山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田韓志琰 李曉露

農村住院患者滿意度影響因素的路徑分析*

山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田△韓志琰 李曉露

目的通過分析縣鄉(xiāng)兩級農村住院患者滿意度影響因素的作用路徑差異，提出縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構提高服務滿意度的著力點。方法依據期望不一致理論，篩選出3類滿意度影響因素，提出了與滿意度形成相關的6個感知績效指標，運用結構方程模型構建住院服務滿意度模型。結果機構能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度形成中起著決定作用，而就醫(yī)費用因素在縣級醫(yī)療機構的滿意度形成中起主要作用。結論加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構能力建設，降低縣級醫(yī)療機構的就醫(yī)費用是當前提高住院服務滿意度的優(yōu)先措施。

住院服務 滿意度影響因素 結構方程模型

病人滿意度反映的是病人的一種心理狀態(tài)［1］，而當前關于住院患者滿意度的研究多基于問卷調查，由于問卷的調查數(shù)量、項目內容的不同，不同研究的結果缺乏可比性和客觀性［2］，且結果分析大多采用簡單的統(tǒng)計描述或多元回歸分析，沒能深入挖掘滿意度調查中的相關信息［3］。結構方程模型可利用觀測變量來估計滿意度等潛在變量，并且作為一般線性模型的擴展，可同時探索多因素、多結果間的關系，推斷潛在變量間及潛在變量與觀測變量間的一致性程度［4］，數(shù)據挖掘能力較強，因此經常用于滿意度的相關研究。

本文嘗試運用患者個體特征、就醫(yī)費用、就醫(yī)機構能力等客觀數(shù)據，結合患者對就醫(yī)過程中的相關評價，分別為縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構中農村住院患者滿意度的形成構建結構方程模型，探索兩種模型中的關鍵影響因素及其作用路徑，找出各自提高滿意度的關鍵作用點，為完善醫(yī)療體系功能、實現(xiàn)疾病合理分流找到政策著力點。

對象與方法

1.調查對象

本文研究對象為山東省中低收入的農村居民，研究抽取了莒縣、沂源和曲阜3個樣本縣，每個縣選取了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并對各機構進行調查，以獲取機構能力的相關指標。

通過病例信息分析及臨床專家篩選得到相關病種，篩選依據為2006年發(fā)布的《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》中對縣級醫(yī)療機構和一般有床型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和設備配置的要求，具體病種為正常分娩、一般外傷、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、痔瘡、急性闌尾炎、急性上呼吸道感染、腹股溝斜疝、人工流產、腦震蕩、貧血、慢性胃炎、扁桃體炎等15種常見疾?。?］。抽取2011年每月第1天縣新農合系統(tǒng)農村住院患者資料，采用整群分層抽樣方法，共獲取農村住院患者907名，其中縣級醫(yī)療機構486名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院421名。在文獻綜述及專家咨詢的基礎上，設計問卷，調查患者的基本情況、就醫(yī)過程及對此次就醫(yī)的相關評價等信息。

2.研究方法

在滿意度的理論研究中，期望不一致理論模型影響較大［6－7］。該模型認為，顧客在購買產品前會對其形成一定期望，購買產品后會產生一定的感知績效，經過與購買前的期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響滿意度的形成。在文獻綜述的基礎上可知，農村住院患者的個體特征因素及衛(wèi)生服務體系的機構能力、就醫(yī)費用等因素影響患者的期望；而患者就醫(yī)過程中產生的感知績效經過與期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響患者滿意度。同時，農村住院患者的個體特征因素及衛(wèi)生服務體系的機構能力、就醫(yī)費用等因素也可以直接影響到需求的滿足，進而影響滿意度。基于上述理論，利用路徑分析軟件AMOS進行模型的估計和修正，最終得到被接受的住院患者滿意度影響因素模型如圖1所示。

圖1 住院患者滿意度理論模型

結 果

1.結構方程模型的建立

根據研究目的，建立變量集、潛變量及其觀測變量：個體特征，包括年齡、文化程度、家庭人均年收入、婚姻4個觀測變量；就醫(yī)費用，包括醫(yī)療總費用、自付金額、實際住院天數(shù)、本次交通費用4個觀測變量；機構能力，包括實際開放床日數(shù)、中級職稱以上人數(shù)、在崗人員、萬元以上設備價值、業(yè)務用房面積、住院人次、人均財政撥款7個觀測變量；為分析各因素對感知績效的影響程度，從6個感知績效中提取了3個維度的潛變量，每個維度的潛變量用2個觀測變量來估計，分別為：就醫(yī)環(huán)境（基本環(huán)境、服務流程）、工作態(tài)度（病情解釋、服務態(tài)度）、服務質量（治療效果、服務價格）。相關感知績效及總體滿意度，均用李斯特五級評分法來量化。

選擇NFI，CFI，IFI，GFI，AGFI，RMR6個擬合優(yōu)度指數(shù)來檢驗結構方程模型的優(yōu)劣。為保證模型擬合優(yōu)度，個體特征、就醫(yī)費用、機構能力等三個潛變量各選取了4個觀測變量。其中，機構能力的可用觀測變量為7個，在縣、鄉(xiāng)兩個結構方程模型建立時，在固定其他潛變量指標的前提下，分別從7個指標中依次選擇4個作為機構能力潛變量的觀測變量，通過對逐個組合進行比較，選取擬合指數(shù)最優(yōu)模型。最終建立的結構方程擬合效果見表1，基本達到參考標準相應要求，模型與數(shù)據擬合較好。

表1 最優(yōu)結構方程模型的效果指標

2.縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構潛變量與觀測變量間的路徑分析

由于本文的個體特征、機構能力、就醫(yī)費用等因素的觀測變量均采用了原始數(shù)據，為了便于比較同一潛變量的不同觀測變量的路徑系數(shù)，各相關路徑系數(shù)均用AMOS軟件進行了標準化。

分析個體特征潛變量與觀測變量間的關系可知：婚姻只在縣醫(yī)療機構的結構方程中有統(tǒng)計學意義，因子載荷為0.094；家庭人均年收入在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出正的貢獻值，分別為0.192、0.523；年齡在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出負的貢獻值，分別為－1.005、－0.928；文化程度在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出正的貢獻值，分別為0.711、0.797。在縣鄉(xiāng)兩級的個體特征中，年齡貢獻值最大，其次是文化程度。

分析機構能力潛變量與觀測變量間的關系可知：在縣級醫(yī)療機構中，對機構能力的貢獻值由高到低依次為在崗人員、業(yè)務用房面積、實際開放床位數(shù)、中級職稱以上人數(shù)，且均表現(xiàn)出正的貢獻值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，對于機構能力的貢獻值，絕對值由高到低依次為在崗人員、住院人次、業(yè)務用房面積、人均財政撥款，其中人均財政撥款的貢獻值為負，其他3個為正。

分析就醫(yī)費用潛變量與觀測變量間的關系可知：在縣級醫(yī)療機構中，對機構能力的貢獻值由高到低依次為醫(yī)療總費用、自付金額、實際住院天數(shù)、本次交通費用，均表現(xiàn)出正的貢獻值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有自付金額、醫(yī)療總費用具有統(tǒng)計學意義。對于三個感知績效，其觀測變量均具備明顯的正的貢獻值，表明指標選擇較好。

3.縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構潛變量間的路徑分析

從結構方程模型看出，需求滿足每提高一個標準單位，縣、鄉(xiāng)兩級的總體滿意度分別提高1.834，1.885。分析各潛變量與需求滿足間的路徑系數(shù)可知：在縣級醫(yī)療機構中，就醫(yī)費用、就醫(yī)環(huán)境、服務態(tài)度、服務質量等潛變量每提高一個標準單位，需求滿足分別提高0.051，0.307，0.212，0.384。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機構能力、就醫(yī)環(huán)境、服務態(tài)度、服務質量等潛變量每提高一個標準單位，需求滿足分別提高－0.099，0.316，0.192，0.403。在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構中，服務質量、就醫(yī)環(huán)境與服務態(tài)度是影響住院患者總體滿意度的最主要因素。

分析各潛變量與就醫(yī)環(huán)境之間的路徑系數(shù)可知：個體特征、機構能力對縣級醫(yī)療機構就醫(yī)環(huán)境的影響值為0.186、0.128，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響值分別為0.104、0.348，就醫(yī)費用對就醫(yī)環(huán)境方面的感知績效沒有顯著影響?？h鄉(xiāng)兩級醫(yī)院在提高患者對自身就醫(yī)環(huán)境的評價時，應重視個體特征差異，提高機構能力。

表2 縣級醫(yī)療機構潛變量與觀測變量間的路徑分析

分析各潛變量與服務態(tài)度之間的路徑系數(shù)可知：個體特征、機構能力對縣醫(yī)療機構服務態(tài)度的影響值為0.265、0.009，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對服務態(tài)度的影響值分別為0.331、0.205?？h醫(yī)院要提高服務態(tài)度方面的感知績效，應更加關注年齡大，文化程度低，家庭收入低的患者；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在關注個體特征差異的同時，還應進一步提高機構能力。

分析各潛變量與服務質量之間的路徑系數(shù)可知：縣級醫(yī)療機構中，個體特征、就醫(yī)費用對服務質量的影響值分別為0.113、－0.409，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，個體特征、機構能力、就醫(yī)費用對服務質量的影響值分別為0.116、0.35、－0.2?？h級醫(yī)療機構要提高患者服務質量方面的感知績效，首先應降低就醫(yī)費用指標，如降低自付金額、實際住院天數(shù)等；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要提高服務質量方面的感知績效，則應首先提高機構能力指標，如增加在崗人員，降低人均財政撥款；其次才是降低相關就醫(yī)費用。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院潛變量與觀測變量間的路徑分析

表4 縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構潛變量間的路徑分析

討 論

在醫(yī)療服務滿意度的相關研究中，由于影響因素較多，并且滿意度的產生分為多個階段，簡單的回歸分析及路徑分析并不能完整闡述其過程。同時，由于類似個體特征、機構能力、就醫(yī)費用等因素僅用某個單一指標很難進行衡量，這使得傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法在處理此類問題時能力有限［8］。結構方程模型可以分析和研究多個觀察變量之間的相互依存關系，并可從多個觀測變量提取潛在變量，所以結構方程模型是研究多對多關系的有力工具［9］。本文運用結構方程模型構建了個體特征、機構能力、就醫(yī)費用等潛在變量與滿意度形成過程的路徑關系，反映了不同指標在滿意度形成中作用的大小，為醫(yī)療機構管理者制定政策提供了很好的著力依據。

同時應注意到機構能力、就醫(yī)費用等潛變量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構中存有差異。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機構能力的路徑系數(shù)作用明顯，說明機構能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對滿意度起著決定性作用，但在縣級醫(yī)療機構中的作用較弱。就醫(yī)費用因素作用于服務質量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級分別為－0.409，－0.22，縣醫(yī)療機構明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，說明當前就醫(yī)費用因素在縣級醫(yī)療機構的滿意度形成中起重要作用。

當前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存著人力資源短缺、設備落后、工作經費得不到保證等問題，使其服務能力較低［10－11］。要保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國醫(yī)療服務體系中的樞紐作用得以體現(xiàn)，雙向轉診機制得以實施，就應明確政府責任，加大改革與投入力度，重視人才培養(yǎng)，大力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構能力；而縣級醫(yī)療機構想要進一步提高住院患者的滿意度，就應在減輕病人費用負擔方面采取切實措施。

1.孟慶躍.改善衛(wèi)生服務績效：政策與行動.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：67-88.

2.張丹.利用已有業(yè)務數(shù)據獲取門診患者滿意度關鍵業(yè)績指標.中國衛(wèi)生經濟，2008，27（8）：74-75.

3.蔣兆強，張強，孫敏.住院病人醫(yī)療服務滿意度現(xiàn)狀及其影響因素的決策樹模型分析.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35（4）：660-661.

4.曾雁冰，王穎，呂軍，等.扭曲的補償機制困擾醫(yī)療機構發(fā)展30年.中國衛(wèi)生資源，2011，14（1）：50-51.

5.王文華，尹愛田，宋春燕，等.山東省農村地區(qū)住院常見病可分流病種研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（1）：23-24.

6.Anderson RE.Consumer dissatisfaction：the effect of disconfirmed expectancy on perceived product performance.Journal of Marketing Research，1973：38-44.

7.Olshavsky RW，Miller JA.Consumer expectations，product performance，and perceived product quality.Journal of Marketing Research，1972，9（1）：19-21.

8.胡良平.SAS統(tǒng)計分析教程.北京：電子工業(yè)出版社，2010：504-512.

9.張家放.醫(yī)用多元統(tǒng)計方法.武漢：華中科技大學出版社，2002：339-370.

10.李善鵬，林永峰，徐凌忠.社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本公共衛(wèi)生服務能力分析.中國公共衛(wèi)生，2011，12（12）：1551-1552.

11.張朝陽.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀及其影響因素分析.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（6）：362-365.

（責任編輯：劉壯）

國家自然科學基金（編號：71073099）；山東省自然科學基金（編號：ZR2010GM004）

△通信作者：尹愛田