秦世旭 徐 芹

山東省萊西市人民醫(yī)院骨科，山東萊西 266600

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損時，引起的滑膜損傷或破裂而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)積液，進而造成患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙，是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)病變。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎一旦發(fā)病需及時治療，若病程遷延日久，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜纖維機化增厚，遺留關(guān)節(jié)活動功能障礙[1-2]。目前，常用的治療方法是關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液，注入藥物或單純激素以及抗炎藥治療，但此種方法患者痛苦大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，治療效果不佳。本研究采用曲安奈德聯(lián)合利多卡因局部注射配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年1 月～2015 年2 月收治的106例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者。采用隨機數(shù)字表法將106 例患者分為觀察組和對照組。觀察組53 例，男30例，女23 例；年齡35～70 歲，平均（49.1±2.8）歲；病程1～12 個月，平均（6.0±1.1）個月；左膝17 例，右膝29例，雙膝7 例。對照組53 例，男28 例，女25 例；年齡39～65 歲，平均（51.2±3.1）歲；病程1～19 個月，平均（7.6±1.8）個月；左膝14 例，右膝27 例，雙膝12 例。兩組年齡、性別、病程、病位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者有明顯的慢性勞損病史或有明確的膝關(guān)節(jié)外傷病史；②膝關(guān)節(jié)活動受限，屈伸活動功能受限，疼痛及腫脹明顯；③患者膝眼處飽滿或隆起，用手觸診，該處松軟，有囊性感；④大范圍按壓膝關(guān)節(jié)周圍時，有明顯的疼痛感；⑤浮髕試驗為陽性；⑥B 超檢查示關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，穿刺后可見粉紅色液體或滑液；⑦年齡35～70 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期、妊娠期婦女；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病者；③有造血系統(tǒng)疾病以及精神病者；④不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

采用曲安奈德聯(lián)合利多卡因稀釋后行局部注射配合功能鍛煉的治療方案。

1.3.1.1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 患者取仰臥位，局部麻醉后，采用7 號穿刺針刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，抽出積液，待積液抽盡后，用0.9%氯化鈉溶液20 ml 反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直到?jīng)_洗液變?yōu)榍宄?。給予曲安奈德注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021291，1 ml︰40 mg）20 mg，加2%利多卡因（廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022816，5 ml︰0.1 g，）10 ml，用生理鹽水稀釋至15 ml，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，注射完畢后，彈力繃帶加壓包扎3 d，每周注射1 次，3 周為1 個療程。

1.3.1.2 功能鍛煉 ①指導(dǎo)患者進行屈膝靜力練習(xí)，患者足跟、臀、背靠墻直立，兩腳與肩同寬，足尖向前，做屈膝下蹲動作，動作要緩慢，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲度在140°左右時，停止繼續(xù)下蹲，保持靜蹲姿勢不動，直到疲勞。做下蹲動作時，以膝關(guān)節(jié)不出現(xiàn)明顯疼痛為準(zhǔn)，如果疼痛感明顯，需要加大膝關(guān)節(jié)屈曲度。②拔伸屈膝練習(xí)，患者取仰臥位，肌肉放松，醫(yī)生先輕輕地、小幅度地來回屈伸膝關(guān)節(jié)，最后盡力將膝關(guān)節(jié)完全屈曲，然后伸直患肢。③指導(dǎo)繃帶固定的患者進行股四頭肌等長舒縮活動鍛煉，待外固定去除后，再進行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。

1.3.2 對照組

采用生理鹽水聯(lián)合慶大霉素關(guān)節(jié)腔沖洗后注射治療方案。

抽干積液，方法同觀察組，給予生理鹽水每100 ml配慶大霉素160 000 U 關(guān)節(jié)腔沖洗，直至沖洗液清澈，最后于膝關(guān)節(jié)組織間隙注射10～20 ml 用于關(guān)節(jié)腔沖洗的液體，彈力繃帶加壓包扎3 d，每周注射1 次，3 周為1 個療程。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能夠正常工作、生活。良：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但過度活動后仍有明顯疼痛?？桑夯颊呦リP(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀減輕，關(guān)節(jié)功能輕度受限。差：癥狀無改善或加重?？傆行Ю龜?shù)＝（優(yōu)+良+可）例數(shù)。

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）對患者治療前、治療后及治療后3 個月的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評分：量表滿分為10 分，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～8 分為重度疼痛，9～10 分為極度疼痛。分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

日常功能活動評分：0～Ⅲ級。0 級：關(guān)節(jié)功能正常，對日常功能不造成影響，為5 分；Ⅰ級：關(guān)節(jié)功能受到輕微影響，但對日常生活不造成影響，為3 分；Ⅱ級：關(guān)節(jié)功能受到影響，對正常生活造成影響，為1分；Ⅲ級：活動受限，需要臥床或輪椅輔助，為0 分。分?jǐn)?shù)越高說明日常功能活動越好。

腫脹分級標(biāo)準(zhǔn)：0～Ⅲ級。0 級：無腫脹，為5 分；Ⅰ級：浮髕試驗可疑，皮膚紋理尚在，為3 分；Ⅱ級：浮髕試驗陽性，皮膚紋理消失，為1 分；Ⅲ級：腫脹明顯，為0 分。分?jǐn)?shù)越低說明腫脹程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.00 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組總有效率為92.4%，對照組總有效率為73.6%，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較（n）

2.2 兩組治療前、治療后及治療后3 個月VAS 評分的比較

兩組患者治療后VAS 評分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者治療后以及治療后3 個月的VAS 評分改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前、治療后及治療后3 個月VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前、治療后及治療后3 個月VAS 評分的比較（分，±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組治療后日常功能活動、腫脹評分的比較

兩組治療后日常功能活動及腫脹均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腫脹程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療后日常功能活動、腫脹評分的比較（分，±s）

表3 兩組治療后日常功能活動、腫脹評分的比較（分，±s）

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損時，引起滑膜損傷或破裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)疾病[4]。炎癥導(dǎo)致了分泌功能失常，出現(xiàn)大量滑液，滑膜血管擴張導(dǎo)致腫脹發(fā)生，滲出增加導(dǎo)致積液發(fā)生，在雙重作用下，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)血液及淋巴循環(huán)障礙，使關(guān)節(jié)液酸化，久而久之，滑膜逐漸增厚、纖維化，引起關(guān)節(jié)粘連，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能受限[5]。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者如未得到及時治療，患者關(guān)節(jié)腔會由于受到長期的慢性炎性刺激，出現(xiàn)滑膜增厚和纖維化，引起關(guān)節(jié)粘連，給生活和工作造成嚴(yán)重的影響。因此，對本病的治療關(guān)鍵在于阻止滑膜病變的繼續(xù)發(fā)生，避免各種損害因素的存在，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積留有害物質(zhì)進行徹底清除[5-6]。

在進行膝關(guān)節(jié)腔局部藥物注射前，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)進行抽液沖洗，目的是為改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)循環(huán)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)不良刺激物質(zhì)，避免纖維性蛋白的沉淀，在減少滑膜炎性滲出的同時提高滲出液的吸收速度，增強滑膜的修復(fù)能力[6]。而后在組織內(nèi)注射藥物，有助于提高關(guān)節(jié)周圍的張力，使局部藥物的濃度得到保持，起到消除炎癥的作用。藥物注射后采用繃帶加壓固定，有助于減少運動對滑膜的刺激[7-10]。曲安奈德是一種長效腎上腺皮質(zhì)激素，具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，且作用時間持久，可有效降低毛細血管的通透性、減輕組織充血水腫，對感染性和非感染性炎癥的抑制作用均較強，且能夠阻止淋巴細胞向炎癥部位遷移，避免組胺、激肽類炎癥遞質(zhì)的過度釋放，消腫、止痛效果良好[11-13]。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因，可阻滯膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部的神經(jīng)末端，能在短時間內(nèi)有效緩解或消除炎癥本身造成的疼痛癥狀。

對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者進行功能鍛煉是非常必要的，由于該病日久遷延，患者會保護性的較少使用患肢，易導(dǎo)致股四頭肌廢用性萎縮，發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，加強膝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，有利于快速消除患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，加速局部血液循環(huán)及新陳代謝，避免股四頭肌出現(xiàn)萎縮，保證膝關(guān)節(jié)滑膜及其軟骨的營養(yǎng)和修復(fù)，對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極作用[14-15]。

本組資料觀察表明，采用曲安奈德聯(lián)合利多卡因局部注射配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，不僅可以提高治療效果，還可明顯緩解患者疼痛、腫脹程度。本研究中觀察組總有效率為92.4%，對照組總有效率為73.6%，組間比較，P＜0.05；觀察組治療后以及治療后3 個月的VAS 評分均明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05；兩組患者治療后日常功能活動評分均達到Ⅰ級，表明兩組患者治療后均無明顯的活動受限情況發(fā)生。觀察組腫脹程度治療后可達到0～Ⅰ級，而對照組治療后腫脹分級為Ⅰ～Ⅱ級，說明觀察組患者在消除炎癥方面效果要優(yōu)于對照組。

綜上所述，曲安奈德聯(lián)合利多卡因局部注射配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是一種行之有效的方法。

[1]趙志強.中藥加外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎52 例[J].光明中醫(yī)，2010，25（6）：1008-1009.

[2]梁翼，李敏，高志.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎中西醫(yī)診療進展[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25（6）：1189-1192.

[3]國家中藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：165.

[4]伍景斌.綜合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎90 例體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（2）：188-189.

[5]王亮.中藥內(nèi)服外敷分期治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎47例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（22）：25-26.

[6]張春燕，張鐵剛，于龍光，等.關(guān)節(jié)腔灌洗合中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎46 例療效觀察[J].中醫(yī)正骨，2007，19（1）：51.

[7]傅炳國.綜合療法治療漆關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2006，14（6）：71-72.

[8]龐向華，黃有榮.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療概況[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，13（3）：59-61.

[9]李主江.何應(yīng)華治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2002，34（6）：11-12.

[10]唐剛健，靳嘉昌，柴晟，等.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療近況[J].中醫(yī)正骨，2008，20（9）：77-78.

[11]劉慶敏，馬克偉，魏建壯.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎中醫(yī)治療療效觀察[J].健康導(dǎo)報：醫(yī)學(xué)版，2014，19（10）：224-225.

[12]齊曉靜，金強，龐卿強.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎123 例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：498.

[13]楊秀琳.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2010，25（8）：752-754.

[14]吳麗君，郭新明.關(guān)節(jié)軟骨傷病防治[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：158.

[15]楊淑美，梁漢武，閆新玲，等.膝關(guān)節(jié)損傷后的功能鍛煉[J].齊魯護理雜志，2004，10（9）：709.