高 燕

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院ICU，江西景德鎮(zhèn) 333000

腎臟是危重癥患者最容易發(fā)生功能不全的器官，一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭將嚴(yán)重影響患者疾病進(jìn)展[1]，其主要原因是機(jī)體原發(fā)疾病及突發(fā)性外部刺激所致，其中以原發(fā)的腎病疾病、外傷和中毒導(dǎo)致的腎臟過濾功能下降最常見，患者往往表現(xiàn)為水、電解質(zhì)平衡的紊亂及代謝性酸中毒，如未能得到及時救治，促使腎臟功能盡快恢復(fù)，將短時間內(nèi)出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致患者死于腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。治療上主要以恢復(fù)腎臟過濾功能為目的，其中行血液過濾治療是目前行之有效的方法[3]。血液灌流其原理是吸附體內(nèi)有毒、有害物質(zhì)，從而直接將外源性和（或）內(nèi)源性毒素清除體外，同時抑制生物毒性因素對組織器官的影響，達(dá)到排除機(jī)體代謝產(chǎn)物，凈化血液的目的[4]。同時行血液凈化處理，治療時患者血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，可對有害性的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)進(jìn)行清除。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，本研究主要探討血液灌流聯(lián)合血液透析在急性腎衰竭危重患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2015 年5 月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的腎性單純性急性腎功能衰竭患者80 例，所有患者APACHEⅡ評分均＞20 分，排除合并有惡性腫瘤、疾病終末期存在的多器官功能障礙及功能衰竭，近1 月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療，近3 個月內(nèi)存在輸血史者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40 例，其中觀察組：男23 例，女17 例，年齡45～60歲，平均（51.2±3.0）歲，病程1～9 d，平均（3.2±0.1）d。原發(fā)疾?。耗I病綜合征11 例、急進(jìn)性腎小球腎炎9例、IgA 腎病5 例、急性腎小管壞死5 例、急性間質(zhì)性腎炎8 例、腎毒性藥物影響2 例。對照組：男24 例，女16 例，年齡45～61 歲，平均（51.7±3.1）歲，病程1～9 d，平均（3.3±0.1）d。原發(fā)疾病：腎病綜合征11 例、急進(jìn)性腎小球腎炎9 例、IgA 腎病6 例、急性腎小管壞死5 例、急性間質(zhì)性腎炎8 例、腎毒性藥物影響1 例。兩組性別、年齡、病程及原發(fā)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所選患者均進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管，建立血管通路，整個治療過程中對患者實(shí)施24 h 心電監(jiān)護(hù)，其中對照組實(shí)施單純血液透析，密閉式預(yù)沖，啟動透析機(jī)血泵，80～100 ml/min，用肝素生理鹽水預(yù)沖洗排凈管路和血液濾過器血室氣體，生理鹽水流向?yàn)閯用}端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖，按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，建立體外循環(huán)（上機(jī)）。觀察組則行血液灌流聯(lián)合血液透析，使用透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008 A 透析機(jī)，并使用配套的聚砜膜中空纖維F6 型透析器，其透析膜面積為1.3 m2，采用碳酸鹽透析液，術(shù)中使用抗凝劑為低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司），置換液由北京大學(xué)人民醫(yī)院透析室配制，將透析器與灌流器進(jìn)行串聯(lián)。治療過程中保持血流量為200～250 ml/min，透析液的流量控制在500 ml/min 左右。使用期間需通過低分子肝素對管路進(jìn)行預(yù)沖，同時用雙手輕拍管路去除貼壁氣泡與微粒，每次治療5 h，兩組均連續(xù)治療5 d 后對患者觀察指標(biāo)進(jìn)行評定。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，比較兩組治療前后腎功能變化、炎癥細(xì)胞因子變化，統(tǒng)計(jì)腎功能恢復(fù)時間、住院時間及治療期間因腎功能衰竭導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

腎功能檢查報告中血肌酐正常值為40～120 μmol/L，血尿素氮正常值為2.86～7.14 mmol/L；炎癥細(xì)胞因子主要觀察腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）變化情況，其中正常人血清TNF-α 的含量（放射免疫法）為0.3532～0.2146 μg/L，IL-6 正常值（放射免疫法）為56.37～150.33 pg/ml，CRP 正常值（放射免疫法）為<10 mg/L；腎功能恢復(fù)時間以血尿素氮和血肌酐治療后恢復(fù)正常水平為標(biāo)準(zhǔn)，住院時間則以患者進(jìn)行血液灌流或聯(lián)合血液透析治療開始至腎功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)入普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能情況的比較

治療前兩組尿素氮和肌酐水平比較（t=0.295，0.492；P=0.768，0.624），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組尿素氮和肌酐水平低于治療前及治療后對照組（t=650764，83.441；P=0.000，0.000；t=31.41，8.714；P=0.000，0.000）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后腎功能情況的比較（±s）

表1 兩組治療前后腎功能情況的比較（±s）

與同組治療前及對照組治療后比較，*P<0.05

2.2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子變化情況的比較

治療前兩組TNF-α、IL-6 和CRP 水平比較（t=0.894，1.190，0.182；P=0.373，0850，0.856），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治療前及治療后對照組（t=32.884，39.408，40.330；P=0.000，0.000，0.000；t=38.591，36.955，28.388；P=38.591，36.955，28.388；P=0.000，0.000，0.000）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子變化情況的比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子變化情況的比較（±s）

與同組治療前及對照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組腎功能恢復(fù)時間及住院時間的比較

觀察組腎功能恢復(fù)時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組腎功能恢復(fù)時間及住院時間的比較（d,±s）

表3 兩組腎功能恢復(fù)時間及住院時間的比較（d,±s）

2.4 兩組治療期間因腎功能衰竭導(dǎo)致并發(fā)癥情況的比較

觀察組發(fā)生高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組治療期間因腎功能衰竭導(dǎo)致并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

急性腎功能衰竭是重癥監(jiān)護(hù)室患者中較為常見危及患者生命的病征，其發(fā)生率較高，尤其是合并腎臟原發(fā)性疾病患者。研究顯示，對于既往腎功能正常的重癥監(jiān)護(hù)室患者，其發(fā)生急性腎功能衰竭的比例超過75%[5]，而合并有腎臟疾病患者發(fā)生率更高，危重患者發(fā)生急性腎功能衰竭如未能得到及時救治，將導(dǎo)致多器官功能障礙甚至功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[6]?；颊叨虝r間內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇惡化，腎小球?yàn)V過率迅速下降，血尿素氮和肌酐水平快速升高，前期患者多表現(xiàn)為少尿甚至無尿，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的紊亂及急性尿毒癥，其病因十分復(fù)雜，針對不同的病因需進(jìn)行不同治療，其預(yù)后也完全不同[7]。因此，如何對腎功能衰竭早期患者進(jìn)行有效診斷并實(shí)施干預(yù)，是救治急性腎衰竭的關(guān)鍵[8]。單純血液灌流應(yīng)用于急性腎功能衰竭，其有無法避免的缺點(diǎn)，如對體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡無法做到有效調(diào)節(jié)，對水溶性強(qiáng)的小分子代謝產(chǎn)物，其清除效果不理想等[9]。連續(xù)腎臟替代中的血液透析則可通過彌散、對流與吸附三重效果，有效清除外源性毒素、體內(nèi)的氧、羥自由基以及內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，同時還可通過超濾過程排出體內(nèi)多于的水分，能有效調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

既往實(shí)施的血液灌流，能吸附血液內(nèi)外源性和內(nèi)源性毒性物質(zhì)，減少腎臟功能的進(jìn)一步損傷，但對于小分子炎性介質(zhì)以及氧化代謝產(chǎn)物，如氧自由基和羥自由基等清除效果有限[10]，且血液灌流進(jìn)行治療時對患者血流動力學(xué)影響大，故患者耐受治療的時間短，尤其是無法對機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，故治療后患者腎功能改善時間有限，易反復(fù)而限制其臨床應(yīng)用[11]。本研究觀察組聯(lián)合使用血液透析治療，針對患者腎功能方面，治療后觀察組尿素氮和肌酐水平低于治療前及治療后對照組，且基本恢復(fù)正常水平。本組進(jìn)行的血液透析屬于連續(xù)腎臟替代療法的一種，其能有效地清除體內(nèi)過多水分及代謝產(chǎn)物和毒物，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，具有明顯的腎功能保護(hù)作用，其促進(jìn)腎功能恢復(fù)的效果較單純血液灌流顯著[12]。針對炎癥介質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組TNF-α、IL-6 和CRP 水平低于治療前及治療后對照組，且基本恢復(fù)正常水平。對照組進(jìn)行的單純血液灌流，主要通過灌流器內(nèi)的吸附劑對血液中的代謝產(chǎn)物和外源性有毒物質(zhì)、炎癥介質(zhì)進(jìn)行吸附后清除，對于小分子毒性物質(zhì)效果欠佳[13]，而觀察組聯(lián)合血液透析則加強(qiáng)血液的對流以及對血液中毒性產(chǎn)物的吸附，有利于清除小分子代謝有害物質(zhì)，更利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善臨床癥狀，從而更好地為各種后續(xù)治療創(chuàng)造條件，所以，觀察組腎功能恢復(fù)時間及住院時間均短于對照組。在并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生高鉀血癥、高鎂血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒的比例顯著低于對照組，因?yàn)檠和肝瞿芨玫鼐S持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，進(jìn)而增強(qiáng)患者免疫力，保持內(nèi)分泌系統(tǒng)正常水平，維持機(jī)體正常代謝[14]，同時還能修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有避免腎臟進(jìn)一步受損的作用[15]，其臨床操作較為簡便，在治療過程中還能有效控制液體出入量，在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時不增加各臟器負(fù)擔(dān)。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析能緩慢、平穩(wěn)地清除體內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，臨床效果更理想，耐受性更高，且并發(fā)癥少，從而更利于危重患者急性腎功能衰竭的治療。

[1]李育兵，黃楊，鄒艷群，等.血液灌流聯(lián)合CRRT 治療中毒導(dǎo)致急性腎功能衰竭的療效[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（30）：18-19.

[2]王來力，焦麗強(qiáng)，于明克，等.血液灌流串聯(lián)血液透析成功搶救蛇咬傷致急性腎功能衰竭5 例分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（3）：243.

[3]韋振忠，吳杰.血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性腎功能衰竭的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，19（3）：343-345，349.

[4]余素君.血液灌流聯(lián)合CRRT 治療中毒引起的急性腎功能衰竭20 例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（3）：16-17.

[5]吳征.血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性腎功能衰竭的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（10）：85-86.

[6]吳智慧.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性腎衰竭的臨床應(yīng)用價值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，41（29）：419-420.

[7]侯亞紅，李彩霞，李榮山，等.血液灌流聯(lián)合血液透析對急性腎衰竭患者外周血IL-1β、SAA、IL-10 的影響[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，13（4）：52-56.

[8]劉國慶.血液透析聯(lián)合血液灌流治療擠壓綜合征合并腎衰竭3 例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（1）：34.

[9]馬瑛，王金鐸.血液透析與血液灌流聯(lián)合治療急性腎功能衰竭的療效探析[J].中國臨床研究，2014，20（27）：1343-1345.

[10]劉倩.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化搶救毒蛇咬傷導(dǎo)致急性腎衰竭的療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（36）：28-29.

[11]楊雪花.血液灌流聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（6）：71.

[12]秦維.血液灌流串聯(lián)血液透析成功搶救蜂蜜中毒致急性腎衰竭4 例報告[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：659.

[13]何發(fā)標(biāo).血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療中毒致急性腎功能衰竭效果觀察[J].內(nèi)科，2013，8（1）：35-36.

[14]王自良.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性腎衰竭的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（13）：2467-2468.

[15]王國紅.血液透析聯(lián)合血液灌流搶救蜂蜇傷致急性腎功能衰竭11 例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2012，29（2）：136-137.