楊中鋒，陳洪亮，鄭　強(qiáng)

(沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110101)

老年股骨粗隆間骨折的外科治療及其臨床療效觀察

楊中鋒※，陳洪亮，鄭強(qiáng)

(沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110101)

摘要：目的探討不同外科手術(shù)方式治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法采用病例對(duì)照研究納入2005年7月至2011年9月沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院骨科收治的Evans-Jenson Ⅲ型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者45例，其中行全髖置換術(shù)的患者22例(關(guān)節(jié)置換組)，行防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)的患者23例(PFNA內(nèi)固定組)。按Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者手術(shù)前后的療效。結(jié)果PFNA內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于關(guān)節(jié)置換組，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間多于關(guān)節(jié)置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后根據(jù)Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率為81.8%，PFNA內(nèi)固定組為82.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪情況：關(guān)節(jié)置換組無(wú)假體脫位、松動(dòng)及關(guān)節(jié)感染；PFNA內(nèi)固定組有效隨訪期內(nèi)無(wú)髖內(nèi)翻、螺釘切割及退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，骨折均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論P(yáng)FNA治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎骨折、骨質(zhì)疏松者，較人工關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少、固定牢固及骨量丟失少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；防旋股骨近端髓內(nèi)釘；骨折內(nèi)固定術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換；老年患者

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，尤其多見(jiàn)于高齡的老年人，老年患者股骨轉(zhuǎn)子部骨量丟失是此病好發(fā)的原因之一[1]，外傷和骨質(zhì)疏松癥是其主要原因。對(duì)于合并重度的骨質(zhì)疏松癥的患者，傳統(tǒng)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有較高的失敗率[2-4]，容易發(fā)生股骨頭頸部骨質(zhì)丟失、內(nèi)固定不牢固、松動(dòng)等并發(fā)癥，早期負(fù)重易造成髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，患者平均臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，常導(dǎo)致預(yù)后欠佳甚至死亡，因此國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)了防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral intramed-ullary nail anti-rotation，PFNA)，并于2005年應(yīng)用于亞洲[5-6]。本研究主要探討PFNA內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料采用病例對(duì)照研究納入2005年7月至2011年9月沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院骨科收治的Evans-JensonⅢ型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲，有明顯骨質(zhì)疏松；②嚴(yán)重粉碎骨折，特別有內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞不穩(wěn)定者，Evans-JensonⅢ型；③外側(cè)壁不完整，傳統(tǒng)內(nèi)固定無(wú)法獲得牢固固定者；④合并內(nèi)科疾病，不能長(zhǎng)期臥床，需早期活動(dòng)者。其中行全髖置換術(shù)的患者22例(關(guān)節(jié)置換組)，行PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者23例(PFNA內(nèi)固定組)。關(guān)節(jié)置換組中男9例，女13例；年齡71～99歲，平均(78±6)歲；內(nèi)固定組中男8例，女15例，年齡69～87歲，平均(76±5)歲。兩組中左髖25例，右髖20例。所有患者術(shù)前均行CT檢查，均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，合并陳舊性腦梗死6例，高血壓病32例，糖尿病10例。

1.2方法所有患者的手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成，患者取硬膜外麻醉或全身麻醉，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均按照各自訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行。

關(guān)節(jié)置換組：患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚8～12 cm，鈍、銳性分離臀大肌，注意保護(hù)臀中肌和大轉(zhuǎn)子。內(nèi)旋下肢，切斷外旋肌，切除部分關(guān)節(jié)囊，充分顯露，截骨，術(shù)中注意保留股骨距，取出股骨頭。復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折并以張力帶或8字鋼絲固定，如需重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，可將小轉(zhuǎn)子復(fù)位，以鋼絲或捆綁帶環(huán)扎。如做全髖置換，先處理髖臼，以髖臼銼打磨好髖臼，選擇相應(yīng)型號(hào)，調(diào)試骨水泥，安裝髖臼假體。然后行股骨擴(kuò)髓，注意髓腔銼的方向，保持10°～20°前傾，同時(shí)注意避免暴力以防骨折，先在假體柄示模上安裝示模頭，復(fù)位檢查假體位置，張力，頭臼包容及屈髖90°，內(nèi)旋20°等位置上均穩(wěn)定，證實(shí)滿意后，調(diào)試骨水泥，安裝股骨假體。沖洗縫合切口。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練均按照同一訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行。

PFNA內(nèi)固定組：患者取仰臥位，患肢于骨科牽引床上，于C臂X線機(jī)下進(jìn)行手法牽引復(fù)位，經(jīng)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后后消毒鋪巾。取股骨大粗隆頂點(diǎn)上方做4～6 cm皮膚直切口,逐層暴露股骨大粗隆頂點(diǎn),用棱形錐鑿穿大粗隆頂點(diǎn)骨皮質(zhì),然后在C臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下從開(kāi)口處向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)髓,置入粗細(xì)合適的股骨近端髓內(nèi)釘主釘。在外置導(dǎo)向器械輔助下分別向股骨頸內(nèi)及股骨遠(yuǎn)端打入防旋刀片及股骨近端髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃術(shù)后予患肢消腫、抗感染、抗血栓等對(duì)癥治療，注意防治內(nèi)科合并癥。指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行功能鍛煉，在術(shù)后第1日開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)肌肉等長(zhǎng)收縮聯(lián)系，被動(dòng)直腿抬高練習(xí)，患者病情好轉(zhuǎn)及允許的情況下，盡早下地負(fù)重或部分負(fù)重活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間、愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥(墜積性肺炎、感染、脫位、局部疼痛)以及術(shù)后1個(gè)月患者髖功能，按Harris[7]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分：90～100分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；少于70分，差。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較PFNA內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于關(guān)節(jié)置換組，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間多于關(guān)節(jié)置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較　±s)

PFNA：防旋股骨近端髓內(nèi)釘

2.2兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率的比較兩組患者的優(yōu)良率和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3隨訪情況術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪6個(gè)月至3年，所有患者傷口均Ⅰ期愈合，關(guān)節(jié)置換組無(wú)假體脫位、松動(dòng)及關(guān)節(jié)感染；PFNA內(nèi)固定組有效隨訪期內(nèi)無(wú)髖內(nèi)翻、螺釘切割及退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，骨折周?chē)泄丘枭L(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始部分負(fù)重練習(xí)，骨折愈合順利。

表2　兩組不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率的比較

PFNA：防旋股骨近端髓內(nèi)釘；a為t值,b為χ2值

3討論

股骨粗隆部位于股骨干及股骨頸的交界處，骨皮質(zhì)較薄，大部分為松質(zhì)骨，是承受剪應(yīng)力最大的部位，位置表淺，可以觸知，是重要的體表標(biāo)志之一，因而直接暴力引起骨折的機(jī)會(huì)較大[8]。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年股骨粗隆部位逐漸變細(xì)、變薄，而骨質(zhì)疏松又多為老年患者的常見(jiàn)癥狀，從而更易發(fā)生股骨粗隆間骨折,占髖部骨折的35.7%[9]。為了長(zhǎng)期避免臥床及關(guān)節(jié)制動(dòng)而致的并發(fā)癥，積極的采用手術(shù)方式現(xiàn)已成為主要的治療方法。而衡量高齡股骨粗隆間骨折患者治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)是看該術(shù)式是否具有創(chuàng)傷小、患者可早期下地活動(dòng)及有利于功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)內(nèi)固定的方式較多，主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類。髓外固定包括髖動(dòng)力螺釘、髁動(dòng)力螺釘、鵝頭釘?shù)?；髓?nèi)固定主要有Gamma釘、Ender釘[10]、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)取Ｄ壳耙运柰夤潭ǖ捏y動(dòng)力螺釘和髓內(nèi)固定的股骨近端髓內(nèi)針最為普遍，在各級(jí)醫(yī)院中技術(shù)成熟，操作方便，可滿足早期活動(dòng)的要求，是國(guó)內(nèi)外至今仍廣泛應(yīng)用的經(jīng)典術(shù)式[11]。人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折，由于股骨頭置換后立即起到機(jī)械固定作用，不涉及骨折愈合，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)；能提供早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重，便于患者早期下床，避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，解決了一般內(nèi)固定不牢的弊端，避免了因內(nèi)固定不良造成的髖內(nèi)翻畸形，能夠獲得更好的關(guān)節(jié)功能[12]。

對(duì)于關(guān)節(jié)置換病例假體長(zhǎng)度的選擇，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換主要選擇長(zhǎng)柄假體，加長(zhǎng)假體，以增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得了良好的穩(wěn)定性[13-14]。葉虹等[15]報(bào)道，股骨粗隆間骨折較股骨頸骨折位置低，加之老年粗隆間骨折常為粉碎性，失去股骨距的支持，如使用為股骨頸骨折設(shè)計(jì)的股骨假體，則插入股骨髓腔的長(zhǎng)度較短，不僅影響股骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，也使假體的穩(wěn)定性降低。他們應(yīng)用股骨柄假體為加長(zhǎng)型假體取得了即刻牢固固定的效果，而手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥與使用標(biāo)準(zhǔn)股骨柄假體相比無(wú)明顯不同。 本研究結(jié)果顯示，PFNA內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于關(guān)節(jié)置換組，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間多于關(guān)節(jié)置換組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，在功能評(píng)價(jià)及術(shù)后并發(fā)癥方面比較，兩組患者均具有臥床時(shí)間短、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不需制動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，從而為患者更早的進(jìn)行肢體功能鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎骨折、骨質(zhì)疏松者，較人工關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血少、無(wú)需犧牲自身髖關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)。

總之，PFNA內(nèi)固定是一種治療股骨粗隆間骨折的有效方法，療效確切。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步通過(guò)長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)。

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Surgical Treatments of Geriatric Femoral Intertrochanteric Fractures and the Clinical Outcomes

YANGZhong-feng，CHENHong-liang，ZHENGQiang.

(DepartmentofOrthopedics,CentralHospitalofShenyangSujiatunDistrict，Shenyang110101,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of different surgical treatment methods for femoral intertrochanteric fractures.MethodsThe clinical data of 45 senile patients with Evans-Jenson Ⅲ type femoral intertrochanteric fractures from Department of Orthopedics,Central Hospital of Shenyang Sujiatun District from Jul.2005 to Sep.2011 were included in the case-control study.The surgical treatment methods included 22 cases of total hip arthroplasty(THA) and 23 cases of internal fixation with proximal femoral nail anti-rotation(PFNA).Preoperative and postoperative hip function was evaluated by Harris criterion.ResultsBoth of the operative time and the volume of blood loss of the PFNA internal fixation group were less than the THA group,while the weight-bearing walk time after surgery of the PFNA group was longer than the THA group，there was statistically significant difference(P<0.01).According to the Harris criterion,the excellent and good rate of the THA group was 81.8%,of the PFNA group was 82.6%,there was no statistically significant difference (P>0.05).No complications such as joint dislocation,prosthesis loosening,infection in the THA group,no coxa vara,cut-out and screw extraction occurred in PFNA group.The fracture all reached bone union healing.Conclusion PFNA,comparing to THA,has the advantages of small invasion,easy-to-perform,less blood loss,less bone loss and stable fixation in treatment of unstable comminuted intertrochanteric fracture,especially in old patients with osteoporosis.

Key words:Femoral intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation; Internal fixation of fracture; Total hip arthroplasty; Senile patients

收稿日期：2013-12-12修回日期：2014-09-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.072

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0757-03