高力軍，李 葉，李 熹，吳群紅#（.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱 5008；.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心/健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 00433）

“世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目”（以下簡稱“衛(wèi)十一項目”）是由世界銀行（WB）貸款及英國贈款支持，在我國江蘇、河南、山西、黑龍江、重慶、青海、陜西、甘肅共8個?。ㄊ校?0個縣范圍內(nèi)開展的農(nóng)村衛(wèi)生綜合、全面的改革試點項目，項目實施周期為2009－2014年，黑龍江省共有4個項目改革試點縣（以下簡稱“衛(wèi)十一項目”地區(qū)）。國家基本藥物制度改革是我國新醫(yī)改重要的組成部分，政府希望通過國家基本藥物制度的建立與實施，在控制和緩解不斷上漲的醫(yī)藥衛(wèi)生費用的同時，實現(xiàn)保障居民用藥安全、可及、合理和可負(fù)擔(dān)。黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)于2009年初開始陸續(xù)在所有政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動國家基本藥物制度改革，是黑龍江省首批鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度改革試點地區(qū)。本研究主要通過對黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度實施前后的用藥合理性進(jìn)行對比分析與評價，以為推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)一步實施國家基本藥物制度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

對黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)政府舉辦的全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均分別通過發(fā)放調(diào)查表和處方抽樣進(jìn)行調(diào)查。兩次調(diào)查分別于2009 年6 月和2013 年6 月進(jìn)行，由項目組統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后由調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查和處方調(diào)查兩部分。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查涉及社會經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源情況、衛(wèi)生服務(wù)基本情況等內(nèi)容；處方調(diào)查包括用藥種類及數(shù)量、用藥途徑、抗菌藥物使用情況、激素使用情況以及處方藥品費用及總費用等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方抽取采用隨機系統(tǒng)整群抽樣方法，在2008 年和2012 年全年處方中抽取4 天的處方，對當(dāng)天的除急診、高干、傳染、外科、中藥飲片、檢查、化驗處方之外的普通門診處方均進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計。

1.2 統(tǒng)計和分析方法

利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行國家基本藥物制度實施前后相關(guān)數(shù)據(jù)的對比分析，并評價用藥合理性。

2 結(jié)果

2009年與2013年兩次調(diào)查分別回收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)調(diào)查表各40份，抽取處方3 173張和4 197張。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年平均服務(wù)人口數(shù)比2008年減少了0.27萬人；平均員工數(shù)比2008年減少了0.5 人；平均衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例比2008 年略有增加，分別增加了0.5%和1.5%；平均床位數(shù)比2008年增加了4.6張，詳見表1。

表1 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況Tab 1 Basic situation of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2 用藥合理性情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性情況詳見表2。

2.2.1 品種數(shù) 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年次均處方藥品品種數(shù)比2008年減少了1.2種，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 輸液情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方輸液率比2008 年下降了15.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 抗菌藥物使用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方抗菌藥物使用率比2008 年下降了21.5%；兩種及以上抗菌藥物聯(lián)用率也比2008 年下降了14.1%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性情況Tab 2 Medication rationality of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.2.4 激素使用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年門診處方激素使用率比2008年下降了7.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.5 抗菌藥物/激素聯(lián)用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診處方抗菌藥物/激素聯(lián)用率比2008 年下降了6.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 藥品費用情況

黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費用和藥品費用情況詳見表3。

表3 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費用和藥品費用情況Tab 3 Diagnosis，treatment and drug expenditure of township hospitals in Heilongjiang Province“Health Ⅺproject”areas

2.3.1 診療費用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均診療費用分別比2008 年增加了4.4元和147 元，分別增長10.3%和14.1%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 藥品費用情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均藥品費用分別比2008 年減少了5.8元和141 元，分別下降19.1%和16.4%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3 藥品費用占診療費用的比例情況 黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診和住院次均藥品費用占次均診療費用比例分別比2008 年下降了26.6%和26.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 次均處方藥品數(shù)量得到有效控制，達(dá)到政策目標(biāo)要求

“大處方”是衛(wèi)生行政部門重點監(jiān)管的內(nèi)容之一，而“次均處方藥品數(shù)量”常用作評價是否存在“大處方”的指標(biāo)之一。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均處方藥品品種數(shù)由國家基本藥物制度實施前的平均2.9 種下降到實施后的1.7 種，下降顯著，也實現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織（WHO）要求的2015年次均處方藥品數(shù)量控制在2.0種以內(nèi)的政策目標(biāo)。說明國家基本藥物制度的推行，在控制次均處方藥品數(shù)量上起到了積極的作用。

3.2 激素使用合理

激素使用情況是基本藥物合理性評價另一個重要方面。黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度實施5年來，激素使用率下降顯著，其主要有三方面的原因：一是省級增補基本藥物目錄中對激素類藥物實行了更為嚴(yán)格的審批與準(zhǔn)入制度；二是通過規(guī)范統(tǒng)一的省級基本藥物采購平臺，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來自主分散式的采購行為轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^平臺集中式采購，既規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的進(jìn)藥渠道，保障了藥品質(zhì)量，又對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品采購行為進(jìn)行了有效監(jiān)管，特別是對激素類藥物的監(jiān)管；三是借助于項目資金和技術(shù)支持的優(yōu)勢，加大了對國家基本藥物制度的宣傳與推廣，特別是對鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥行為等方面的監(jiān)管、督導(dǎo)和培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員安全合理應(yīng)用激素類藥物的意識。

3.3 抗菌藥物使用合理性得到明顯改善

抗菌藥物濫用是我國當(dāng)前藥物不合理應(yīng)用最嚴(yán)重的問題之一，已經(jīng)超出了衛(wèi)生問題范疇，成為了嚴(yán)重的社會問題。在我國，越是在基層，抗菌藥物濫用現(xiàn)象越嚴(yán)重：單楠、孫強、阮貞、羅飛等[1-4]對北京、山東、寧夏、浙江等地的研究顯示，2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方抗菌藥物使用率在50%以上，有的地區(qū)高達(dá)70%以上?？咕幬锏臑E用會帶來毒副作用、過敏反應(yīng)、二重感染、耐藥等四大危害?？刂坪蜏p少抗菌藥物的使用包括兩種抗菌藥物聯(lián)用，是“衛(wèi)十一項目”核心目標(biāo)之一，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用率被列為項目核心重點監(jiān)測指標(biāo)之一，并用以評價項目目標(biāo)實現(xiàn)的程度。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診抗菌藥物使用率從2008年的61.5%下降到2012年的40.0%，下降顯著，也達(dá)到了我國原衛(wèi)生部短期控制在50%以內(nèi)的目標(biāo)，但是與原衛(wèi)生部控制在20%以內(nèi)的長期目標(biāo)和WHO 2015年控制在10%以內(nèi)的目標(biāo)還有一定差距。

3.4 治療方式選擇趨向合理，但與目標(biāo)仍有差距

恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑被視為用藥合理性的一個重要內(nèi)容，常用門診處方輸液率這一指標(biāo)來進(jìn)行評價。不僅黑龍江省，乃至全國的農(nóng)村地區(qū)，由于醫(yī)院、患者、社會等各方面原因，已經(jīng)進(jìn)入了全民輸液時代，居高不下的輸液率成為了另一個嚴(yán)重的社會問題。過度輸液不僅帶來資源的浪費，也對患者的健康構(gòu)成了潛在的威脅。本研究中，黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008 年門診輸液率高達(dá)46.5%。為此，項目地區(qū)一直將輸液率、抗菌藥物及激素使用情況列為嚴(yán)格監(jiān)管的三大目標(biāo)，并一直作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理體系中服務(wù)質(zhì)量核心評價指標(biāo)，利用會議、現(xiàn)場督導(dǎo)、培訓(xùn)等多種形式，不斷地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員給藥途徑合理化，“能吃藥就不打針，能打針就不輸液”。通過國家、省、縣政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者及醫(yī)務(wù)人員的共同努力，黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012 年門診輸液率已經(jīng)下降到30.6%，下降顯著，但這與WHO 2015 年輸液率控制在5%以下的目標(biāo)還有較大的差距，進(jìn)一步降低輸液率的任務(wù)仍然十分艱巨。

3.5 藥品費用下降顯著

黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度實施以后，無論是門診還是住院，次均藥品費用均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，并且次均藥品費用占次均診療費用的比例也下降顯著。而緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題、有效控制不斷上漲的藥品費用是省縣兩級共同努力的結(jié)果，這主要通過管控藥品價格、藥品使用量和使用種類三方面來實現(xiàn)。

對藥品價格的管控，首先，省級政府管理部門通過優(yōu)化基本藥物目錄的準(zhǔn)入機制，優(yōu)選經(jīng)濟(jì)、有效的藥品進(jìn)入基本藥物目錄。黑龍江省在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，參考本省農(nóng)村地區(qū)疾病特征及醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣等，優(yōu)選和制定了黑龍江省省級基本藥物增補目錄。其次，確定基本藥物目錄以后，通過省級藥品招標(biāo)采購中心競爭性談判等方式，統(tǒng)一招標(biāo)采購基本藥物的品種、規(guī)格及價格，從藥品價格的源頭上實現(xiàn)管控。最后，通過縣級衛(wèi)生行政部門與政府積極的溝通與協(xié)調(diào)，縣級政府加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補貼力度，為實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“零差率”銷售基本藥物奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，通過稅收的再轉(zhuǎn)移支付，實現(xiàn)降低藥品利用成本，惠眾利民。

對藥品使用量和種類的管控，一是利用“衛(wèi)十一項目”優(yōu)勢，積極宣傳和推廣國家基本藥物制度，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，約束和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，提高項目地區(qū)醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，包括要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%實現(xiàn)基本藥物的配備與使用、對非基本藥物實行零容忍，嚴(yán)格管控“大處方”、輸液率等；二是省縣兩級“衛(wèi)十一項目”辦將國家基本藥物制度績效管理作為項目重點活動之一，在項目地區(qū)積極推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度績效評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，并在國家、省、縣三級專家技術(shù)支持下，提出改進(jìn)策略，不斷完善項目地區(qū)國家基本藥物制度的推行；三是通過農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生綜合配套改革，特別是實行了“新農(nóng)合”的門診統(tǒng)籌、支付方式改革、收支兩條線、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理等，也間接約束了醫(yī)務(wù)人員的藥品使用行為。

3.6 診療費用雖得到有效控制，但仍呈現(xiàn)上漲趨勢

國家基本藥物制度的實施，目標(biāo)之一就是通過降低藥品的負(fù)擔(dān)來降低和控制診療費用。本研究結(jié)果顯示，黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品費用在實施國家基本藥物制度以后下降顯著，然而診療費用并沒有顯著增加。但值得我們關(guān)注的是：成本中占有主導(dǎo)地位的藥品費用顯著降低的同時，為什么診療費用沒有顯著下降，反而略呈上升趨勢？這說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能存在通過增加藥品之外的其他醫(yī)療收入來彌補藥品利潤的損失的現(xiàn)象，如大診斷、大檢查等。

4 結(jié)語

黑龍江省“衛(wèi)十一項目”地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物制度實施以后，用藥合理性得到明顯改善，特別是在處方藥品數(shù)量、抗菌藥物/激素聯(lián)用率、激素使用率、次均藥品費用控制等方面取得了明顯的效果，達(dá)到了政策目標(biāo)的要求；在輸液率、抗菌藥物使用率方面雖然得到了明顯的改善，但是與政策目標(biāo)還有一定的差距。此外，隨著國家基本藥物制度的實施，在藥費負(fù)擔(dān)得到有效減輕的同時，要提防鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過增加藥品以外的醫(yī)療收入來彌補藥品收入所帶來的損失，由此導(dǎo)致診療總費用得不到下降的情況發(fā)生。

[1]單楠，傅鴻鵬.國家基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗生素使用的影響[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25（11）：782.

[2]孫強，陰佳，閆赟，等.山東和寧夏縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)門診處方抗生素使用分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（4）：55.

[3]阮貞，卞鷹.浙江、山東基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度實施效果評價[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012（7）：22.

[4]羅飛，姚嵐.國家基本藥物制度對中西部基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的影響[J].中國醫(yī)院管理，2012，33（6）：41.