楊旭平山東省即墨市人民醫(yī)院感染管理科，山東即墨　266200

無縫隙管理模式在多重耐藥菌防控中的應用

楊旭平
山東省即墨市人民醫(yī)院感染管理科，山東即墨266200

[摘要]目的評價無縫隙管理模式在多重耐藥菌防控中的應用價值，總結(jié)醫(yī)院感染防控經(jīng)驗。方法某院于2014年1月開始在醫(yī)院感染防控中應用無縫隙管理，對比2013年與2014年醫(yī)院防控質(zhì)量指標水平、多重耐藥菌發(fā)生情況。結(jié)果2014年病原學標本合格率、抗生素處方患者標本送檢率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、抗生素處方合格率、多重耐藥菌隔離率高于2013年，2014年住院患者抗菌藥物應用率低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2014年病原菌檢出率與MRSA、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、MDRO合計感染率均低于2013年，2014年的MRSA、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占病原菌檢出率低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論無縫隙管理有助于提高多重耐藥菌防控水平。

[關鍵詞]醫(yī)院感染；多重耐藥菌；無縫隙管理

近年來，因抗生素濫用情況未得到有效改善，多重耐藥菌（Multi drug resistant bacteria，MDROs）甚至泛耐藥菌（Pan resistant bacteria，PDR）出現(xiàn)率顯著上升[1]。多重耐藥菌輕則延長患者住院時間，重則可致死亡，已成為威脅患者生命安全的重要原因。我國耐藥菌感染病死率相較于普通感染增加2～3倍，人均住院日延長15.8 d，人均增加住院費用1.5～2萬元。多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，控制難度較大，從源頭做好預防管理是關鍵[2]。醫(yī)院感染防控是一項系統(tǒng)性工程，涉及“人”、“物”、“料”、“法”等諸多要素，涉及主體部門眾多，不可預測影響因素較多，任何一個細節(jié)上的疏忽都可能導致嚴重后果。無縫隙管理是指從各個角度，掌控對目標存在影響的要素，不能有任何疏忽之處，無縫隙管理并不是封閉式管理，而是一種科學管理的思想、理念。在醫(yī)院針對多重耐藥菌開展無縫隙管理有其必要性，通過無縫隙管理，完善規(guī)章制度，加強人員培訓，注重硬件條件改造，注重關鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實行真正意義上的“無縫隙”。鑒于醫(yī)院感染防控越來越嚴峻，特別是多重耐藥菌發(fā)生率逐年上升，該院于2014年1月開始將無縫隙管理應用于醫(yī)院感染防控之中，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

表1　2013年與2014年醫(yī)院感染防控相關質(zhì)量指標水平對比（%）

1　資料與方法

1.1一般資料

以醫(yī)院2013年1月—2015年1月，住院患者作為研究對象，按照常規(guī)流程監(jiān)測多重耐藥菌，并對每一例多重耐藥菌形成書面報告。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)方法采用多部門合作防控方法，醫(yī)院感染防控辦公室通過舊有的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生情況，定期形成報告，具體問題具體分析，進行針對性的改進。同時在日常工作過程中，通過科室巡查、調(diào)查研究、人員培訓、通報等方法進行干預，督促各科室醫(yī)務人員落實手衛(wèi)生、清潔消毒、個人防護等基本醫(yī)院感染防控手段，做好層流病房、實驗室、ICU等重點區(qū)域采樣檢測。

1.2.2改進措施（1）強化多部門合作：①加強臨床科室、藥學部、微生物室與醫(yī)院感染控制辦公室之間的聯(lián)系，明確職責范圍、工作內(nèi)容，各司其職；②擴大藥學部服務范圍：藥學部需每月審核抽檢抗生素處方、定期進行臨床科室查房，并對特殊患者進行監(jiān)護，為醫(yī)護人員提供藥學信息支持，參與會診，制定、調(diào)整處方；③強化對各單位監(jiān)督管理，落實各項既定的監(jiān)督制度，并定期召開小組工作會議，通報成果，通報問題、懲處責任人；④做好部門協(xié)調(diào)溝通，確保每日信息匯總、傳遞，杜絕拖延，及時發(fā)現(xiàn)問題、處置問題、通報問題。

（2）完善醫(yī)院感染防控制度：①完善處方評價體系，主要內(nèi)容包括擴大處方醫(yī)師權限，醫(yī)師有權監(jiān)管特殊情況越級使用情況、有權查驗領用清單、有權查閱病歷資料，有權參與各科室與抗生素應用相關工作，如有權調(diào)取實驗室感染診斷結(jié)果；樹立醫(yī)師會診記錄制度；完善處方合理評價主要，主要內(nèi)容包括適應證選擇、細菌培養(yǎng)與藥敏實驗、用法（溶媒、用法、用量、療程）、有無藥物配伍禁忌；做好重點人群不良反應指標監(jiān)測，明確肝腎功能檢測標準；②努力推行“無責上報制度”，建立激勵機制；④在重點科室建立PDCA循環(huán)管理策略，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。

（3）做好人員管理：①分層次、有重點、有針對的對醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識、防控技能培訓，據(jù)科室工作特點設立不同的能級培訓策略；②鼓勵內(nèi)部培訓，鼓勵以老帶新，鼓勵高年資醫(yī)護人員參與臨床一線工作；③設立感染控制?？谱o士，崗位職責主要為督導醫(yī)護人員、保潔員落實防控工作。

（4）制定調(diào)查研究策略：每季度進行1次有關于醫(yī)院感染防控管理的調(diào)查研究，以醫(yī)院感染監(jiān)控結(jié)果中存在的問題為目標，科學調(diào)查，制定解決問題的策略。

（5）加強關鍵環(huán)節(jié)管理：①加強手衛(wèi)生管理。設立手衛(wèi)生觀察員，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)督、指導；在重點區(qū)域劃定監(jiān)控區(qū)，鼓勵相互之間監(jiān)督。工作繁忙是手衛(wèi)生執(zhí)行不徹底的重要原因，增加洗手點、便捷洗手設備，節(jié)省醫(yī)護人員往返時間，以提高醫(yī)護人員洗手依從性。②加強相關物品管理。專項管理洗手液、紫外線燈、消毒柜、一次性消毒物品、循環(huán)使用消毒物品等，通過設備條形碼建立“物流網(wǎng)”，確保相關物品可靠、安全。③做好各科室消毒管理，特別關注地面消毒、床單清潔、醫(yī)療廢品處理、生活垃圾清理。

1.3觀察指標

2013年與2014年醫(yī)院多重耐藥菌檢出情況對比，各項醫(yī)院感染防控質(zhì)量指標水平對比。

1.4統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)資料以Excel錄入，轉(zhuǎn)SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)院感染防控相關質(zhì)量指標水平

2014年病原學標本合格率、抗生素處方患者標本送檢率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、抗生素處方合格率、多重耐藥菌隔離率高于2013年，住院患者抗菌藥物應用率低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2常見的多重耐藥菌檢出情況

2014年病原菌、MRSA、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、MDRO合計感染率均低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2014年大腸埃希菌檢出率與2013年差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2014年，MRSA、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌占病原菌檢出率低于2013年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　2013年與2014年多重耐藥菌檢出情況對比[n(%)]

3　討論

醫(yī)院感染已成為公共衛(wèi)生問題，我國平均醫(yī)院感染率約為10%，醫(yī)院感染防控的難度越來越大，抗生素不合理應用情況仍十分普遍，醫(yī)院感染防控形勢不容樂觀，多重耐藥菌檢出率越來越高[3]。該研究中，該院2013年多重耐藥菌感染率約為1.90%，檢出率約為44.11%，處于較高水平，當然這也與統(tǒng)計標準較寬有關，該院將耐2種及以上抗菌藥物的病原菌均納入多重耐藥菌范疇，且僅統(tǒng)計住院患者。趙紅霞等[4]調(diào)查研究顯示，某三級甲等醫(yī)院多重耐藥菌檢出率約為21.65%。

多重耐藥菌防控與醫(yī)院感染防控高度重疊，其主要問題體現(xiàn)在“人”、“環(huán)”、“法”、“物”四個方面。其中人主要包括患者、家屬、醫(yī)務人員、保潔員等所有進入醫(yī)院的人，前文提到許多多重耐藥菌來源于院外，對于懷疑為感染者則需隔離收治，留觀確定為多重耐藥菌感染后，需強化監(jiān)護?！叭恕笔枪芾淼暮诵模耸且磺懈腥痉揽卮胧┑膱?zhí)行者、落實者、反聵者，人可以作為病原體攜帶者、傳播者。過去對于人的管理問題主要體現(xiàn)在：①對人的管理較為粗放，僅有大的方針，無細節(jié)措施；②不注重激發(fā)人的主觀能動性，寄希望以人去管理人，而不是以制度約束，高壓管理可能增加醫(yī)務人員工作職業(yè)壓力；③管理不夠科學，未能形成系統(tǒng)的對醫(yī)務人員、保潔員的醫(yī)院感染防控知信行培養(yǎng)。

“環(huán)”即醫(yī)院感染防控的關鍵環(huán)節(jié)，主要包括手衛(wèi)生管理、消毒物品管理、科室消毒管理。醫(yī)務人員雙手細菌種類、數(shù)量均遠高于普通人群，醫(yī)務人員手接觸成為醫(yī)院感染重要途徑，手衛(wèi)生因此成為切斷感染途徑進而控制醫(yī)院感染最簡單、最重要的方法，通過改善手衛(wèi)生可使70%的醫(yī)院感染免于發(fā)生。中國《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》明確規(guī)定醫(yī)務人員有義務執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)院需通過科學管理提高手衛(wèi)生執(zhí)行率、落實重量，但遺憾的是我國醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率約為40%～70%[5]。

“法”“物”即制度、環(huán)境與設施設備，通過完善醫(yī)院感染防控制度，彌補漏洞、缺陷，加強對環(huán)境與設施設備的管理，減少病原菌定植風險，可有效降低醫(yī)院感染風險，進而降低耐藥菌檢出率。

該研究顯示，經(jīng)過無縫隙管理管理后，醫(yī)院感染防控相關質(zhì)量指標顯著改善，抗生素濫用情況得到一定程度遏制。2014年多重耐藥菌檢出率感染、檢出率均顯著下降，但仍有較大的改進空間，如醫(yī)院手衛(wèi)生執(zhí)行率仍有待提高。值得注意的是，大腸埃希菌多重耐藥菌感染率、鮑曼不動桿菌與大腸埃希菌占比無顯著變化。可能與大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌病原菌來源有關。大腸埃希菌主要來源于患者本身，不可控性較強，而鮑曼不動桿菌來源十分廣泛，約占臨床分離的70%，且該菌屬國內(nèi)發(fā)展極快，最近已有“全耐藥”菌種出現(xiàn)。應重視該菌屬的管理，積極尋找特殊患者，對于檢出的病原菌給予足夠的重視。

[參考文獻]

[1]衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）[R]. 2011（5）.

[2]吳安華,任南,文細毛,等.全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2009-2013年監(jiān)測資料分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2000(6):6-8.

[3]曾化松,王艷琳.抗生素濫用的現(xiàn)狀及應對策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(5):341-343.

[4]趙紅霞,軒凱.某綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染類型調(diào)查[J].中國消毒學雜志,2015(2):180-182.

[5]徐丹花.護理人員手衛(wèi)生的研究進展[J].當代護士,2013(6): 6-8.

The Application of Seamless Management Model in the Prevention and Control of Multiple Drug Resistant Bacteria

YANG Xu-ping
Jimo City, Shandong Province People's Hospital Infection Management Department, Jimo, Shandong Province, 266200 China

[Abstract]Objective To evaluate gap management model in the prevention and control of multi drug resistant bacteria, the total sum up experience in prevention and control of hospital infection. Methods In January of 2014，a hospital began in prevention and control of nosocomial infection with non management gap, between 2013 and 2014 prevention and control of hospital quality refers to the standard, the occurrence of multi drug resistant bacteria. Results 2014 pathogenic pathologic specimens qualified rate, rate of antibiotic prescribing specimen, the implementation rate of hand hygiene of medical staff, qualified rate of antibiotic prescription, multi drug resistant bacteria isolation rate higher than 2013, 2014 patients with antimicrobial drug application rate is lower than in 2013, the difference With statistical significance (P<0.05), the detection rate of pathogenic bacteria in 2014 was lower than that of MRSA, Bauman, MDRO, MRSA, and, and the total infection rate was lower than that in 2014, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion No gap management is helpful to improve the level of multi drug resistant bacteria.

[Key words]Hospital infection; Multi drug resistant bacteria; Seamless management

收稿日期：（2015-03-24）

[作者簡介]楊旭平（1965.9-），女，山東即墨人，本科，主管護師，主要從事醫(yī)院感染管理工作。

[中圖分類號]R19

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）06（c）-0020-03