張玲曉，吳文俊，詹偉彬（.浙江青田縣人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江青田 33900；.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江溫州 35000）

2型糖尿病（T2DM）是一類以血糖水平持續(xù)異常增高為主要特征的臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病。部分患者接受生活干預(yù)和口服降糖藥物后血糖控制效果仍欠佳，需及時(shí)給予胰島素以延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后[1]。目前，以雙時(shí)相門冬胰島素為代表的胰島素類似物因在控制血糖水平、穩(wěn)定血糖波動(dòng)方面效果明顯優(yōu)于重組人胰島素，已成為臨床首選的胰島素類型[2]；但采用何種方式給予胰島素類似物仍存在一定爭議。為此，在本研究中筆者探討了雙時(shí)相門冬胰島素不同給藥方案對(duì)血糖控制不佳T2DM 患者相關(guān)指標(biāo)的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2011 年3 月－2014 年6 月浙江青田縣人民醫(yī)院收治的70例血糖控制不佳T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的T2DM 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）口服兩種降糖藥物3 個(gè)月，空腹血糖（FPG）水平＞12 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；（2）糖尿病急性并發(fā)癥；（3）入組前6個(gè)月使用過胰島素、有手術(shù)史及腦血管意外史；（4）臨床資料不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為A組和B 組。A 組患者男性16 例、女性19 例，年齡（58.13±6.46）歲，病程（7.54±2.14）年，體質(zhì)量指數(shù)為（25.74±4.45）kg/m2；B組患者男性14例、女性21例，年齡（58.30±6.50）歲，病程（7.62±2.16）年，體質(zhì)量指數(shù)為（25.81±4.48）kg/m2。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予二甲雙胍，并停用其他降糖藥物；在此基礎(chǔ)上，A 組患者給予雙時(shí)相門冬胰島素（商品名：諾和銳30 注射液，丹麥諾和諾德制藥有限公司，規(guī)格：100 U/ml），按0.5 U/（kg·d）計(jì)算總用量，分別于早、晚餐前皮下注射；B 組患者給予雙時(shí)相門冬胰島素注射液，按0.5 U/（kg·d）計(jì)算總用量，午餐前皮下注射6～10 U，其余劑量分別于早、晚餐前皮下注射。兩組患者療程均為12周。治療過程中兩組患者均根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)所用時(shí)間，治療前后的血糖指標(biāo)[FPG、餐后2 h 血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、血糖每日波動(dòng)幅度，低血糖發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。血糖達(dá)標(biāo)：FPG 為4～6 mmol/L，2 h PG 為6～8 mmol/L[4]。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)：血糖≤3.3 mmol/L，低血糖癥狀持續(xù)存在[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)所用時(shí)間比較

B組患者血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于A組，達(dá)標(biāo)所用時(shí)間顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間比較（）Tab 1 Comparison of glucose control rates and time between 2 groups（）

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間比較（）Tab 1 Comparison of glucose control rates and time between 2 groups（）

2.2 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血糖指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血糖指標(biāo)均顯著低于同組治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of glucose levels between 2 groups before and after treatment（）

表2 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of glucose levels between 2 groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血糖每日波動(dòng)幅度比較

治療前，兩組患者血糖每日波動(dòng)幅度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血糖每日波動(dòng)幅度均顯著低于同組治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血糖每日波動(dòng)幅度比較（，mmol/L）Tab 3 Comparison of daily fluctuations of glucose between 2 groups before and after treatment（，mmol/L）

表3 兩組患者治療前后血糖每日波動(dòng)幅度比較（，mmol/L）Tab 3 Comparison of daily fluctuations of glucose between 2 groups before and after treatment（，mmol/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05

2.4 兩組患者低血糖發(fā)生率比較

A組患者有15例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為42.86%；B組患者有6例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為17.14%；B組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

雙時(shí)相門冬胰島素是一種由30%門冬胰島素和70%精蛋白構(gòu)成的門冬胰島素混合物，具有補(bǔ)充餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素的雙重作用，即在保證速效胰島素類似物起效快和模擬早相分泌優(yōu)勢(shì)、提高餐后血糖控制效果的同時(shí)，還能夠維持基礎(chǔ)胰島素水平穩(wěn)定，改善FPG[6]。T2DM 患者均具有早相分泌異?，F(xiàn)象，這一現(xiàn)象可誘發(fā)胰高血糖素分泌及升糖作用紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致餐后血糖水平異常上升。國內(nèi)外學(xué)者已將早相分泌異常作為引起餐后血糖升高的根本原因[7]。而有效重建T2DM患者早相分泌模式，降低血糖波動(dòng)幅度對(duì)于改善臨床療效及轉(zhuǎn)歸作用確切。

本研究結(jié)果顯示，B 組患者血糖達(dá)標(biāo)率顯著高于A 組，血糖達(dá)標(biāo)所用時(shí)間顯著短于A組；治療后，兩組患者血糖指標(biāo)水平均顯著低于同組治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，雙時(shí)相門冬胰島素每日3次給藥方案可提高血糖控制效果，原因如下：雙時(shí)相門冬胰島素每日2 次給藥方案可較好地控制早、晚餐后血糖水平，但易導(dǎo)致午餐前和夜間低血糖以及午餐后高血糖發(fā)生，血糖波動(dòng)水平明顯增加；而雙時(shí)相門冬胰島素每日3 次給藥方案在3 餐前模擬早相胰島素分泌模式，有效降低肝糖原分解輸出和胰高血糖素分泌水平，對(duì)于穩(wěn)定3餐后血糖水平，降低夜間低血糖發(fā)生具有重要意義[8]。B組患者低血糖發(fā)生率顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，雙時(shí)相門冬胰島素可降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，血糖波動(dòng)已成為治療糖尿病的新方向，有研究顯示，餐后血糖和一日內(nèi)血糖最大波動(dòng)被認(rèn)為是導(dǎo)致T2DM患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且不受血糖水平影響[9]。本研究中，治療后，兩組患者血糖每日波動(dòng)幅度均顯著低于同組治療前，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，每日3次使用雙時(shí)相門冬胰島素可降低血糖每日波動(dòng)幅度。安全性方面，兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這說明，每日2次和3次使用雙時(shí)相門冬胰島素安全性均較好。

綜上所述，雙時(shí)相門冬胰島素每日3次給藥方案治療血糖控制不佳T2DM，可有效提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，改善血糖水平，安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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