馬含情 許燕　江文杰　陳玫庭　高昭昇　鄭慶偲　李　鶴　夏蘇建

1 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室, 廣州,510632；2 浙江省疾病預(yù)防控制中心，杭州，310051；3 廣州市衛(wèi)生局藥物政策與基本藥物制度處，廣州,510180； 4廣州市衛(wèi)生信息中心，廣州，510180

廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查

馬含情1許燕2江文杰3陳玫庭3高昭昇4鄭慶偲1李鶴1夏蘇建1

1暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室, 廣州,510632；2浙江省疾病預(yù)防控制中心，杭州，310051；3廣州市衛(wèi)生局藥物政策與基本藥物制度處，廣州,510180；4廣州市衛(wèi)生信息中心，廣州，510180

摘要目的：探討基本藥物制度的實(shí)施對(duì)廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況的影響。方法：采用典型抽樣方法，于2012年11-12月選取廣州市各區(qū)共30家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇8 項(xiàng)指標(biāo)組成運(yùn)行情況評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。結(jié)果：2010-2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況的綜合因子得分分別為-0.002、0.021和-0.019，2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況得分最高，運(yùn)行效果最好。多元線性回歸分析結(jié)果與因子分析結(jié)果一致。結(jié)論：國家基本藥物制度在廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況較好，減輕了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞基本藥物制度；基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；因子分析；效果分析

Survey of the Implementation of National Essential Medicine System in Community Health Service Institutions, Guangzhou

Ma Hanqing et al

DepartmentofMedicalStatistics,SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractObjective: To study the influence of National Essential Drug Systemin community health service institutions. Methods:30 community health service institutions were surveyed with multi-stage stratified random cluster sampling method in Guangzhou and the survey was conducted by a self-designed questionnaire. The questionnaire selected eightindicators to reflect the effect of NEMS evaluation.Results: Comprehensive factor scores of the operation in community health service institutions is -0.002,0.021 and -0.019 from 2010 to 2012 respectively. The operation in community health service institutions achieves the best implementation effect of NEMS in 2011. The result of multiple linear regression analysis are in agreement with factor analysis. Conclusion: National Essential Drug System run well in community health service institution in Guangzhou, and it reduced the economic burden of the residents.

Key WordsNational Essential Drug System; Community Health Service Institution; Factor Analysis; Effect Analysis

我國自2009年正式啟動(dòng)國家基本藥物制度建設(shè)工作，并在2011年底初步實(shí)現(xiàn)國家基本藥物制度基本覆蓋政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)行零差率銷售，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)。廣州市于2010年9月正式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度。本文將主要采用因子分析法比較不同年份和不同類型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施效果，為促進(jìn)基本藥物制度的進(jìn)一步完善提供相關(guān)資料。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本次采用典型抽樣方法，于2012年11-12月從廣州市275家政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取30家，包括18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、2家中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和7家一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法

問卷收集基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010-2012年的數(shù)據(jù)。參照相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]，依據(jù)可比性、可操作性、代表性等原則，選擇8項(xiàng)指標(biāo)組成運(yùn)行情況評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括：X1(均次門診費(fèi)用)、X2(均次住院費(fèi)用)、X3(次均門診藥品費(fèi)用)、X4(次均住院藥品費(fèi)用)、X5(門診人次數(shù))、X6(住院人次數(shù)) 、X7(總收入)以及X8(藥品收入占總收入比例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因子分析前首先對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同向化處理，將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，采用差數(shù)法轉(zhuǎn)化X8，倒數(shù)法轉(zhuǎn)化X1、X2、X3、X4。其次為了清除不同量綱對(duì)評(píng)價(jià)的影響，將同向化處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。最后采用多元線性回歸對(duì)因子分析的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示：廣州市30家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010-2012年均次門診費(fèi)用、均次門診藥品費(fèi)用以及藥品收入占總收入比例逐年下降。均次住院費(fèi)用和門診人次數(shù)逐年增加。住院人次數(shù)和總收入先增加后減少，與2010年相比總收入在2011和2012年均增加明顯。均次住院藥品費(fèi)用先減少后增加，與2010年相比2011年和2012年均下降明顯。詳見表1。

表1　2010-2012年廣州市30家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況

2.2 相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值與貢獻(xiàn)率

通過檢驗(yàn)，KMO值為0.512>0.5，數(shù)據(jù)可做因子分析。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的各指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值與貢獻(xiàn)率，依據(jù)特征值大于1，共提取前3個(gè)因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到89.51%，根據(jù)Stevens(1986)Lawley & Maxwell(1971)等人的研究結(jié)論，對(duì)于社會(huì)科學(xué)探索性因子分析，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率超過50%即可接受[3-4]，說明指標(biāo)數(shù)據(jù)能較好的反映各指標(biāo)所包含的信息。見表2。

表2 因子分析相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值與貢獻(xiàn)率

2.3 公共因子得分

對(duì)提取的3個(gè)公共因子F1、F2、F3建立原始因子載荷矩陣，通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，得到8個(gè)指標(biāo)在3個(gè)公因子上新的因子載荷矩陣。第一公因子F1主要反映X1(均次門診費(fèi)用)、X5(門診人次數(shù))、X6(住院人次數(shù))和X7(總收入)4個(gè)方面的信息，且均次門診費(fèi)用越低，門診人次數(shù)、住院人次數(shù)和總收入越高第一公因子得分越高。第二公因子F2主要反映X4(次均住院藥品費(fèi)用)、X8(藥品收入占總收入比例)兩方面的信息，均次住院藥品費(fèi)用越低、藥品收入占總收入比例越高第二公因子得分越高。第三公因子F3主要反映X2(均次住院費(fèi)用)、X3(次均門診藥品費(fèi)用)兩方面的信息，且均次住院費(fèi)用與次均門診藥品費(fèi)用越低，第三公因子得分越高。

表3 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

2.4 公共因子及綜合因子得分

首先，根據(jù)回歸法估計(jì)公共因子得分，其次，計(jì)算各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合因子得分，以公共因子的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)重，得出綜合因子得分函數(shù)：F=0.37×F1+0.28×F2+0.24×F3。然后算出2010-2012年每年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)公共因子及綜合因子的平均得分，以比較3年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效果。2011年運(yùn)行效果最好，其次為2012年，2010年最差，見表4。

表4 2010-2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共因子和綜合因子得分

2.5 驗(yàn)證性評(píng)價(jià)

采用多元線性回歸方法進(jìn)行驗(yàn)證性評(píng)價(jià)，并求綜合因子得分，將綜合因子得分按從大到小排序，得分最高者為最佳，得分最低者為最差。將X1(均次門診費(fèi)用)、X2(均次住院費(fèi)用)、X3(次均門診藥品費(fèi)用)、X4(次均住院藥品費(fèi)用)、X5(門診人次數(shù))、X6(住院人次數(shù))以及X8(藥品收入占總收入比例)作為自變量X，X7(總收入)作為因變量Y進(jìn)行多元線性回歸分析，用逐步引入-剔除法篩選變量(α入=0.10，α出=0.15)。得出各個(gè)自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別β1=0.344、β2=0.385、β3=-0.232、β4=-0.268、β5=0.690、β6=0.286、β8=0.218。將標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)作為權(quán)重與各個(gè)原始數(shù)據(jù)乘積之和得出各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終總分，然后分別求2010年、2011年和2012年這30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均分作為綜合得分。結(jié)果2011年最高，2012年次之，2010年最差。與因子分析結(jié)果相符。見表5。

3 討論

綜合因子得分是對(duì)基本藥物制度實(shí)施后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況的整體判斷，只能得出對(duì)3年各年整體水平的評(píng)價(jià)。2010-2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況的綜合因子總得分分別為-0.002，0.021和-0.019，2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況得分最高，說明2011年基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效果最好。

表5 多元線性回歸分析綜合得分

3.1 居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕

與2010年相比，2011和2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均次住院藥品費(fèi)用有所下降，且下降明顯。這與西安市的調(diào)查結(jié)果相一致[5]。均次門診費(fèi)用、均次門診藥品費(fèi)用和均次住院費(fèi)用變化不大，藥品收入占總收入的比例略有下降[6]。說明與2010年相比，2011和2012年居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，基本藥物制度在緩解“看病貴”問題上起到了一定的成效。藥品費(fèi)用的下降可能與用藥數(shù)量的下降和藥品價(jià)格的下降有關(guān)。用藥數(shù)量的下降可能是由藥品“零差率”銷售的政策造成的，藥品“零差率”銷售的政策從根本上消除了醫(yī)師開大處方的現(xiàn)象，促進(jìn)了藥品的合理使用[5]，從而使得用藥數(shù)量下降。藥品價(jià)格的下降可能與藥品“零差率”銷售和基本藥物集中招標(biāo)采購有關(guān)，基本藥物集中招標(biāo)采購可使得藥品采購價(jià)格降低，藥品“零差率”銷售的政策要求藥品按進(jìn)價(jià)銷售，從而使得藥品價(jià)格降低。藥品收入占總收入的比例有所下降，在一定程度上也能反映出居民的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕。藥占比的下降可能與藥品“零差率”銷售政策有關(guān)，“零差率”銷售政策使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入降低，從而使得藥占比下降。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次和總收入有所增加

與2010年相比，2011年和2012年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次和總收入有所增加，且增加幅度較大。就診人次的增加與西安市和重慶市的調(diào)查結(jié)果一致，總收入的增加與西安市和湖北省的調(diào)查結(jié)果一致[5-7]。就診人次的增加可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力和吸引力增加有關(guān)，在藥品“零差率”銷售政策和基本藥物集中招標(biāo)采購實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格低于大醫(yī)院和社會(huì)藥房，從而使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次增加[5]?？偸杖氲脑黾右环矫媸怯捎诰驮\人次的增加而造成的，另一方面，可能與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為的增加有關(guān)[5]。通過文獻(xiàn)得知雖然均次藥品費(fèi)用下降明顯，但是在藥品收入下降，財(cái)政補(bǔ)助缺乏的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)通過增加醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量等過度醫(yī)療行為來增加醫(yī)療收入[7]。所以財(cái)政補(bǔ)助合理、科學(xué)、及時(shí)到位是基本藥物制度實(shí)施的重要保障。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期2015-06-11;編輯柴慎華)

通訊作者：夏蘇建，xiasujian@126.com。

基金項(xiàng)目：廣州市衛(wèi)生局重大項(xiàng)目，編號(hào)為2012LA031004。

中圖分類號(hào)R197.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.009