黃　萍,趙蘇麗,太瓊志,趙卓華,樊若琳,程麗秀,王煥瓊

(曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000)

自體血回輸技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用研究

黃萍※,趙蘇麗,太瓊志,趙卓華,樊若琳,程麗秀,王煥瓊

(曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000)

摘要：目的探討術(shù)中自體洗滌紅細(xì)胞回輸與自體等容性血液稀釋技術(shù)對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者紅細(xì)胞、凝血及腎功能的影響。方法選取2011年1月至2014年1月在曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科行體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組采用自體洗滌紅細(xì)胞回輸,對(duì)照組采用等容性血液稀釋技術(shù)進(jìn)行回輸，比較兩組患者術(shù)后紅細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)，凝血功能、血小板a顆粒膜蛋白及血尿素氮、肌酐等水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果觀察組術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均高于對(duì)照組[(5.7±0.7)×1012/L比(4.3±0.3)×1012/L，(157.2±12.0) g/L比(142.4±9.0) g/L，P<0.05]；觀察組凝血時(shí)間、纖維蛋白原、血小板a顆粒膜蛋白、血尿素氮、血肌酐均低于對(duì)照組[(10.3±0.3) s比 (11.5±0.6) s,(2.6±0.7) g/L比(2.8±0.3) g/L,(12.7±1.2) ng/L比(14.2±1.2) ng/L,(3.6±0.4) mmol/L 比(4.0±0.5) mmol/L,(116.3±9.8) mmol/L比(184.2±12.3) mmol/L,P<0.05]。結(jié)論自體洗滌紅細(xì)胞回輸技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中可有效補(bǔ)充血容量，保護(hù)凝血功能和腎功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：自體血回輸；洗滌紅細(xì)胞；體外循環(huán)

心臟外科手術(shù)為了保持術(shù)中視野清晰，常需建立體外循環(huán)，由于暫時(shí)阻斷了心臟血液供應(yīng)，改變了內(nèi)環(huán)境，因此術(shù)中術(shù)后需要輸血。而大量輸血常導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如電解質(zhì)平衡紊亂、免疫反應(yīng)、凝血功能障礙及急性呼吸窘迫綜合征等[1]。目前自體血液回輸成為體外循環(huán)手術(shù)的重要組成部分，而輸血種類及療效還在爭(zhēng)論中。本研究旨在探討術(shù)中自體洗滌紅細(xì)胞回輸與自體等容性血液稀釋技術(shù)對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者紅細(xì)胞、凝血及腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2014年1月在曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科行體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。其中觀察組男18例、女12例，年齡19～55歲，平均(26.2±3.6)歲；對(duì)照組男16例、女14例，年齡20～53歲，平均(26.7±3.3)歲。觀察組患者中主動(dòng)脈瓣置換3例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換7例，艾伯斯坦畸形4例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)3例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例。對(duì)照組患者中主動(dòng)脈瓣置換5例，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合置換6例，艾伯斯坦畸形2例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)6例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例，法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)3例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組采用自體洗滌紅細(xì)胞回輸。手術(shù)中在非體外循環(huán)期間使用血液處理機(jī)(Sequetra-1000，美國(guó)Metronic 公司)回收手術(shù)部位滲血和失血，并在停機(jī)后將管道及人工肺中的剩余血回收，并經(jīng)過(guò)洗滌處理成濃縮紅細(xì)胞后回輸給患者自身。對(duì)照組采用等容性血液稀釋技術(shù)。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化處理，隨后建立體外循環(huán)，并根據(jù)患者體質(zhì)量和血細(xì)胞比容， 經(jīng)腔靜脈插管放血10～12 mL/kg，置于專用貯血袋中，36 ℃溫箱保存?；剌敺椒ㄍ^察組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血常規(guī)及凝血常規(guī)檢測(cè)分別于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取肝素抗凝學(xué)標(biāo)本。采用7100日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血時(shí)間、纖維蛋白原和血小板a顆粒膜蛋白水平。

1.3.2腎功能檢測(cè)分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采用HITACHI-7170A全自動(dòng)分析儀測(cè)定尿素氮和肌酐水平。

2結(jié)果

2.1兩組患者紅細(xì)胞、凝血相關(guān)指標(biāo)的比較術(shù)前兩組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血時(shí)間、纖維蛋白原、血小板a顆粒膜蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h兩組患者凝血時(shí)間、血小板a顆粒膜蛋白水平較治療前顯著升高，觀察組紅細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，凝血時(shí)間、纖維蛋白原、血小板a顆粒膜蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組行體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者手術(shù)前后紅細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、血小板a顆粒膜蛋白水平比較　±s)

觀察組：采用自體洗滌紅細(xì)胞回輸；對(duì)照組：采用等容性血液稀釋技術(shù)

2.2兩組患者腎功能指標(biāo)的比較術(shù)前兩組腎功能各指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h兩組患者腎功能各指標(biāo)水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組行體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者手術(shù)前及術(shù)后24 h尿素氮、肌酐水平比較　±s，mmol/L)

觀察組：采用自體洗滌紅細(xì)胞回輸；對(duì)照組：采用等容性血液稀釋技術(shù)

3討論

研究表明[2]，心臟體外循環(huán)術(shù)后出血、凝血功能障礙和腎功能損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)中出血過(guò)多而補(bǔ)給不足將導(dǎo)致血容量降低，引起全身交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，從而產(chǎn)生正性肌力作用和外周血管收縮作用，以維持重要器官供血。雖然隨著輸血技術(shù)的發(fā)展，失血導(dǎo)致的并發(fā)癥已大大減少，但是由于輸血種類的多種多樣，隨之而來(lái)的輸血相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越多。庫(kù)存血由于凝血因子活性較低，鉀離子和枸櫞酸鈉水平較多，如過(guò)多輸注常易發(fā)生凝血功能障礙，這是術(shù)后出血的最常見(jiàn)原因，此外，血小板血小板功能異常和纖溶系統(tǒng)的激活也是術(shù)后出血的常見(jiàn)原因[3]。血小板a顆粒膜蛋白(GM-140)位于血小板A顆粒膜上，血小板激活后表達(dá)升高，是反映血小板激活程度分子水平的敏感而特異的指標(biāo)[3]，纖維蛋白原是由纖維蛋白經(jīng)肝臟等器官降解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，同D-二聚體一樣可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[4]。因此，本研究采用這兩種指標(biāo)檢測(cè)血液回輸后凝血功能和血小板功能情況。

研究表明[5]，體外循環(huán)會(huì)導(dǎo)致血液有形成分的破壞，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容下降，血紅蛋白同時(shí)降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組凝血時(shí)間、纖維蛋白原和血小板a顆粒膜蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明與稀釋性血液回輸相比，洗滌紅細(xì)胞是經(jīng)血液回收機(jī)對(duì)剩余血進(jìn)行離心、過(guò)濾、洗滌、濃縮后把大部分水分、血小板、凝血因子、游離血紅蛋白和抗凝劑等清除濾掉后得到的，其回輸更好地提高了紅細(xì)胞壓積，使血液攜帶氧的能力增加；另外，不單純依靠晶體來(lái)補(bǔ)充血容量，這樣也保持了凝血因子的濃度，并可以降低白細(xì)胞、血小板表面因攜帶某些抗原而導(dǎo)致輸血相關(guān)炎癥、免疫反應(yīng)的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為由于血小板和白細(xì)胞的激活一離心過(guò)程中血小板沉積在離心罐上，因機(jī)械刺激產(chǎn)生大量白細(xì)胞趨化物促進(jìn)凝血[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，在回收血中凝血因子Ⅷ和Ⅴ顯著降低，血小板和纖維蛋白原缺乏，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平增加[3]。另有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，體內(nèi)凝血因子只需達(dá)到正常值的30%，血小板計(jì)數(shù)>60×109/L，就能維持正常的凝血功能。濃縮紅細(xì)胞懸液肝素的清除率>95%，大大減少了肝素作為抗凝劑對(duì)凝血功能的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道[8]，庫(kù)存紅細(xì)胞保存超過(guò)2周后， 隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)胞膜脂質(zhì)特性發(fā)生變化，膜的硬度增加、變形性下降，使紅細(xì)胞在通過(guò)毛細(xì)血管時(shí)易受破壞，細(xì)胞膜表面 姜黃素?cái)?shù)量及活性下降，輸注后出現(xiàn)繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下。本研究結(jié)果顯示，洗滌紅細(xì)胞回輸可有效保護(hù)腎功能。這與體外循環(huán)剩余血經(jīng)過(guò)洗滌后其中的游離血紅蛋白被高效率地清除有關(guān)，這說(shuō)明洗滌后的紅細(xì)胞與剩余血中紅細(xì)胞、 庫(kù)存紅細(xì)胞相比具有良好的變形能力及抗剪切應(yīng)力，使體內(nèi)滯留的組織碎片及破損的紅細(xì)胞減少，極大地減少纖維蛋白原降解產(chǎn)物從腎小球的濾過(guò)，從而減輕腎功能損害[9-10]。

綜上所述，自體洗滌紅細(xì)胞回輸技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中可有效補(bǔ)充血容量，保護(hù)凝血功能和腎功能，這一技術(shù)簡(jiǎn)便易行、節(jié)約血源、安全有效，對(duì)于心臟外科術(shù)后出血量較多的患者應(yīng)用自體血液回輸裝置具有一定的必要性。然而，其具體機(jī)制和大樣本統(tǒng)計(jì)還需深入探討。

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Application of Autologous Blood Transfusion in Extracorporeal Circulation Operation

HUANGPing,ZHAOSu-li,TAIQiong-zhi,ZHAOZhuo-hua,FANRuo-lin,CHENGLi-xiu,WANGHuan-qiong.

(DepartmentofAnesthesiology,QujingFirstPeople′sHospital,Qujing655000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the influence of intraoperative autologous transfusion of washed red blood cells and autologous normovolemic hemodilution on red blood cells,blood coagulation and renal function of patients undergoing extracorporeal circulation operation.MethodsTotal of 60 cases with heart operation under cardiopulmonary bypass were chosen in the department of anesthesiology in Qujing First People′s Hospital from Jan.2011 to Jan.2014,according to random number table method,they were divided into two groups,30 cases each.Autologous washed red blood cell transfusion(observation group) and isovolumetric blood dilution technique(control group) were infused,and the red blood cell,hemoglobin (Hb),blood coagulation,platelet a granule membrane protein and blood urea nitrogen (BUN),creatinine (Cr) levels were compared between the two groups after operation.Results The red cell count and Hb of the observation group were higher than that of the control group[(5.7±0.7)×1012/L vs (4.3±0.3)×1012/L，(157.2±12.0) g/L vs (142.4±9.0)g/L，P<0.05],coagulation time,fibrinogen,platelet a granule membrane protein,BUN,blood Cr in the observation group were lower than those in the control group [(10.3±0.3) s vs (11.5±0.6) s,(2.6±0.7) g/L vs (2.8±0.3) g/L,(12.7±1.2) ng/L vs (14.2±1.2) ng/L,(3.6±0.4) mmol/L vs (4.0±0.5) mmol/L,(116.3±9.8) mmol/L vs (184.2±12.3) mmol/L,P<0.05].ConclusionAutologous washed red blood cell transfusion can effectively supplement the blood volume in extracorporeal circulation operation,protect of blood coagulation and renal function,thus is worthy of clinical application.

Key words：Autologous blood transfusion; Washed red blood cells; Extracorporeal circulation

收稿日期：2015-02-11修回日期：2015-05-22編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.072

中圖分類號(hào)：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)23-4414-03