李 霞，李懷蘭（解放軍第520醫(yī)院，四川綿陽(yáng) 621000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是心肌梗死或心肌病等原因引起的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，最終使患者心室泵血或充盈功能低下的一種疾病。近年來有報(bào)道指出，促使CHF 發(fā)生與發(fā)展的主要機(jī)制是患者的心肌重構(gòu)，主要包括心肌細(xì)胞肥大和凋亡，胚胎基因或蛋白的再表達(dá)等[1]。在心力衰竭發(fā)生時(shí)，患者的心臟負(fù)荷上升，心率（HR）及外周血管阻力均增大，致使心肌及心肌重構(gòu)。賴諾普利為競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，該藥可改善CHF 患者的心排血量。氯沙坦鉀具有延遲或逆轉(zhuǎn)CHF 患者的心肌重構(gòu)，改善左心室功能的作用。單用賴諾普利或氯沙坦鉀治療CHF 具有一定的療效，且鮮有二者聯(lián)合治療CHF 的報(bào)道。為此，在本研究中筆者觀察了賴諾普利聯(lián)合氯沙坦鉀治療CHF的療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2010 年5 月－2014 年12 月我院收治的72 例CHF 患者，男性42例，女性30例，年齡（63.3±2.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅰ級(jí)；（3）癥狀持續(xù)6個(gè)月以上；（4）病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHF急性加重期或合并急性肺水腫；（2）嚴(yán)重肝腎功能損害；（3）接受激素替代性療法；（4）房室傳導(dǎo)阻滯≥Ⅰ度；（5）對(duì)本研究所用藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男性20 例，女性16 例，年齡（62.8±3.4）歲；NYHA 分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅰ級(jí)18 例，Ⅰ級(jí)6 例。對(duì)照組男性22 例，女性14 例，年齡（62.5±2.9）歲；NYHA 分級(jí)Ⅰ級(jí)10 例，Ⅰ級(jí)20 例，Ⅰ級(jí)6 例。兩組患者的性別、年齡、NYHA 分級(jí)等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予限鹽、利尿等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予賴諾普利片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mg/片）初始劑量10 mg，口服，每日1次，每1～2周后劑量增加1倍，至最大劑量40 mg，口服，每日1次；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/片）50 mg，口服，每日1次。治療2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后心胸比、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]

顯效：治療后心功能改善≥Ⅰ級(jí)；有效：治療后心功能改善Ⅰ級(jí)；無效：治療后心功能改善＜Ⅰ級(jí)或加重?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab 1 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%）]

2.2 兩組患者治療前后心胸比、LVEDD、LVESD、LVEF比較

治療前，兩組患者心胸比、LVEDD、LVESD、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者心胸比、LVEDD、LVESD 均顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF顯著高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP比較

表2 兩組患者治療前后心胸比、LVEDD、LVESD、LVEF比較（）Tab 2 Comparison of cardiothoracic ratio，LVEDD，LVESD and LVEF between 2 groups before and after treatmen（）

表2 兩組患者治療前后心胸比、LVEDD、LVESD、LVEF比較（）Tab 2 Comparison of cardiothoracic ratio，LVEDD，LVESD and LVEF between 2 groups before and after treatmen（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療前，兩組患者HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HR、SBP、DBP 均顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3（1 mm Hg＝0.133 kPa）。

表3 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP比較（）Tab 3 Comparison of HR，SBP and DBP between 2 groups before and after treatmen（）

表3 兩組患者治療前后HR、SBP、DBP比較（）Tab 3 Comparison of HR，SBP and DBP between 2 groups before and after treatmen（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）Tab 4 Comparison of incidence of adverse reactions between 2 groups（case）

3 討論

臨床上，CHF 為各類心臟疾病不斷進(jìn)展至嚴(yán)重階段的癥狀群，具有發(fā)病率高及預(yù)后差等特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)以糾正患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，增加運(yùn)動(dòng)耐量，防止心肌的進(jìn)一步損害為原則[5]。

近年來有研究報(bào)道指出，賴諾普利治療CHF 具有較好的療效[6]。賴諾普利可使血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）無法轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），降低醛固酮分泌，提高血漿腎素的活性，抑制緩激肽降解，減少血管阻力[7]；此外，賴諾普利還可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減少周圍血管阻力及后負(fù)荷，緩解肺毛細(xì)血管的楔嵌壓及前負(fù)荷，進(jìn)而降低肺血管的阻力，改善心排血量[8]。

氯沙坦鉀為非肽類血管緊張素Ⅰ（AT1）受體拮抗藥，可抑制AngⅠAT1受體，阻斷因AngⅠ引發(fā)的動(dòng)脈血管性收縮及交感神經(jīng)的興奮，增加壓力感受器的敏感性，從而產(chǎn)生強(qiáng)力而持續(xù)的降壓效果，最終延遲或逆轉(zhuǎn)CHF患者的心肌重構(gòu)，改善左心室功能[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，兩藥聯(lián)合療效顯著。治療后，兩組患者心胸比、LVEDD、LVESD、HR、SBP、DBP均顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF顯著高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，兩藥聯(lián)合可有效地改善患者心功能，使HR及血壓趨于正常。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，兩藥聯(lián)合安全性較好。

綜上所述，賴諾普利聯(lián)合氯沙坦鉀治療CHF 較單用賴諾普利療效更顯著，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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