山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強(qiáng) 尹愛田韓志琰 李曉露

農(nóng)村住院患者滿意度影響因素的路徑分析*

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強(qiáng) 尹愛田△韓志琰 李曉露

目的通過(guò)分析縣鄉(xiāng)兩級(jí)農(nóng)村住院患者滿意度影響因素的作用路徑差異，提出縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)滿意度的著力點(diǎn)。方法依據(jù)期望不一致理論，篩選出3類滿意度影響因素，提出了與滿意度形成相關(guān)的6個(gè)感知績(jī)效指標(biāo)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建住院服務(wù)滿意度模型。結(jié)果機(jī)構(gòu)能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度形成中起著決定作用，而就醫(yī)費(fèi)用因素在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度形成中起主要作用。結(jié)論加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，降低縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)費(fèi)用是當(dāng)前提高住院服務(wù)滿意度的優(yōu)先措施。

住院服務(wù) 滿意度影響因素 結(jié)構(gòu)方程模型

病人滿意度反映的是病人的一種心理狀態(tài)［1］，而當(dāng)前關(guān)于住院患者滿意度的研究多基于問(wèn)卷調(diào)查，由于問(wèn)卷的調(diào)查數(shù)量、項(xiàng)目?jī)?nèi)容的不同，不同研究的結(jié)果缺乏可比性和客觀性［2］，且結(jié)果分析大多采用簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)描述或多元回歸分析，沒(méi)能深入挖掘滿意度調(diào)查中的相關(guān)信息［3］。結(jié)構(gòu)方程模型可利用觀測(cè)變量來(lái)估計(jì)滿意度等潛在變量，并且作為一般線性模型的擴(kuò)展，可同時(shí)探索多因素、多結(jié)果間的關(guān)系，推斷潛在變量間及潛在變量與觀測(cè)變量間的一致性程度［4］，數(shù)據(jù)挖掘能力較強(qiáng)，因此經(jīng)常用于滿意度的相關(guān)研究。

本文嘗試運(yùn)用患者個(gè)體特征、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)機(jī)構(gòu)能力等客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合患者對(duì)就醫(yī)過(guò)程中的相關(guān)評(píng)價(jià)，分別為縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中農(nóng)村住院患者滿意度的形成構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探索兩種模型中的關(guān)鍵影響因素及其作用路徑，找出各自提高滿意度的關(guān)鍵作用點(diǎn)，為完善醫(yī)療體系功能、實(shí)現(xiàn)疾病合理分流找到政策著力點(diǎn)。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

本文研究對(duì)象為山東省中低收入的農(nóng)村居民，研究抽取了莒縣、沂源和曲阜3個(gè)樣本縣，每個(gè)縣選取了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并對(duì)各機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，以獲取機(jī)構(gòu)能力的相關(guān)指標(biāo)。

通過(guò)病例信息分析及臨床專家篩選得到相關(guān)病種，篩選依據(jù)為2006年發(fā)布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一般有床型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和設(shè)備配置的要求，具體病種為正常分娩、一般外傷、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、痔瘡、急性闌尾炎、急性上呼吸道感染、腹股溝斜疝、人工流產(chǎn)、腦震蕩、貧血、慢性胃炎、扁桃體炎等15種常見疾病［5］。抽取2011年每月第1天縣新農(nóng)合系統(tǒng)農(nóng)村住院患者資料，采用整群分層抽樣方法，共獲取農(nóng)村住院患者907名，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)486名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院421名。在文獻(xiàn)綜述及專家咨詢的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查患者的基本情況、就醫(yī)過(guò)程及對(duì)此次就醫(yī)的相關(guān)評(píng)價(jià)等信息。

2.研究方法

在滿意度的理論研究中，期望不一致理論模型影響較大［6－7］。該模型認(rèn)為，顧客在購(gòu)買產(chǎn)品前會(huì)對(duì)其形成一定期望，購(gòu)買產(chǎn)品后會(huì)產(chǎn)生一定的感知績(jī)效，經(jīng)過(guò)與購(gòu)買前的期望比較后，通過(guò)期望被滿足的程度來(lái)影響滿意度的形成。在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上可知，農(nóng)村住院患者的個(gè)體特征因素及衛(wèi)生服務(wù)體系的機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等因素影響患者的期望；而患者就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的感知績(jī)效經(jīng)過(guò)與期望比較后，通過(guò)期望被滿足的程度來(lái)影響患者滿意度。同時(shí)，農(nóng)村住院患者的個(gè)體特征因素及衛(wèi)生服務(wù)體系的機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等因素也可以直接影響到需求的滿足，進(jìn)而影響滿意度?；谏鲜隼碚?，利用路徑分析軟件AMOS進(jìn)行模型的估計(jì)和修正，最終得到被接受的住院患者滿意度影響因素模型如圖1所示。

圖1 住院患者滿意度理論模型

結(jié) 果

1.結(jié)構(gòu)方程模型的建立

根據(jù)研究目的，建立變量集、潛變量及其觀測(cè)變量：個(gè)體特征，包括年齡、文化程度、家庭人均年收入、婚姻4個(gè)觀測(cè)變量；就醫(yī)費(fèi)用，包括醫(yī)療總費(fèi)用、自付金額、實(shí)際住院天數(shù)、本次交通費(fèi)用4個(gè)觀測(cè)變量；機(jī)構(gòu)能力，包括實(shí)際開放床日數(shù)、中級(jí)職稱以上人數(shù)、在崗人員、萬(wàn)元以上設(shè)備價(jià)值、業(yè)務(wù)用房面積、住院人次、人均財(cái)政撥款7個(gè)觀測(cè)變量；為分析各因素對(duì)感知績(jī)效的影響程度，從6個(gè)感知績(jī)效中提取了3個(gè)維度的潛變量，每個(gè)維度的潛變量用2個(gè)觀測(cè)變量來(lái)估計(jì)，分別為：就醫(yī)環(huán)境（基本環(huán)境、服務(wù)流程）、工作態(tài)度（病情解釋、服務(wù)態(tài)度）、服務(wù)質(zhì)量（治療效果、服務(wù)價(jià)格）。相關(guān)感知績(jī)效及總體滿意度，均用李斯特五級(jí)評(píng)分法來(lái)量化。

選擇NFI，CFI，IFI，GFI，AGFI，RMR6個(gè)擬合優(yōu)度指數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型的優(yōu)劣。為保證模型擬合優(yōu)度，個(gè)體特征、就醫(yī)費(fèi)用、機(jī)構(gòu)能力等三個(gè)潛變量各選取了4個(gè)觀測(cè)變量。其中，機(jī)構(gòu)能力的可用觀測(cè)變量為7個(gè)，在縣、鄉(xiāng)兩個(gè)結(jié)構(gòu)方程模型建立時(shí)，在固定其他潛變量指標(biāo)的前提下，分別從7個(gè)指標(biāo)中依次選擇4個(gè)作為機(jī)構(gòu)能力潛變量的觀測(cè)變量，通過(guò)對(duì)逐個(gè)組合進(jìn)行比較，選取擬合指數(shù)最優(yōu)模型。最終建立的結(jié)構(gòu)方程擬合效果見表1，基本達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)要求，模型與數(shù)據(jù)擬合較好。

表1 最優(yōu)結(jié)構(gòu)方程模型的效果指標(biāo)

2.縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛變量與觀測(cè)變量間的路徑分析

由于本文的個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等因素的觀測(cè)變量均采用了原始數(shù)據(jù)，為了便于比較同一潛變量的不同觀測(cè)變量的路徑系數(shù)，各相關(guān)路徑系數(shù)均用AMOS軟件進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。

分析個(gè)體特征潛變量與觀測(cè)變量間的關(guān)系可知：婚姻只在縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)方程中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因子載荷為0.094；家庭人均年收入在縣鄉(xiāng)兩級(jí)上均表現(xiàn)出正的貢獻(xiàn)值，分別為0.192、0.523；年齡在縣鄉(xiāng)兩級(jí)上均表現(xiàn)出負(fù)的貢獻(xiàn)值，分別為－1.005、－0.928；文化程度在縣鄉(xiāng)兩級(jí)上均表現(xiàn)出正的貢獻(xiàn)值，分別為0.711、0.797。在縣鄉(xiāng)兩級(jí)的個(gè)體特征中，年齡貢獻(xiàn)值最大，其次是文化程度。

分析機(jī)構(gòu)能力潛變量與觀測(cè)變量間的關(guān)系可知：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)機(jī)構(gòu)能力的貢獻(xiàn)值由高到低依次為在崗人員、業(yè)務(wù)用房面積、實(shí)際開放床位數(shù)、中級(jí)職稱以上人數(shù)，且均表現(xiàn)出正的貢獻(xiàn)值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，對(duì)于機(jī)構(gòu)能力的貢獻(xiàn)值，絕對(duì)值由高到低依次為在崗人員、住院人次、業(yè)務(wù)用房面積、人均財(cái)政撥款，其中人均財(cái)政撥款的貢獻(xiàn)值為負(fù)，其他3個(gè)為正。

分析就醫(yī)費(fèi)用潛變量與觀測(cè)變量間的關(guān)系可知：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)機(jī)構(gòu)能力的貢獻(xiàn)值由高到低依次為醫(yī)療總費(fèi)用、自付金額、實(shí)際住院天數(shù)、本次交通費(fèi)用，均表現(xiàn)出正的貢獻(xiàn)值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有自付金額、醫(yī)療總費(fèi)用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于三個(gè)感知績(jī)效，其觀測(cè)變量均具備明顯的正的貢獻(xiàn)值，表明指標(biāo)選擇較好。

3.縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛變量間的路徑分析

從結(jié)構(gòu)方程模型看出，需求滿足每提高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)的總體滿意度分別提高1.834，1.885。分析各潛變量與需求滿足間的路徑系數(shù)可知：在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等潛變量每提高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，需求滿足分別提高0.051，0.307，0.212，0.384。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等潛變量每提高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位，需求滿足分別提高－0.099，0.316，0.192，0.403。在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境與服務(wù)態(tài)度是影響住院患者總體滿意度的最主要因素。

分析各潛變量與就醫(yī)環(huán)境之間的路徑系數(shù)可知：個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的影響值為0.186、0.128，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響值分別為0.104、0.348，就醫(yī)費(fèi)用對(duì)就醫(yī)環(huán)境方面的感知績(jī)效沒(méi)有顯著影響。縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院在提高患者對(duì)自身就醫(yī)環(huán)境的評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)重視個(gè)體特征差異，提高機(jī)構(gòu)能力。

表2 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛變量與觀測(cè)變量間的路徑分析

分析各潛變量與服務(wù)態(tài)度之間的路徑系數(shù)可知：個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力對(duì)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度的影響值為0.265、0.009，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)服務(wù)態(tài)度的影響值分別為0.331、0.205?？h醫(yī)院要提高服務(wù)態(tài)度方面的感知績(jī)效，應(yīng)更加關(guān)注年齡大，文化程度低，家庭收入低的患者；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在關(guān)注個(gè)體特征差異的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步提高機(jī)構(gòu)能力。

分析各潛變量與服務(wù)質(zhì)量之間的路徑系數(shù)可知：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，個(gè)體特征、就醫(yī)費(fèi)用對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響值分別為0.113、－0.409，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響值分別為0.116、0.35、－0.2?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高患者服務(wù)質(zhì)量方面的感知績(jī)效，首先應(yīng)降低就醫(yī)費(fèi)用指標(biāo)，如降低自付金額、實(shí)際住院天數(shù)等；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要提高服務(wù)質(zhì)量方面的感知績(jī)效，則應(yīng)首先提高機(jī)構(gòu)能力指標(biāo)，如增加在崗人員，降低人均財(cái)政撥款；其次才是降低相關(guān)就醫(yī)費(fèi)用。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院潛變量與觀測(cè)變量間的路徑分析

表4 縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛變量間的路徑分析

討 論

在醫(yī)療服務(wù)滿意度的相關(guān)研究中，由于影響因素較多，并且滿意度的產(chǎn)生分為多個(gè)階段，簡(jiǎn)單的回歸分析及路徑分析并不能完整闡述其過(guò)程。同時(shí)，由于類似個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等因素僅用某個(gè)單一指標(biāo)很難進(jìn)行衡量，這使得傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法在處理此類問(wèn)題時(shí)能力有限［8］。結(jié)構(gòu)方程模型可以分析和研究多個(gè)觀察變量之間的相互依存關(guān)系，并可從多個(gè)觀測(cè)變量提取潛在變量，所以結(jié)構(gòu)方程模型是研究多對(duì)多關(guān)系的有力工具［9］。本文運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建了個(gè)體特征、機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等潛在變量與滿意度形成過(guò)程的路徑關(guān)系，反映了不同指標(biāo)在滿意度形成中作用的大小，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者制定政策提供了很好的著力依據(jù)。

同時(shí)應(yīng)注意到機(jī)構(gòu)能力、就醫(yī)費(fèi)用等潛變量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存有差異。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機(jī)構(gòu)能力的路徑系數(shù)作用明顯，說(shuō)明機(jī)構(gòu)能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)滿意度起著決定性作用，但在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的作用較弱。就醫(yī)費(fèi)用因素作用于服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級(jí)分別為－0.409，－0.22，縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，說(shuō)明當(dāng)前就醫(yī)費(fèi)用因素在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度形成中起重要作用。

當(dāng)前我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存著人力資源短缺、設(shè)備落后、工作經(jīng)費(fèi)得不到保證等問(wèn)題，使其服務(wù)能力較低［10－11］。要保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的樞紐作用得以體現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制得以實(shí)施，就應(yīng)明確政府責(zé)任，加大改革與投入力度，重視人才培養(yǎng)，大力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)能力；而縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)一步提高住院患者的滿意度，就應(yīng)在減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面采取切實(shí)措施。

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（責(zé)任編輯：劉壯）

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：71073099）；山東省自然科學(xué)基金（編號(hào)：ZR2010GM004）

△通信作者：尹愛田