吳培培張永明汪 勝△劉文靜

基于密切值法和RSR法的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價*

吳培培1張永明2汪 勝1△劉文靜1

目的探討密切值法和秩和比（RSR）法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價中的應(yīng)用。方法采用多階段隨機抽樣方法，對浙江省10個縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方進行分析，圍繞每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額，以及使用抗生素、激素、注射劑處方的比例等六項指標對合理用藥進行了綜合評價。結(jié)果計算獲得10個縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價的密切值，并按優(yōu)劣進行了排序與分檔。結(jié)論密切值法和RSR法相結(jié)合，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價中具有較好的實用性。

密切值法 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 合理用藥 評價

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾調(diào)查指出：全球病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身?；诓缓侠碛盟幍膰乐睾蠊缭?987年WHO就提出了合理用藥的5條標準，即開具處方的藥物應(yīng)適宜；在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；正確地調(diào)劑處方；以準確的劑量，正確的用法和用藥時間服用藥物；確保藥物質(zhì)量安全有效。WHO進一步認為，基本藥物制度能夠規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥行為，促進臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟、合理，是保障合理用藥的重要手段；合理用藥的核心內(nèi)容是制定和實施基本藥物制度。二者須緊密結(jié)合［1］。

建立國家基本藥物制度，是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2010年）》五項重點改革的重要組成部分，其政策目標之一就是通過基本藥物的普及使用，促進合理用藥［2］。根據(jù)中央文件精神，浙江省自2010年2月25日起，在首批30個試點縣（市、區(qū)）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實施基本藥物制度；至2011年底，浙江省所有縣（市、區(qū)）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實施基本藥物制度。如何對基本藥物制度下的合理用藥狀況進行評價，成為政府部門和學術(shù)領(lǐng)域都很關(guān)心的現(xiàn)實問題。本研究擬通過對試點縣（市、區(qū)）所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方的抽樣調(diào)查，嘗試使用密切值法和秩和比（RSR）法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況進行綜合評價。

資料與方法

1.資料來源

通過多階段隨機抽樣，在浙江省30個首批試點縣（市、區(qū)）中隨機抽取了10個縣（市、區(qū)）作為研究現(xiàn)場，每個縣（市、區(qū)）隨機抽取10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本機構(gòu)，分別收集每個機構(gòu)2010年3、7、11月第一個周一，共3天的門診處方。每個機構(gòu)每天分別以當天處方總數(shù)除以20為抽樣間隔，隨機抽取20張，共60張?zhí)幏?。?0個縣區(qū)100所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的6000張?zhí)幏竭M行分析。

2.研究方法

（1）分析內(nèi)容

參考WHO和合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）1993年開發(fā)的藥物合理使用核心評價指標［3］和國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［4－6］，本研究采用的指標體系包括每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、使用抗生素處方的比例、使用激素

根據(jù)公式處方的比例、使用注射劑處方的比例、每張?zhí)幏胶瑖一舅幬锲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額等6項指標。

（2）分析方法

通過對處方中所包含的定量資料統(tǒng)一編碼后進行二次錄入，邏輯校驗無誤后使用SPSS17.0和excel 2007進行數(shù)據(jù)分析，運用密切值法和RSR法對10個縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合理用藥情況進行綜合評價并排序、分檔。

結(jié)果與分析

1.計算評價指標值

根據(jù)處方數(shù)據(jù)，對每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、使用抗生素處方的比例、使用激素處方的比例、使用注射劑處方的比例、每張?zhí)幏胶瑖一舅幬锲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額等6項指標進行統(tǒng)計分析，指標值見表1。

表1　合理用藥各評價指標的指標值

2.指標值標準化

表2　合理用藥各評價指標的標準化值

3.確定評價指標的“最優(yōu)點”和“最劣點”

表3　10個縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價密切值及排序

5.結(jié)合秩和比（RSR）法合理分檔

根據(jù)Ci值的大小進行分組，得出各組段的組中值、頻數(shù)、秩次范圍及平均秩次，進而計算秩和比（R—／n）和其對應(yīng)的概率單位值Y。以Y做自變量，Ci值做因變量計算得出回歸方程Ci＝0.094Y－0.023，見表4。經(jīng)檢驗，本例Ci值呈正態(tài)分布，相關(guān)系數(shù)為0.914，F(xiàn)＝40.34，P＝0.000＜0.001，回歸方程有意義。

按秩和比（RSR）合理分檔要求，分為好、一般、差三檔。根據(jù)回歸方程，代入概率單位值，計算出理論Ci值，然后與各縣（市、區(qū)）實際值比較，把10個縣（市、區(qū)）進行歸檔，見表5。經(jīng)方差分析，F(xiàn)值為21.723，P＝0.001＜0.01，可以認為分檔有效。

表4　Ci值分布及對應(yīng)的概率單位值

表5　10個縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價分檔情況

討 論

密切值法是系統(tǒng)工程多目標決策中的一種優(yōu)選方法，可用于公共衛(wèi)生、醫(yī)療工作質(zhì)量管理等多個領(lǐng)域。其基本思想是將評價指標區(qū)分為正向指標和負向指標，所有指標進行同向標準化處理，找出各評價指標的“最優(yōu)點”和“最劣點”，分別計算各評價對象與“最優(yōu)點”和“最劣點”的距離（即密切程度），再將這些距離轉(zhuǎn)化為能綜合反映各評價對象質(zhì)量優(yōu)劣的綜合指標——密切值Ci，最后根據(jù)Ci值的大小來確定各評價對象的優(yōu)劣順位。Ci無量綱，Ci值越小，表示該評價對象與最優(yōu)點越密切，與最劣點越疏遠，則評價對象越優(yōu)。Ci值為0時，評價對象最優(yōu)［7］。

密切值法具有較好的實用性，一方面它原理簡單、推理清晰、計算量小、容易理解，它適用范圍廣，既可用于不同評價對象間的橫向評價，也可用于同一評價對象不同時期的縱向評價；另一方面它通過對整個評價指標系統(tǒng)中正向指標、負向指標的同趨勢標準化，以其隸屬于最優(yōu)點和最劣點的程度作為參比，充分利用了信息，因而評價結(jié)果相對合理準確。密切值法在進行評價和排序時，還可根據(jù)評價指標的重要性不同進行加權(quán)計算。但密切值法只能對評價對象進行優(yōu)劣排序，不能對評價對象的優(yōu)劣進行合理分檔［7］。為了彌補此局限，可以將密切值法和RSR法結(jié)合起來應(yīng)用。通過對Ci值的編秩、計算秩和比和概率單位獲得回歸方程，按照RSR法的分檔要求將評價對象進行合理分檔，結(jié)果相對客觀［8］。

本研究采用密切值法和RSR法對10個縣（市、區(qū)）的合理用藥情況進行了評價、排序和分檔，實證分析說明此兩種評價方法相結(jié)合具有較好的實用性，結(jié)果也較為客觀，提高了合理用藥綜合評價的科學性。可以將該方法用于對不同地區(qū)、不同機構(gòu)之間或者同一地區(qū)、同一機構(gòu)不同時期合理用藥的綜合評價，作為考核或獎懲的依據(jù)。

1.汪勝.浙江省基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的影響.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（10）：1003-1005.

2.梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：288-296.

3.WHO.How to investigate drug use in health facilities：Selected drug use indicators.Geneva，1993.

4.傅衛(wèi)，孫奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004，23（6）：25-27.

5.張新平，楊春艷.我國農(nóng)村合理用藥評價指標研究.中國初級衛(wèi)生保健，2005，9（12）：12-14.

6.李新泰，王文華，尹愛田.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（4）：22-23.

7.孫振球.醫(yī)學綜合評價方法及其應(yīng)用.北京：化學工業(yè)出版社，2006：197-200.

8.陳永聰，白飛，韓雪梅，等.主成分分析和加權(quán)秩和比在醫(yī)院績效評價中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30（1）：105-107.

（責任編輯：鄧妍）

Comprehensive Evaluation for the Rational Drug Use in Township Health Centers Based on Close-value Method and RSR Method

Wu Peipei，Zhang Yongming，Wang Sheng，et al.（School of Medicine，Hangzhou Normal University（310036），Hangzhou）

ObjectiveTo explore the application effect of close-value method and RSR method in the comprehensive evaluation for the rational drugs use in township health centers.MethodsBy multi-stage random sampling，the outpatient prescriptions in township health centers of 10 counties in Zhejiang province were analyzed.The rational drug use was evaluated comprehensively based on the six indicators including the mean of medicine varieties per prescription，the average amount per prescription，the proportion of the prescription of antibiotics，hormones and injection.ResultsThe close-values of the comprehensive evaluation for the rational drugs in township health centers were calculated on the basis of the data of 10 counties，and were sorted according to advantages and disadvantages.ConclusionThe combination of close-value method and RSR method had a good practicability in the comprehensive evaluation for the rational drug use in township health centers.

Close-value method；Township health centers；Rational drug use；Evaluation

教育部人文社會科學研究青年項目（編號：11YJC630196）；浙江省“民生調(diào)研協(xié)作攻關(guān)”課題（編號：2011XN02）

1.杭州師范大學醫(yī)學院（310036）

2.杭州師范大學衛(wèi)生所

△通信作者：汪勝，E-mail：wangsheng0925＠163.com