胡春暉 于 磊 劉 波

1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷 223800；2.江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇溧陽(yáng) 213300

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的一種常見病，其治療手段很多，包括微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展及其在泌尿外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[1]。目前治療輸尿管上段結(jié)石常用的微創(chuàng)外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL) 及后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)（RLU）。對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療應(yīng)首選何種治療方式，目前仍存在較大爭(zhēng)議。本研究分別采用URL 和RLU 進(jìn)行治療輸尿管上段結(jié)石，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2015 年2 月溧陽(yáng)市中醫(yī)院共收治的122 例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，從中挑選92 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超、IVU、KUB、CT等證實(shí)為輸尿管結(jié)石；②輸尿管結(jié)石位于第4 腰椎椎體橫突以上，結(jié)石直徑1 cm 以上；③既往無腰部手術(shù)史；④無重度腎積水或解除梗阻后預(yù)計(jì)腎功能能恢復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的尿路感染；②術(shù)前診斷結(jié)石遠(yuǎn)端有重度狹窄甚至閉鎖者；③妊娠或者兒童合并輸尿管結(jié)石；④合并其他急性疾病及心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。其中男性52 例，女性40 例，平均(36.3±10.2)歲，結(jié)石直徑（1.5±0.4）cm。隨機(jī)分為兩組，分別采用URL 和RLU治療，其中URL 組，年齡（34.9±12.3）歲，病程（2.5±12.1）個(gè)月，結(jié)石直徑（14.6±3.2）mm，近端輸尿管直徑（11.5±4.6）mm，腎盂積水程度（12.1±3.9）mm；RLU 組年齡（37.1±8.6）歲，病程（2.9±10.6）個(gè)月，結(jié)石直徑（15.2±2.7）mm，近端輸尿管直徑（12.7±2.3）mm，腎盂積水程度（13.6±4.1）mm。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

①URL 組：連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，直視下插入WolfF 8/9.8 輸尿管硬鏡，找到患者側(cè)輸尿管開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管口，進(jìn)鏡至結(jié)石處，沿操作通道置入鈥激光光纖并將光纖貼近結(jié)石，將其粉碎。結(jié)石完全粉碎至直徑≤2 mm。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管引流。②RLU 組：氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)于腋后線第12 肋緣下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下依次放置10、10、5 mm Trocar，腎下及背側(cè)、腰大肌前方游離找到輸尿管，在結(jié)石處及其近端用自制尖刀切開輸尿管并取出結(jié)石，常規(guī)留置雙J 管，5-0 可吸收線間斷縫合輸尿管，取出結(jié)石并留置腹膜后引流管一根。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)成功率，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率，術(shù)后額外使用鎮(zhèn)痛藥比、并發(fā)癥發(fā)生率。其中手術(shù)成功是指手術(shù)能解除梗阻，術(shù)中需要改變手術(shù)方式或需要二期手術(shù)患者均視為不成功。額外使用鎮(zhèn)痛藥是指術(shù)后24 h 內(nèi)需要輔助使用鎮(zhèn)痛藥[2]。結(jié)石清除率指術(shù)后1 個(gè)月經(jīng)X 線檢查無結(jié)石影像患者的比例[3]，并發(fā)癥指術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)下列情況之一：感染、尿漏、輸尿管穿孔或撕脫、其他臟器副損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

URL 組手術(shù)一次手術(shù)成功44 例，4 例碎石過程中返回腎內(nèi)，1 例進(jìn)鏡未成功，改腹腔鏡手術(shù)，RLU 組手術(shù)均獲得成功，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。URL 組手術(shù)時(shí)間（32.5±16.7）min，RLU 組手術(shù)時(shí)間（58.6±19.8）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。URL 組住院時(shí)間（3.6±2.1）d，RLU 組住院時(shí)間（5.7±2.6）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。URL 組出現(xiàn)并發(fā)癥1 例（術(shù)后感染），RLU 組無術(shù)后并發(fā)癥，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），URL 組術(shù)后需要額外使用鎮(zhèn)痛藥1 例，RLU 組術(shù)后需要額外使用鎮(zhèn)痛藥4 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RLU 組結(jié)石清除率為85.7%，RLU 組結(jié)石清除率為100%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況及臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病，其中輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的33%～54%[4]。輸尿管上段結(jié)石首選ESWL 治療，但其效果受結(jié)石大小、位置、成分、結(jié)石周圍是否合并息肉等因素的影響，特別是結(jié)石直徑大于1 cm 或結(jié)石周圍合并息肉時(shí)，ESWL 治療的效果較差[5]。如何選用一種較為理想的微創(chuàng)治療方式，目前仍有爭(zhēng)議。

URL 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[6]，特別是針對(duì)處理中下段結(jié)石的治療效果得到一致認(rèn)同[7]。但URL 處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，因水流及碎石能量的沖擊，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)的可能性為20%～30%[8]。因此處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，多不積極推薦URL[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高及一些阻止結(jié)石上移器械的應(yīng)用，URL 處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)也取得了理想的結(jié)果[10]。聞立平等[11]研究顯示，應(yīng)用輸尿管硬鏡聯(lián)合攔截網(wǎng)籃處理55 例輸尿管上段結(jié)石時(shí)，單次碎石成功率達(dá)96.4%。如何才能提高輸尿管硬鏡在處理輸尿管上段結(jié)石的成功率？體會(huì)如下：①進(jìn)鏡時(shí)盡量輕柔，最好在自然水壓或注射器人工協(xié)助灌注的條件下，盡量避免使用加壓灌洗泵，減少結(jié)石上移幾率；②進(jìn)鏡后在可維持視野清晰情況下給予最小流量的灌注水，必要時(shí)采取頭高腳低位；③在結(jié)石上方預(yù)置金屬網(wǎng)籃，成功后打開網(wǎng)籃，可阻攔較大結(jié)石沖回腎盂，無法預(yù)置者可直接鈥激光碎石，碎石時(shí)可采用蠶噬法自結(jié)石邊緣開始，結(jié)石松動(dòng)后再置入網(wǎng)籃；④碎石時(shí)鈥激光應(yīng)設(shè)置成較低的脈沖能量，此時(shí)相對(duì)安全，碎石時(shí)結(jié)石移位效應(yīng)不明顯，粉碎更徹底[12]。本組病例中，結(jié)石清除率為85.7%，需要注意不能盲目追求一次結(jié)石清除率，而增加輸尿管損傷及尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)配合其他方式進(jìn)一步治療。本組有4 例較大結(jié)石沖入腎盂，留置D-J 管后配合ESWL 治療，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查均無結(jié)石殘留。本組有1 例術(shù)后感染，體溫38.8°C，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，考慮與術(shù)中視野欠佳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)鏡取石增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)等有關(guān)，術(shù)中考慮有感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可給予呋塞米10 mg，增加腎小管壓力，減少尿源性膿毒血癥幾率[13]。

RLU 是從20 世紀(jì)90 年代發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以一次性取凈結(jié)石，無需聯(lián)合其他方案再次治療，其最佳適應(yīng)證為較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[14]。由于操作稍復(fù)雜，早期開展時(shí)技術(shù)難度較大，隨著技術(shù)的逐漸成熟和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，其學(xué)習(xí)曲線會(huì)逐漸縮短[15]。術(shù)中快速尋找結(jié)石處輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，有學(xué)者指出在腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣約2 cm[16]，因此于腰大肌前方打開Gerota筋膜并沿腰大肌表面腎下極水平向內(nèi)后方分離脂肪囊，不難找到輸尿管[17]。本研究術(shù)中常規(guī)留置雙J 管，能減少輸尿管狹窄及漏尿的機(jī)會(huì)，有利于腎積水的恢復(fù)，可提高手術(shù)安全性，減少住院時(shí)間[18]。在本組病例中，所有手術(shù)均獲成功，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查均無結(jié)石殘留。

綜上所述，對(duì)于處理輸尿管上段結(jié)石，URL 和RLU 各具優(yōu)點(diǎn)，URL 利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其一次成功率相對(duì)于RLU 稍低，RLU 可以同時(shí)處理腹膜后其他需要處理的病變，具有并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，取石成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但其學(xué)習(xí)曲線較URL 要長(zhǎng)，因此，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，RLU 和URL 均是可選擇的手術(shù)方式，選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及醫(yī)院的設(shè)備和手術(shù)者的技術(shù)熟練情況，制定出個(gè)性化的治療方案。

[1]Wignall GR，Canales BK，Denstedt JD，et al.Minimally invasive approaches to upper urinary tract urolithiasis[J].Urol Clin North Am，2008，35（3）：441-445.

[2]周家合 范濤 張治國(guó).后腹腔鏡輸尿管切開取石與經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效的觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志，2007，13（7）：596-598.

[3]Chiong E，Hwee ST，Kay LM，et al.Randomized controlled study of mechanical percussion，diuresis，and inversion therapy to assist passage of lower pole renal calculi after shock wave lithotripsy[J].Urology，2005，65（6）：1070-1074.

[4]丁新民，王煒，蔣國(guó)華，等.順行與逆行輸尿管鏡術(shù)處理合并感染的輸尿管上段結(jié)石比較[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22（6）：620-623.

[5]龐自力，肖傳國(guó)，曾甫清，等.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：691-693.

[6]Bapat SS，Pai KV，Purnapatre SS，et al.Comparison of holmium laser and pneumatic lithotripsy in managing upperureteral stones[J].J Endourol，2007，21（12）：1425-1427.

[7]Pardalidis NP，Kosmaoglou EV，Kapotis CG.Endoscopy vs.extracorporeal shockwave lithotripsy in the treatment of distal ureteral stones：ten years′experience[J].J Endourol，1999，13（3）：161-164.

[8]Schuster TG，Hollenbeck BK，F(xiàn)aerber GJ，et al.Complications of ureteroscopy：analysis of predivtive factors[J].J Urol，2001，166（2）：538-540.

[9]DanieI J，Painter，F(xiàn)rancis X，et al.New concepts in the treatment of ureteraI calculic[J].Curr Opin Urol，2011，11（4）：373-378.

[10]Geavlete P，Georgescu D，Nita G，et al.Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures：a single-center experience[J].J Endourol，2006，20（3）：179-185.

[11]聞立平，蔡萬松.逆行輸尿管鏡鑿孔攔截式碎石治療ESWL 失敗的輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：329-330，334.

[12]孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：62-64.

[13]高旭，許傳亮，陳策，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(huì)（附專家點(diǎn)評(píng)）[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：33-35.

[14]Kijvikai K，Patcharatrakul S.Laparoscopic ureterolithotomy：its role and some controversial technical considerations[J].Int J Urol，2006，13（3）：206-210.

[15]Fan T，Xian P，Yang L，et al.Experience and learning curve of retroperitoneal laparoscopic urelerolithotomy for upper ureteral calculi[J].J Endourol，2009，23（11）：1867-1870.

[16]王杭，王國(guó)民，刁偉森，等.后腹腔鏡進(jìn)路應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華外科雜志，2003，41（2）：87-89.

[17]Moore KL.Clinically oriented anatomy[M].6th.Philadelphia Baltimore Lippincott Williams＆Wilkins，2010：295-307.

[18]Karami H，Javanmard B，Hasanzadeh-Hadad A，et al.Is it necessary to a place doule J catheter after laparoscopic ureterolithotomy? A four-year experience[J].J Endourol，2012，26（9）：1183-1186.