羅何婷，張金培，張 怡，王彥琛，鹿曉君（.咸陽市中心醫(yī)院老年病科，陜西 咸陽 7000；.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦三科，陜西咸陽 7000）

隨著社會生活水平的提高，腦血管疾病發(fā)病率逐年增高，已成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡、致殘的主要疾病之一。高血壓、糖尿病是腦梗死的常見病因。近年來研究顯示，同型半胱氨酸（Hcy）與腦梗死存在相關(guān)性，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。高Hcy 不僅是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，也與腦卒中病因?qū)W分型、預(yù)后、病情嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)等有著密切的關(guān)系[2]。腦梗死患者發(fā)病后，認(rèn)知功能均存在有不同程度的損傷[3]。在本研究中筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用葉酸對老年腦梗死患者進(jìn)行治療，以探討其對Hcy與認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2012 年1 月－2014 年2 月咸陽市中心醫(yī)院收治的198 例老年腦梗死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為腔隙性腦梗死，且均為首次發(fā)作，發(fā)病2 周內(nèi)均給予頭顱CT 或（和）MRI 檢查；（2）均符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，Hcy＞10 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾??；（2）患有嚴(yán)重的心血管、消化道疾??；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）合并惡性腫瘤、濫用藥物或酒精依賴；（5）近3個(gè)月內(nèi)服用過甲氨蝶呤、維生素B6、抗癲癇藥、維生素B12等影響Hcy水平的藥物。將所有患者資料按用藥的不同均分為觀察組和對照組。觀察組男性49 例，女性50 例；年齡（69.7±4.1）歲。對照組男性53 例，女性46 例；年齡（70.4±3.8）歲。兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者給予低分子肝素、阿司匹林，合并高血壓患者給予降壓藥，糖尿病患者給予胰島素，維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg/片）5 mg，口服，每日1次。兩組患者療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后Hcy水平、血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）[5]、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分[6]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。MMSE評分包括注意力與計(jì)算能力、定向能力、記憶能力、回憶能力、語言能力5 個(gè)方面，總分30 分，評分越高，說明患者精神狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Hcy水平比較

治療前，兩組患者Hcy 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者Hcy 水平顯著低于同組治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者治療前、后Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后Hcy水平比較（，μmol/L）Tab 1 Comparison of Hcy level between 2 groups before and after treatmen（，μmol/L）

表1 兩組患者治療前后Hcy水平比較（，μmol/L）Tab 1 Comparison of Hcy level between 2 groups before and after treatmen（，μmol/L）

注：與治療前及對照組比較，＊P＜0.01Note：vs.before and control group，＊P＜0.01

2.2 兩組患者M(jìn)MSE總評分比較

觀察組患者M(jìn)MSE 總評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MES總評分比較（，分）Tab 2 Comparison of MMES scores between 2 groups（，score）

表2 兩組患者M(jìn)MES總評分比較（，分）Tab 2 Comparison of MMES scores between 2 groups（，score）

2.3 兩組患者治療前后FMD比較

治療前，兩組患者FMD 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者FMD顯著高于同組治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者治療前、后FMD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后FMD比較（，%）Tab 3 Comparison of FMD between 2 groups before and after treatmen（，%）

表3 兩組患者治療前后FMD比較（，%）Tab 3 Comparison of FMD between 2 groups before and after treatmen（，%）

注：與治療前及對照組比較，＊P＜0.01Note：vs.before treatment and control group，＊P＜0.01

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

有研究表明，Hcy 水平與心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，Hcy 水平每升高5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可增加約59%；Hcy 水平每下降3 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低約24%，高Hcy的危害已被廣泛認(rèn)可，并被列入腦卒中防治指南中[7]。當(dāng)Hcy 水平超過15 μmol/L 時(shí)，其認(rèn)知受損程度是Hcy 水平低于15 μmol/L 人群的2.5 倍[8]。其機(jī)制可能是Hcy 具有依賴血管性的損害途徑，可通過自身的氧化作用與改變內(nèi)皮細(xì)胞的基因表達(dá)，抑制一氧化氮合成酶，干擾纖溶酶原激活位點(diǎn)，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[9]；同時(shí)，Hcy可影響平滑肌細(xì)胞的增殖、遷移，減少內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白，誘導(dǎo)纖維蛋白原生成纖維蛋白，增強(qiáng)組織因子活性，提高血小板聚集功能，促進(jìn)血栓的形成。Hcy 可促進(jìn)脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁，增加泡沫細(xì)胞，使動(dòng)脈壁內(nèi)的糖蛋白分子纖維化結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，促進(jìn)粥樣硬化斑塊形成，增加巨噬細(xì)胞的聚集，使動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程加快。Hcy可抑制S-腺苷高半胱氨酸的分解，增高S-腺苷高半胱氨酸的含量，減慢腦組織中甲基化過程，增加神經(jīng)元對凋亡與損害的敏感性，促進(jìn)神經(jīng)元的凋亡。Hcy對神經(jīng)元除具有類似谷氨酸的神經(jīng)毒性作用外，還可增強(qiáng)β淀粉樣蛋白的神經(jīng)毒性作用；此外，Hcy氧化形式的同型黃基丙氨酸、同型半胱氨酸亞磺酸對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)也有較強(qiáng)的抑制作用。

Hcy是蛋氨酸循環(huán)過程中的一個(gè)中間產(chǎn)物，葉酸是蛋氨酸循環(huán)的一種重要的輔酶，當(dāng)機(jī)體缺乏葉酸時(shí)，蛋氨酸循環(huán)通路受阻，Hcy 水平升高，當(dāng)人體血液中Hcy 含量超過一定濃度時(shí)，會對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，加重凝血過程，從而形成血栓，發(fā)生心血管事件[10]。目前，已知的降低Hcy 最有效的方法是及時(shí)補(bǔ)充葉酸的含量。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者Hcy水平顯著低于同組治療前及對照組、FMD顯著高于同組治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者M(jìn)MSE總評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這表明，葉酸可顯著降低患者Hcy水平，改善血管舒張功能和認(rèn)知功能，安全性較好。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，葉酸可有效降低老年腦梗死患者Hcy水平，提高患者認(rèn)知功能，降低腦組織損傷，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]張志堅(jiān)，葛永瓊，肖靜，等.血漿同型半胱氨酸水平與腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（17）：2 510.

[2]張明華，葉平，駱雷鳴，等.社區(qū)健康人群血漿同型半胱氨酸水平與脈搏波速度的相關(guān)性研究[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（2）：132.

[3]宋文娟，吳俊，高榮，等.葉酸對老年腦梗死伴高血壓患者同型半胱氨酸水平和認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（6）：507.

[4]王擁軍，劉力生，饒克勤，等.我國腦卒中預(yù)防策略思考：同時(shí)控制高血壓和高同型半胱氨酸水平[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（47）：3 316.

[5]楊惠玲，李偉，高前進(jìn)，等.游泳訓(xùn)練對糖尿病大鼠主動(dòng)脈血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的改善及機(jī)制[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（8）：740.

[6]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701.

[7]朱建一，呂志剛，史恒川.同型半胱氨酸對老年2 型糖尿病患者大血管病變的影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：135.

[8]Dufouil C，Alpérovitch A，Ducros V，et al.Homocysteine，white matterhy perintensities，and cognition in healthy elderly people[J].Ann Neurol，2003，53（2）：214.

[9]Durga J，van Boxtel MP，Schouten EG，et al.Effect of 3-year folic acidsup plementation on cognitive function in older adults in the FACI trial：a randomised，double blind，controlled trial[J].Lancet，2007，369（9 557）：208.

[10]宋文娟，吳俊.葉酸對老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國腦血管病雜志，2014，11（9）：466.