(shù)開始后10 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時的呼吸和循環(huán)變化。B組患者記錄入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后1 min、氣管插管后1 min、手術(shù)開始后30 min、手術(shù)結(jié)束時的呼吸和循環(huán)變化。統(tǒng)計圍術(shù)期心血管藥物使用情況。②記錄手術(shù)時間和統(tǒng)計手術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況及去向。③記錄術(shù)后麻醉并發(fā)癥及麻醉滿意度:術(shù)后24 h觀察有無麻醉并發(fā)癥(尤其是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況)及隨訪患者或其家屬麻醉滿意度情況(分為三等：非常滿意、一般滿意、不滿意)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組高齡全髖骨置換術(shù)患者一般資料的比較

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)體質(zhì)量(kg)A組2716/1195.7±3.760±10B組3019/1195.6±2.259±9χ2/t0.1000.1250.371P>0.05>0.05>0.05

A組：右美托咪定輔助硬膜外麻醉；B組：丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉

2.2 整體情況 A組27例患者手術(shù)期間均無痛感，無一例主述體位不適，均順利完成手術(shù),手術(shù)時間為(80±10) min；B組 30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為(77±8) min。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.863，P>0.05)。

2.3 呼吸和循環(huán)監(jiān)測情況 A組患者手術(shù)期間生命體征無明顯波動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。B組患者麻醉誘導(dǎo)前后及氣管插管后血壓和HR均出現(xiàn)顯著波動(P<0.05或P<0.01)，見表3。

時間 MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)入手術(shù)室時69.2±12.170.4±11.714.1±3.697.1±3.2泵注右美托咪定前70.7±9.770.7±12.613.3±2.798.3±1.2手術(shù)開始前71.7±11.667.9±9.813.2±3.599.2±1.7手術(shù)開始后10min68.9±13.266.7±12.112.9±3.199.7±2.2手術(shù)開始后30min68.6±13.666.4±10.513.7±3.299.5±2.6手術(shù)結(jié)束時70.1±10.567.1±12.114.2±2.799.7±3.0F 1.9852.0342.1221.033P >0.05>0.05>0.05>0.05

A組：右美托咪定輔助硬膜外麻醉；MAP：平均動脈壓；HR：心率；RR：呼吸頻率；SpO2：脈搏血氧飽和度

時間 MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)入手術(shù)室時66.7±13.272.7±13.196.7±3.5麻醉誘導(dǎo)前68.1±10.373.2±11.998.1±2.3麻醉誘導(dǎo)后1min51.9±12.5a59.7±13.4a100.0±0.0氣管插管后1min79.7±13.6a89.6±15.7a99.8±1.3手術(shù)開始后30min64.5±11.767.5±13.2100.0±0.0手術(shù)結(jié)束時69.9±14.269.0±12.8100.0±0.0F 14.86413.3451.834P <0.01<0.01>0.05

B組：丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉;MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；a與麻醉誘導(dǎo)前比較，P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)中心血管藥物情況 B組患者圍術(shù)期心血管藥物使用比例顯著高于A組患者(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)結(jié)束后患者麻醉恢復(fù)情況及去向 A組患者手術(shù)結(jié)束時均感呼吸正常，4例麻醉平面T8水平以下，23例麻醉平面T0水平以下；18例術(shù)后生命體征穩(wěn)定直接回病房，9例在麻醉恢復(fù)室觀察0.5～1 h，無異常情況后安全

表4 兩組高齡全髖骨置換術(shù)患者術(shù)中心血管藥物的情況比較 [例(%)]

A組：右美托咪定輔助硬膜外麻醉；B組：丙泊酚-瑞芬太尼全身麻醉

返回病房。B組13例術(shù)后生命體征穩(wěn)定帶氣管導(dǎo)管，控制呼吸直接回重癥醫(yī)學(xué)科病房，6～8 h后拔除氣管導(dǎo)管；17例患者神志清楚，自主呼吸恢復(fù)良好，拔除氣管導(dǎo)管，9例回重癥醫(yī)學(xué)科病房，8例在麻醉恢復(fù)室觀察1～2 h，無異常情況后安全返回病房。

2.6 兩組患者術(shù)后24 h麻醉并發(fā)癥及麻醉滿意度 術(shù)后24 h 隨訪患者或其家屬，A組27例均表示對麻醉服務(wù)非常滿意，3例患者呈現(xiàn)一過性認(rèn)知功能障礙，未見其他麻醉并發(fā)癥。B組16例表示對麻醉服務(wù)非常滿意，11例表示對麻醉服務(wù)一般滿意，3例不滿意且提出質(zhì)疑；9例患者呈現(xiàn)一過性認(rèn)知功能障礙，4例患者述說牙齒出現(xiàn)松動，未見其他麻醉并發(fā)癥。B組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況顯著高于A組(χ2=16.70,P<0.05)，同時麻醉滿意度低于A組(Uc=4.013，P<0.01)。

3 討 論

隨著老年化社會的快速到來和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，因摔傷或其他原因而致股骨頸骨折的高齡患者(≥90歲)選擇全髖骨置換術(shù)的概率必然一定程度增加，而這些患者術(shù)前麻醉評分多半處于ASAⅢ級也是無法回避的現(xiàn)實。針對這類患者麻醉方案的制訂頗為棘手。

高齡患者機體組織器官功能已經(jīng)不可避免地發(fā)生衰老性退變，大多伴有慢性基礎(chǔ)性疾病，重要臟器儲備功能減退，對麻醉手術(shù)耐受力和適應(yīng)性有限。另一方面，全髖骨置換術(shù)時患者一般取側(cè)臥位或一側(cè)臀部稍墊高，若患者清醒，則或多或少會感到不適，尤其是手術(shù)時間較長時；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在失血較多導(dǎo)致血壓急速降低的風(fēng)險；手術(shù)過程中骨水泥填塞導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)有可能給高齡患者帶來致命的后果[1]。這些因素制約著麻醉的實施。

本研究在無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的情況下對27例患者選擇右美托咪定輔助硬膜外麻醉，與30例全身麻醉比較具有以下優(yōu)點：①避免全身麻醉時患者蘇醒延遲的顧忌，有效地減少術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生(尤其是術(shù)后認(rèn)知功能障礙)，極大提高麻醉滿意度；②圍術(shù)期運用適量的右美托咪定即可讓患者產(chǎn)生適度而有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，而無全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管期間麻醉深度不易良好控制而導(dǎo)致循環(huán)波動較大的顧忌；③避免全身麻醉后呼吸循環(huán)功能不易很快恢復(fù)穩(wěn)定而需要回重癥醫(yī)學(xué)科病房停留觀察或治療，極大地減少患者醫(yī)療費用；④避免全身麻醉時患者其他合并癥的不利影響，如血糖過高或過低而影響患者蘇醒；有利于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接和延續(xù)，合并心血管疾病患者無全身麻醉蘇醒期間血壓不易調(diào)控的波動[2]。當(dāng)然，也面臨以下挑戰(zhàn)與應(yīng)對：①老年患者有時存在韌帶纖維化或鈣化，還合并有椎體肥大和骨質(zhì)增生及脊柱側(cè)彎等情況，穿刺操作較困難，對麻醉技術(shù)要求高。②硬膜外腔靜脈叢血管硬化、充血，穿刺或置管過程中更易引起出血，注射局部麻醉藥后增加局部麻醉藥中毒事件可能，對圍術(shù)期有效監(jiān)測提出更高要求。③硬膜外間隙變窄，藥液易向兩頭擴散，麻醉平面不易調(diào)控；硬膜外給藥平面過高易引起呼吸抑制，尤其是側(cè)臥位時。④硬膜外麻醉期間應(yīng)及時擴容，增加有效循環(huán)血量，輸入平衡鹽或膠體改善血濃縮，但老年患者又不宜過多輸液。⑤高齡患者對鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需慎重，尤其是伴隨合并癥時。本研究結(jié)果顯示，A組27例患者成功借助靜脈輔助適度劑量的右美托咪定取得術(shù)中有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，未引起明顯的呼吸、循環(huán)抑制，與右美托咪定獨特的藥理特性密切相關(guān)。

目前研究表明，右美托咪定注射液具有明顯的抗交感作用，同時右美托咪定還具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激反應(yīng)、止涎、利尿和防止術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動等作用，對呼吸中樞無抑制作用[3-4]；右美托咪定能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，靜脈輸注推薦劑量時，右美托咪定對血流動力學(xué)的影響甚微[5]，合理使用右美托咪定輔助麻醉能有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生[6]；右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制是與脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體和藍(lán)斑部位α2受體以及抑制突觸前膜P物質(zhì)釋放和其他傷害性肽類的釋放等有關(guān)[7]。

對于高齡ASAⅢ級全髖骨置換術(shù)患者來說，沒有一種固定的麻醉方法具有絕對的安全性，本研究采取適度劑量的右美托咪定輔助硬膜外麻醉雖然取得較為理想的結(jié)果，但麻醉前期工作不可忽視：做好術(shù)前評估，正確了解患者重要器官的功能狀態(tài)；積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度地改善合并疾病造成的生理改變。

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Comparison of the Clinical Effects of Two Anesthesia Methods in Total Hip Replacement for Aged Patients of ASA Ⅲ Grade

KONGJing-jing1,YUQi-jin2,LIURong-li1,YANGChang-ming1,QIANGHua-gui1,ZHOUYu1.

(1.DepartmentofAnesthesiology,FirstPeople′sHospitalofJingmen,Jingmen448000,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical effects between dexmedetomidine-assisted epidural anesthesia and propofol-remifentanil general anesthesia in total hip replacement surgery for aged patients of American Society of Anesthesiologists(ASA) Ⅲgrade.Methods The clinical anesthesia data of 57 aged patients(≥90 years) of ASA Ⅲ grade underwent total hip replacement surgeries in Jingmen First People′s Hospital from Feb.2012 to Jul.2013 were collected.Patients received dexmedetomidine-assisted epidural anesthesia included 27 cases(group A) and patients received propofol-remifentanil general anesthesia included 30 cases(group B),the perioperative stability of respiration and circulation,postoperative anesthetic recovery,as well as the incidences of anesthesia complications 24 h after the surgery and anesthesia satisfaction of the two groups were compared.Results ①There were no obvious fluctuation of vital signs during the operation in group A(P>0.05).There had were fluctuations of blood pressure and heart rate before and after anesthesia induction and tracheal intubation in group B(P<0.05).Proportion of perioperative cardiovascular drug application in Group B was significantly higher than that in group A(P<0.01).②In group A,18 cases directly returned to the ward after surgery,9 cases stayed in anesthesia recovery room for observation of 0.5-1 h;in group B,13 cases with postoperative controlled breathing directly returned to the intensive care unit,9 cases returned to the intensive care unit after extubation,8 cases stayed in anesthesia recovery room for observation of 1-2 h.③The incidence of postoperative cognitive dysfunction in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05),while the degree of anesthesia satisfaction was extremely lower than that in group A(P<0.01).Conclusion For aged patients of ASA Ⅲ grade,moderate doses of dexmedetomidine-assisted epidural anesthesia is an effective and safe anesthesia in total hip replacement surgery.

Total hip replacement; Epidural anesthesia; General anesthesia; Dexmedetomidine;

R614

A

1006-2084(2015)12-2252-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.053

2014-04-21

2014-11-16 編輯：伊姍