周建達(dá)（浙江省三門縣人民醫(yī)院急診科，浙江三門 317100）

感染性休克（Septic shock，SS）是一種由病原微生物以及其毒素引起的一類疾病，又稱膿毒性休克或內(nèi)毒素性休克，可誘導(dǎo)患者出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、血液循環(huán)異常、血液高凝和微血栓等癥狀，病死率高達(dá)50%以上[1-3]。盡管目前臨床治療SS的多種方案均具有一定療效，但其發(fā)病率和病死率仍較高[4]。血管活性藥物是目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可的治療休克患者組織損傷的藥物，其中去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DE）被認(rèn)為是治療休克患者低血壓的一線升壓藥物，但何種藥物更為安全、有效尚無定論。為此，在本研究中筆者比較了NE 和DE 治療SS的臨床效果和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2012 年8 月－2013 年11 月我院就診的66 例SS 患者，其中男性38 例，女性28 例，年齡（38.7±6.2）歲；肺部感染26例，腹腔感染18例，大面積軟組織感染12例，胸腹聯(lián)合傷伴發(fā)感染10 例；細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《嚴(yán)重感染與休克血流動(dòng)力學(xué)檢測與支持指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）伴隨明確的感染癥狀；（3）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kpa），或在原基礎(chǔ)上收縮壓下降＞40 mm Hg的時(shí)間多于1 h；（4）伴全身炎癥反應(yīng)綜合征；（5）伴組織灌注不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（2）嚴(yán)重心率失?；颊撸唬?）肝腎功能障礙患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）精神疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為NE 組和DE 組。NE 組男性20例，女性13 例；年齡（40.8±4.3）歲；系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅠ）評(píng)分（21.8±5.5）分；肺部感染14例，腹腔感染8例，大面積軟組織感染7例，胸腹聯(lián)合傷伴發(fā)感染4 例；細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性10 例。DE 組男性18 例，女性15例；年齡（41.2±4.1）歲；APACHEⅠ評(píng)分（22.3±4.2）分；肺部感染12 例，腹腔感染10 例，大面積軟組織感染5 例，胸腹聯(lián)合傷伴發(fā)感染6例；細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性10例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

DE組患者給予DE（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：20 mg）初始劑量每分鐘1 μg/kg，中央靜脈持續(xù)泵入48 h，后每隔2 min增加1 μg，至維持劑量保持平均動(dòng)脈壓（MAP）70～80 mm Hg；NE組患者給予NE（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2 mg）初始劑量每分鐘0.05 μg/kg，中央靜脈持續(xù)泵入48 h，后每隔2 min增加0.05 μg，至維持劑量保持MAP 70～80 mm Hg。與此同時(shí)，兩組患者均給予抗菌藥物、吸氧以及營養(yǎng)支持等治療并進(jìn)行心電監(jiān)測和檢測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及治療后4、8、12、24、48 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、心排出量指數(shù)（COI）、MAP、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）]，組織氧代謝指標(biāo)[乳酸清除率（LCR）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）]，4 周內(nèi)病死率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。LCR＝（治療前乳酸值－不同時(shí)間點(diǎn)乳酸值）/治療前乳酸值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，NE組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、COI均顯著低于同組治療前及DE 組，SVRI 顯著高于同組治療前及DE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NE組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP及DE組治療前后各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Tab 1 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after treatmen（）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Tab 1 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups before and after treatmen（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與DE組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.DE group，#P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組患者組織氧代謝指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LCR均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組；兩組患者SvO2除治療后4 h外，各時(shí)間點(diǎn)均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標(biāo)比較（，%）Tab 2 Comparison of tissue oxygenation indexes between 2 groups before and after treatmen（，%）

表2 兩組患者治療前后組織氧代謝指標(biāo)比較（，%）Tab 2 Comparison of tissue oxygenation indexes between 2 groups before and after treatmen（，%）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與DE組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.DE group，#P＜0.05

2.3 兩組患者病死率比較

兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者病死率比較（例）Tab 3 Comparison of mortality rates between 2 groups（case）

2.4 不良反應(yīng)

NE組患者出現(xiàn)眩暈1 例，局部皮膚脫落1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.1%；DE組患者出現(xiàn)胸痛4 例，呼吸困難3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.2%；NE組顯著低于DE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

雖然，目前關(guān)于SS病發(fā)機(jī)制、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇、抗菌藥物治療、監(jiān)護(hù)護(hù)理等方面的研究有了一定的進(jìn)步，但其生存率仍不理想，尤其是臨床重癥患者，病死率可高達(dá)80%[6]。SS常以急性微循環(huán)障礙為主要臨床癥狀，患者往往伴隨明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，組織器官對(duì)氧的攝取和代謝發(fā)生改變，最終誘發(fā)患者出現(xiàn)循環(huán)血容量降低、器官血流灌注不足以及細(xì)胞紊亂等復(fù)雜綜合征，因此及時(shí)、有效恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)以改善組織灌注不足和降低器官功能損害、改善氧輸送能力被認(rèn)為是治療SS的重要手段[7]。血管活性藥物是近年來臨床建立血液循環(huán)支持、改善血流動(dòng)力學(xué)的常用藥物，不僅可升高血壓、改善心臟和腦血流灌注、糾正組織缺氧，而且還在逆轉(zhuǎn)器官功能損害、預(yù)防多器官功能損害方面具有顯著的療效。

目前，已有研究將4周內(nèi)病死率作為評(píng)價(jià)NE和DE療效的指標(biāo)，這對(duì)如何合理選擇藥物具有一定的幫助[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，NE組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、COI 均顯著低于同組治療前及DE 組，SVRI顯著高于同組治療前及DE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果可能與NE 主要激動(dòng)α受體，對(duì)β受體作用較弱，作用時(shí)間較長，對(duì)HR 影響較低，COI 緩慢平穩(wěn)，同時(shí)收縮血管，增加內(nèi)臟血流，改善低血壓狀態(tài)，SVRI 增加；而DE 在激動(dòng)α受體的同時(shí)，對(duì)β受體作用也較強(qiáng)，可誘發(fā)HR 加快，導(dǎo)致心肌和組織耗氧量增加，SVRI 呈現(xiàn)緩慢上升趨勢。SS 患者常伴隨組織缺氧，導(dǎo)致大量乳酸生成，因此在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化之前，組織灌注不足和缺氧就已存在，乳酸升高可作為評(píng)價(jià)SS病情程度的指標(biāo)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，單純的檢測乳酸并不能充分反應(yīng)患者體內(nèi)的組織氧結(jié)合狀態(tài)，LCR 檢測與患者的預(yù)后關(guān)系緊密[9]。故本研究將LCR 作為反映組織器官對(duì)氧攝取狀態(tài)能力的指標(biāo)。SvO2在機(jī)體缺氧時(shí)明顯降低，尤其是全身灌注不足的SS患者，即便血壓、HR等顯示正常，SvO2也極為可能降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LCR 和SVO2（除治療后4 h外）均顯著高于同組治療前，且NE 組高于DE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，NE在改善患者組織氧結(jié)合能力和組織灌注方面優(yōu)于DE。其原因可能為NE 可收縮血管，改善缺血組織供氧，增加內(nèi)臟部位血流供給，增加肝臟血液，從而增加乳酸代謝，增加清除率；此外，NE可加快患者需氧部位的血管恢復(fù)，增加血流。

綜上所述，NE 治療SS 較DE 可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和組織氧代謝指標(biāo)水平，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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