林偉鵬 葉 勁 鄒仲兵 吳 鋒 王華國(guó) 歐榮通

廣東省云浮市人民醫(yī)院骨外科，廣東云浮 527300

脛骨Pilon 骨折是脛骨遠(yuǎn)端干骺端或內(nèi)外踝關(guān)節(jié)受到外力沖擊，導(dǎo)致的脛骨干骺端呈不同程度的粉碎性骨折[1]。其常損傷周圍軟組織，并發(fā)癥較多，復(fù)位困難，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷及關(guān)節(jié)面不平整，預(yù)后不佳[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Pilon 骨折發(fā)生率約占脛骨骨折的5%[3]，治療不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的活動(dòng)能力受限甚至殘疾，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法[4]。目前臨床上常采用骨折內(nèi)固定術(shù)、外固定支架外固定術(shù)等手術(shù)方法治療Pilon 骨折[5]。我院近來(lái)應(yīng)用切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨Pilon 骨折，并取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005 年10 月～2014 年12 月于我院接受治療的76 例已確診為Pilon 骨折的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中對(duì)照組患者38 例，男性21 例，女性17 例，平均年齡（41.6±13.5）歲，其中開放性損傷患者22 例，閉合性損傷患者16 例。實(shí)驗(yàn)組患者38 例，男性15 例，女性23 例，平均年齡（38.9±11.2）歲，其中開放性損傷患者21 例，閉合性損傷患者17 例。兩組患者在年齡、性別，骨骼損傷類型等基礎(chǔ)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且兩組患者均自愿加入本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確定為Pilon 骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病患者；②患有嚴(yán)重皮膚病、血管神經(jīng)性疾病影響組織愈合的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受連續(xù)硬膜外麻醉，開放性骨折損傷患者進(jìn)行清創(chuàng)處理后行急診手術(shù)，閉合性損傷患者行延期手術(shù)。其中對(duì)照組患者采用常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)；實(shí)驗(yàn)組患者接受切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者行平臥位，于患側(cè)腓骨后外側(cè)作一切口復(fù)位固定腓骨，再于踝部前內(nèi)側(cè)作一縱向切口約5 cm，暴露骨折部位，整理骨折碎片、撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。如患者合并有骨骼缺損則取自身髂骨進(jìn)行移植填塞。用克氏針將較大骨碎片固定后，徹底沖洗傷口并逐層縫合，并給患肢安裝外固定支架。切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者行平臥位，做患側(cè)跟骨牽引，固定腓骨同對(duì)照組。于患肢脛骨外側(cè)做一切口，切口下緣呈弧形跨越脛骨遠(yuǎn)端，前方至踝關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)水平，整理骨折碎片、撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。待骨折處完全復(fù)位后，于患者脛骨外側(cè)作一切口放置解剖鋼板，鋼板頭部置于脛骨遠(yuǎn)端膨大處。用克氏釘及持骨器臨時(shí)固定鋼板頭側(cè)，糾正骨折對(duì)位及對(duì)線不良，最終用皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘固定，采用減張縫合法縫合傷口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、治療效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者臨床癥狀得到顯著改善，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＞70%。有效：治療后患者臨床癥狀得到改善，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率達(dá)30%～70%。無(wú)效：治療后患者臨床癥狀無(wú)改善或加重，踝關(guān)節(jié)腫脹，X 線檢查可見骨痂覆蓋率＜30%。顯效例數(shù)＋有效例數(shù)=總有效例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床療效的比較

對(duì)照組治療有效率為73.7%，實(shí)驗(yàn)組治療有效率為92.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5470，P=0.0329）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效的比較（n）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均有患者發(fā)生傷口感染、踝關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥，其中對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為36.8%，顯著高于實(shí)驗(yàn)組（χ2=4.3429，P=0.0372）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間為（75.8±11.2）min；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（20.3±2.9）周；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（90.7±13.6）min；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為（28.5±3.7）周，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon 骨折常由暴力撞擊引起，伴有關(guān)節(jié)面的損傷，壓縮性骨折和粉碎性骨折常并存，是臨床上常見的骨折之一[6]。由于其常伴關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、干骺端粉碎性碎裂、軟組織損傷及腓骨骨折，其預(yù)后一般較差[7]。研究顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、骨折類型、關(guān)節(jié)面的重建與手術(shù)方式對(duì)脛骨Pilon 骨折的預(yù)后具有重要的臨床意義[8]。臨床上根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位和粉碎程度將Pilon 骨折分為3 型：Ⅰ型指骨折累及關(guān)節(jié)面但無(wú)移位；Ⅱ型指骨折累及關(guān)節(jié)面并伴有移位，輕度粉碎性骨折；Ⅲ型指骨折累及關(guān)節(jié)面、干骺端且伴有移位，粉碎性骨折嚴(yán)重[9]。Pilon 骨折越嚴(yán)重，治療越困難，治療后并發(fā)癥越多，預(yù)后越差[10]。治療過(guò)程中常發(fā)生切口感染、骨不連、愈合遲緩、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及軟組織壞死等并發(fā)癥，故選擇一個(gè)合適的治療方法對(duì)于治療Pilon 骨折顯得尤為重要[11]。

常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上常用的治療方案，其具有操作簡(jiǎn)便、安全的優(yōu)點(diǎn)，且該方式適用于伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者[12]。但該方法常易導(dǎo)致感染，且用克氏釘固定時(shí)會(huì)出現(xiàn)固定不牢的現(xiàn)象[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)會(huì)嚴(yán)重限制患者早期的功能鍛煉，易發(fā)生畸形愈合[14]。

切開復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)也是臨床常用治療Pilon 骨折的方法之一。該方案應(yīng)用的解剖鋼板的結(jié)構(gòu)是根據(jù)人體脛骨骨折特點(diǎn)而設(shè)計(jì)，能充分地與脛骨關(guān)節(jié)面相吻合并發(fā)揮其內(nèi)固定作用，且具有協(xié)助粉碎性骨折復(fù)位的作用[15]。該方案不需要對(duì)骨折部位進(jìn)行塑形，大大縮短了手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[16]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低且安全可靠，與相關(guān)研究結(jié)論一致，值得臨床推廣應(yīng)用。

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