楊柳楓 接立巖 楊紅楓 李博 石磊

七氟烷吸入誘導(dǎo)與喉罩插管技術(shù)在小兒困難氣道中的應(yīng)用

楊柳楓 接立巖 楊紅楓 李博 石磊

目的針對(duì)小兒插管時(shí)遇到的困難尋找有效的麻醉方法。方法60例擇期手術(shù)患兒, 隨機(jī)分為七氟烷吸入組(S組)和氯胺酮復(fù)合麻醉組(K組), 各30例。監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、麻醉誘導(dǎo)所需時(shí)間(min)、患兒清醒時(shí)間(min)、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)果全部患兒的喉罩(LMA)插入和氣管插管術(shù)均一次操作成功, 采用七氟烷誘導(dǎo)麻醉, 在LMA插入和氣管插管操作前后的HR、RR和SpO2均無(wú)明顯變化, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。采用氯胺酮復(fù)合麻醉誘導(dǎo)的患兒, 則在LMA插入和氣管插管操作前后的HR、RR和SpO2產(chǎn)生心率增快, 血氧飽和度下降, 呼吸減慢, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在LMA插入操作時(shí), 躁動(dòng)、喉痙攣、發(fā)紺、惡心嘔吐發(fā)生率為0,而在氣管插管時(shí)其發(fā)生率高, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 表明LMA插入操作刺激輕。結(jié)論通過(guò)觀察, 七氟烷吸入誘導(dǎo), 喉罩通氣道的應(yīng)用, 同時(shí)喉罩在氣道中的應(yīng)用也是新的改良, 尤其對(duì)于解決困難的氣道問(wèn)題；而兩者的有機(jī)結(jié)合對(duì)現(xiàn)代的麻醉研究產(chǎn)生重要影響, 使得麻醉方式由復(fù)雜變?yōu)楹?jiǎn)便, 降低風(fēng)險(xiǎn)性, 提高有效性、安全性。

七氟烷；喉罩；小兒；氣管插管術(shù)

近年來(lái), 隨著小兒外科的不斷發(fā)展, 各種小兒外科手術(shù)種類(lèi)逐年增加；在小兒全身麻醉中, 維持呼吸道的通暢一直是麻醉中的重要問(wèn)題, 傳統(tǒng)方法中使用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉常常會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧現(xiàn)象, 因?yàn)橛盟幜看? 會(huì)出現(xiàn)肌張力增加, 蘇醒時(shí)間延長(zhǎng), 術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐等多種并發(fā)癥, 尤其在進(jìn)行氣管插管的過(guò)程中, 由于小兒的特殊解剖生理特點(diǎn)造成插管時(shí)遇到困難。因此, 在工作中力求尋找一種既簡(jiǎn)單、安全、又行之有效的麻醉方法, 從而使得氣道的管理變得容易。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期手術(shù)患兒60例, ASAⅠ～Ⅱ級(jí), 年齡1個(gè)月～4歲, 術(shù)前無(wú)發(fā)熱、咳喘等病史, 手術(shù)種類(lèi)包括先天性幽門(mén)狹窄、先天性唇裂、先天性腭裂、闌尾炎、疝氣、先天性多指(趾)畸形、先天性血管瘤、腸便阻、腸閉鎖、上肢手術(shù)等。手術(shù)時(shí)間20～100 min, 平均時(shí)間70 min。隨機(jī)分為七氟烷吸入組(S組)和氯胺酮復(fù)合麻醉組(K組), 各30例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

小兒解剖特點(diǎn)：小兒特別是嬰幼兒的呼吸道在解剖上與成人有很大的不同。①嬰幼兒頭相對(duì)較大、頸短、頸部肌肉發(fā)育不完全, 口小舌大, 易出現(xiàn)上呼吸道梗阻。②新生兒、嬰幼兒會(huì)厭長(zhǎng)、喉頭位置較高, 在正常的成人位于C5水平,足月嬰兒位于C4水平, 早產(chǎn)兒位于C3水平, 且向前移位, 在氣管插管時(shí), 喉部暴露易出現(xiàn)困難。③新生兒喉部最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平, 選擇氣管導(dǎo)管應(yīng)用略細(xì)一號(hào)的導(dǎo)管, 避免造成聲門(mén)下區(qū)水腫和損傷氣管。

生理學(xué)特點(diǎn)：①嬰幼兒呼吸中樞發(fā)育不完善, 易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊和呼吸暫停, 如果出現(xiàn)低氧血癥時(shí), 可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。②嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差, 主要依靠鼻呼吸,一旦發(fā)生鼻道梗阻, 可造成嚴(yán)重后果。③新生兒潮氣量小,約6～7 ml/kg, 死腔輕微增加, 可嚴(yán)重威脅氣體交換。

1.2 麻醉方法 患兒常規(guī)禁食禁飲, 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg, 先將喉罩氣囊中氣體抽凈, 罩周?chē)恳?%地卡因糊, 患兒入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR), 面罩吸入6%～8%七氟烷, 氧氣4 L/min, 行快速誘導(dǎo)麻醉, 保持自主呼吸, 當(dāng)麻醉至Ⅲ期1～2級(jí)時(shí), 充分給氧后, 左手喉鏡沿舌中線(xiàn)置入顯露聲右手持喉罩順舌正中插入咽后壁, 選擇適當(dāng)型號(hào)的LMA插入, 氣囊注氣2～3 ml加壓給氧, 聽(tīng)兩肺及喉結(jié)兩側(cè)均有清晰對(duì)稱(chēng)呼吸音, 確認(rèn)無(wú)漏氣后固定喉罩, 連接麻醉機(jī), 術(shù)中可根據(jù)手術(shù)情況選擇保留自主呼吸或機(jī)械通氣, 麻醉維持可選擇丙泊酚、阿曲庫(kù)銨泵注, 或根據(jù)患兒反應(yīng)調(diào)整七氟烷濃度在2%～3%之間, 術(shù)畢停止七氟烷吸入, 停止靜脈麻醉藥, 繼續(xù)吸入純氧, 清理口腔分泌物, 拔出喉罩, 或氣管導(dǎo)管, 采用面罩間斷吸氧, 至患兒潮氣量正常, 呼吸平穩(wěn), 清醒送出手術(shù)室。K組患兒采用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)SpO2；HR；RR；麻醉誘導(dǎo)所需時(shí)間(min)；患兒清醒時(shí)間(min)；術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒生命體征監(jiān)測(cè)情況 全部患兒的喉罩(LMA)插入和氣管插管術(shù)均一次操作成功, 采用七氟烷誘導(dǎo)麻醉,在LMA插入和氣管插管操作前后的HR、RR和SpO2均無(wú)明顯變化, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。采用氯胺酮復(fù)合麻醉誘導(dǎo)的患兒, 則在LMA插入和氣管插管操作前后的HR、RR和SpO2產(chǎn)生心率增快, 血氧飽和度下降, 呼吸減慢, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況 在LMA插入操作時(shí), 躁動(dòng)、喉痙攣、發(fā)紺、惡心嘔吐發(fā)生率為0, 而在氣管插管時(shí)其發(fā)生率高, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果(±s)

表1 兩組患兒生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果(±s)

注：兩組比較, P＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后HR(次/min) S組 30 116.7±14.8 115.6±15.2 K組 30 118.8±13.2 135.5±14.6 RR(次/min) S組 30 24±2 23±4 K組 30 25±3 31±2 SpO2(%) S組 30 98.1±0.2 97.2±2.2 K組 30 97.8±1.1 96.4±1.7

表2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)情況(n)

3 討論

由于嬰幼兒的解剖生理特點(diǎn), 易發(fā)生呼吸道的梗阻, 所以在全身麻醉中主張常規(guī)進(jìn)行氣管插管來(lái)維持氣道的通暢,而小兒的氣管插管操作較成年人困難, 而且更容易造成組織損傷, 小兒氣管插管造成的心血管反應(yīng)大, 拔管時(shí)喉痙攣和支氣管痙攣的發(fā)生率也相對(duì)較高, 出現(xiàn)聲門(mén)水腫的可能性增高, 而此次研究插入喉罩不經(jīng)過(guò)聲門(mén), 避免造成喉頭、聲門(mén)的損傷, 引起心率和呼吸頻率的變化, 而在全身麻醉藥品的選擇上, 吸入誘導(dǎo)方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于困難氣道插管, 七氟烷的血/氣分配系數(shù)為0.63, 誘導(dǎo)迅速[1], 肌肉松馳良好, 刺激性小[2], 患者感覺(jué)舒適, 尤其在嬰幼兒無(wú)刺激易于接受,停藥后蘇醒快, 尤其在預(yù)先估計(jì)困難氣道的患者麻醉后易逆轉(zhuǎn), 具有較高的安全性[3]。

通過(guò)臨床觀察, 七氟烷吸入誘導(dǎo), 喉罩通氣道的應(yīng)用,在小兒全身麻醉中使用七氟烷吸入是新近開(kāi)展的一種比較優(yōu)良的方法, 改變了以往的麻醉觀念；同時(shí)喉罩在氣道中的應(yīng)用也是新的改良, 尤其對(duì)于解決困難的氣道問(wèn)題；而兩者的有機(jī)結(jié)合對(duì)現(xiàn)代的麻醉研究產(chǎn)生重要影響, 使得麻醉方式由復(fù)雜變?yōu)楹?jiǎn)便, 降低風(fēng)險(xiǎn)性, 提高有效性、安全性。

[1]李淑先, 倪家驤, 郭淑英.七氟烷麻醉653例臨床報(bào)告.中華麻醉學(xué)雜志,1995,15(1):57.

[2]莊心良, 曾因明, 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:446-448.

[3]Behne M, Wilke HJ, Harder S. Clinical pharmacokinetics of sevoflurane. Clin Pharmacokinet,1999,36(1):13-26.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.109

2015-01-28]

132001 吉林市中心醫(yī)院麻醉科(楊柳楓 接立巖李博 石磊)；吉林市急救中心(楊紅楓)