史長城，田 港，樓 江，嚴(yán) 偉#（.杭州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 30006；.浙江中醫(yī)藥大學(xué)人事處，杭州 30053）

華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥，主要用于心臟瓣膜置換術(shù)后、心房顫動(dòng)、肺栓塞以及深靜脈血栓患者的抗凝治療[1]。該藥治療窗窄，劑量變異性大，抗凝過度易導(dǎo)致出血，抗凝不足又易發(fā)生栓塞。

隨著藥物基因組學(xué)的發(fā)展，許多基因被發(fā)現(xiàn)與華法林代謝密切相關(guān)，其中包括早先發(fā)現(xiàn)并已得到確實(shí)驗(yàn)證的VKORC1 與CYP2C9[2]。新近研究發(fā)現(xiàn)，CYP4F2 基因多態(tài)性與華法林維持劑量亦存在相關(guān)性。CYP4F2 被認(rèn)為是繼VKORC1、CYP2C9基因之后的第3種可以影響華法林給藥劑量的基因[3]。近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道了針對(duì)中國人群CYP4F2基因多態(tài)性與華法林劑量相關(guān)性的研究，但尚未得到一致的結(jié)論。因此，筆者采用Meta 分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)了中國人群CYP4F2基因多態(tài)性與華法林維持劑量的相關(guān)性，以為臨床華法林劑量調(diào)整及其遺傳藥理學(xué)研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、PubMed、EMBase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫；檢索時(shí)限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2014年8月。中文檢索式為：“（CYP4F2 or 多態(tài)性or 基因型）和（華法林or 華法令）”；英文檢索式為：“（CYP4F2 or Polymorphism or Genotype）and（Warfarin）”。此外，通過查閱綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)追蹤相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國人群CYP4F2基因多態(tài)性與華法林維持劑量關(guān)系的研究。語種限定為中文和英文。

1.2.2 研究對(duì)象 長期口服華法林抗凝治療的患者；限定為中國人群，年齡、性別不限。同時(shí)，患者需經(jīng)CYP4F2基因型檢測，檢測方法不限。

1.2.3 干預(yù)措施 按照基因檢測結(jié)果，將患者分為CC 型、CT型及TT型，其中CC型為野生型，CT型及TT型為突變型。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 不同基因型組間華法林維持劑量比較：①CC型與CT型；②CC型與TT型；③CT型與TT型；④CC型與CT+TT型。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究人群為非中國人群或種族資料不清；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)無法提??；③綜述型文章或病例報(bào)道。

1.3 資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位評(píng)價(jià)者按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行交叉核對(duì)，如有不同意見則通過討論解決。經(jīng)討論后決定提取以下資料：患者年齡、性別、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、基因型、合并用藥情況、華法林穩(wěn)定劑量。以美國國立衛(wèi)生研究院-人類基因組研究所（NHI-NHGRI）研究工作組2007年制定的遺傳關(guān)聯(lián)性研究報(bào)告規(guī)范[4]為基礎(chǔ)，并依據(jù)文獻(xiàn)[5]選取其中14條標(biāo)準(zhǔn)用于遺傳關(guān)聯(lián)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體包括：（1）計(jì)算把握度；（2）對(duì)照組特征；（3）病例組特征；（4）連鎖不平衡檢測；（5）多態(tài)性的鑒定；（6）計(jì)算錯(cuò)誤率；（7）哈迪-溫伯格（Hardy-weinberg）平衡；（8）盲法；（9）多重檢驗(yàn)校正；（10）協(xié)變量調(diào)整；（11）危險(xiǎn)因素分析；（12）人群分層分析；（13）重復(fù)性；（14）功能驗(yàn)證性試驗(yàn)。各條標(biāo)準(zhǔn)均以“是”（滿足此條標(biāo)準(zhǔn)）、“否”（不滿足）和“不清楚”（文獻(xiàn)中未提及）評(píng)價(jià)，對(duì)納入分析的每篇文獻(xiàn)逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)，由兩位評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有不同意見則通過討論或由第三方解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P＞0.05，I2＜50%，說明各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，說明各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)結(jié)果測量的度量衡單位相同的連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息及方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

按照檢索策略，本研究共檢索到661 篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀題目、摘要及全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得13 篇（項(xiàng)）研究[6-18]，其中4 篇為英文[6，8-9，12]，9 篇為中文[7，10-11，13-18]，合計(jì)2 958例患者。所有研究均為隊(duì)列研究，各研究樣本量為85～488 例；除2 項(xiàng)研究外[12，17]，其余研究均報(bào)道了INR，其上、下限分別為3.0和1.5；共有9項(xiàng)研究不允許合并使用與華法林存在相互作用的藥品[6-7，11-17]，分別有2項(xiàng)研究允許合并用藥[10，18]或未報(bào)道[8-9]；所有研究均報(bào)道了各基因型的比例。

納入文獻(xiàn)均未根據(jù)等位基因的出現(xiàn)頻率及把握度進(jìn)行樣本量的計(jì)算；1 篇文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組特征描述不充分[11]；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行連鎖不平衡分析；11篇文獻(xiàn)給出了多態(tài)性的鑒定序列或序列結(jié)果圖，可以說明多態(tài)性的鑒定結(jié)果[6-8，10，12-18]；2篇文獻(xiàn)用相同或不同方法進(jìn)行了基因型結(jié)果的檢測[12，17]；3 篇文獻(xiàn)未進(jìn)行Hardy-Weinberg平衡檢測[7，9，13]；所有文獻(xiàn)均未描述是否采用盲法；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行多重檢驗(yàn)校正和協(xié)變量調(diào)整；7篇文獻(xiàn)進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析[6，8，10，12，15-16，18]；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行人群分層分析；納入文獻(xiàn)均未進(jìn)行功能檢測。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 CC型與CT型 12項(xiàng)研究報(bào)道了CC型與CT型華法林維持劑量的關(guān)系[7-18]。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2＝80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，CC型患者華法林維持劑量顯著低于CT型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝0.38，95%Cl（0.19，0.56），P＜0.001]。

圖1 CC型與CT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT patients

2.2.2 CC型與TT型 12項(xiàng)研究報(bào)道了CC型與TT型華法林維持劑量的關(guān)系[7-18]。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝53%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，CC型患者華法林維持劑量顯著低于TT型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝0.76，95%Cl（0.51，1.01），P＜0.001]。

圖2 CC型與TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and TT patients

2.2.3 CT型與TT型 12項(xiàng)研究報(bào)道了CT型與TT型華法林維持劑量的關(guān)系[7-18]。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.51，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖3。Meta 分析結(jié)果顯示，CT型患者華法林維持劑量顯著低于TT型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝0.38，95%Cl（0.22，0.55），P＜0.001]。

圖3 CT型與TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CT and TT patients

2.2.4 CC 型與CT+TT 型 筆者還比較了CC 型與CT+TT 型華法林維持劑量的差別。共3 項(xiàng)研究報(bào)道了CC 型與CT+TT型華法林維持劑量的關(guān)系[6，8，12]。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.37，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，CT+TT型患者華法林維持劑量顯著高于CC型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝0.45，95%Cl（0.30，0.60），P＜0.001]。

圖4 CC型與CT+TT型患者華法林維持劑量比較的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of Meta-analysis of warfarin maintenance dose in type CC and CT+TT patients

3 討論

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，CYP4F2基因多態(tài)性與華法林維持劑量存在顯著相關(guān)性，其中突變型（CT或TT型）基因華法林維持劑量均顯著高于野生型（CC 型）基因。此外，在突變型基因中，突變純合型TT型基因華法林維持劑量顯著高于突變雜合子型CT型基因。研究發(fā)現(xiàn)，CYP4F2為維生素K1的單氧酶，可氧化底物生成ω-羥基衍生物，而不同基因型對(duì)維生素K1代謝活性不同，其中CC型代謝活性最高，TT型最低，CT型介于兩者之間[19]。CYP4F2突變可使酶活性下降，從而減少維生素K1的代謝，使維生素K1濃度升高，導(dǎo)致抗凝作用減弱，因此需要服用更大劑量的華法林以達(dá)到相同的抗凝效果。

在解釋基因型與表型相關(guān)性的研究時(shí)，必須非常謹(jǐn)慎。VKORC1、CYP2C9 等其他基因均會(huì)影響華法林的給藥劑量[20]，如何排除它們的影響，單獨(dú)研究CYP4F2 基因多態(tài)性與華法林維持劑量的相關(guān)性，可能成為此類研究的發(fā)展方向。此外，對(duì)華法林給藥劑量的影響不單單只有基因多態(tài)性，還有其他非遺傳因素，如患者的性別、體質(zhì)量、疾病、合并用藥等。受納入研究自身限制，無法對(duì)這些因素進(jìn)行逐一分析，期待進(jìn)一步的試驗(yàn)?zāi)芫C合考慮患者的遺傳因素及非遺傳因素的影響。此外，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)還存在如下局限性：首先，納入研究沒有統(tǒng)一的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法和基因型檢測方法；其次，各研究沒有統(tǒng)一INR值；最后，納入文獻(xiàn)只有中、英文文獻(xiàn)，納入病例較少，這些都使得本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。

綜上所述，中國人群CYP4F2基因多態(tài)性與華法林維持劑量有顯著相關(guān)性，臨床給藥時(shí)可關(guān)注患者基因類型制訂個(gè)性化給藥方案。受納入研究方法學(xué)質(zhì)量的限制，該結(jié)論有待大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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