張族勤 李 偉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建三明 365400

當前，心臟驟停后心肺復(fù)蘇（CPR）的成功率明顯提高，但腦復(fù)蘇的成功率仍然較低。到目前為止，治療性低溫療法（亞低溫）是最具有支持力并取得隨機臨床試驗證據(jù)的治療方法[1-5]。但降溫開始的最佳時間尚無統(tǒng)一意見，本研究對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年12 月我院ICU 收治的心臟驟停CPR 后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）并持續(xù)昏迷患者60 例，其中男35 例，女25 例，年齡35～78 歲，平均（53±8.5）歲。將患者隨機（抽簽法）分為早期亞低溫組（ROSC 后立即行亞低溫治療）和延遲亞低溫組（ROSC 后8 h 行亞低溫治療），早期亞低溫組30 例，按下述方法接受常規(guī)治療和亞低溫治療；延遲亞低溫組30 例，先常規(guī)治療，8 h 后加用亞低溫治療。兩組患者年齡、性別、病因、復(fù)蘇時間、復(fù)蘇當天GCS 評分、基本用藥等各項指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：從心臟驟停至開始CPR 時間5～10 min，從心臟驟停至實施CPR 的持續(xù)時間＜45 min。排除標準：發(fā)病前期出現(xiàn)嚴重腦損傷，嚴重基礎(chǔ)疾病，各種疾病的終末期所致的心臟驟停，因特殊原因中途退出治療者。

1.3 停搏后處理

兩組患者均按照《2010AHA 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[6]要求，繼續(xù)予呼吸支持、循環(huán)支持、控制抽搐/肌陣攣、血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降顱壓、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、營養(yǎng)腦細胞及預(yù)防感染等處理。早期亞低溫組ROSC 后立即加用亞低溫治療，延遲亞低溫組ROSC 后8 h 加用亞低溫治療。

1.4 亞低溫治療

參照文獻[7]的降溫方法，應(yīng)用HGT 200Ⅱ亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）進行全身降溫，6 h 后使肛溫降至并維持在32～34℃，同時給予鎮(zhèn)靜肌松治療，使患者不出現(xiàn)寒戰(zhàn)。治療24 h 后開始復(fù)溫，以0.2～0.5 ℃/h 的速度復(fù)溫。復(fù)溫的目標溫度：36℃，≤37℃。

1.5 觀察指標與療效評定標準

①復(fù)蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評分：全部患者在復(fù)蘇后第1、3、7 天分別進行GCS 評分，共15 分。②兩組患者分別于ROSC 后0、8、24、48、72 h抽取靜脈血標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒均購自北京尚柏生物工程公司，采用美國RG 公司試劑）檢測S-100β 蛋白水平。③隨訪患者6 個月，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計分（CPC）進行評級：CPC1 表示腦功能完好；CPC2 表示中度腦功能殘障；CPC3 表示嚴重腦功能殘障；CPC4 表示昏迷及植物狀態(tài)；CPC5 表示死亡，確認的腦死亡或傳統(tǒng)標準認定的死亡。CPC1、CPC2 認定良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局，CPC3、CPC4 和CPC5 認定不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局。比較兩組患者不同神經(jīng)學(xué)結(jié)局的差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS 評分的比較

心臟驟停復(fù)蘇后第1 天，兩組GCS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后第7 天，兩組GCS 評分均較復(fù)蘇后第1 天明顯升高（P＜0.01），且早期亞低溫組較延遲亞低溫組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者GCS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者GCS 評分的比較（分，±s）

與同組復(fù)蘇后第1 天比較，*P＜0.01；與延遲亞低溫組比較，#P＜0.01

2.2 兩組患者不同時間點S-100β 蛋白濃度的比較

心臟驟停ROSC 后0 h 兩組靜脈血測得的S-100β蛋白濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；早期亞低溫組8、24、48、72 h 靜脈血測得的S-100β 蛋白濃度明顯低于延遲亞低溫組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點S-100β 蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

表2 兩組患者不同時間點S-100β 蛋白濃度的比較（μg/L，±s）

與延遲組亞低溫組比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者6 個月時神經(jīng)學(xué)結(jié)局的比較

復(fù)蘇后6 個月，早期亞低溫組良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局率為53%，明顯高于延遲亞低溫組的23%（P＜0.05）；早期亞低溫組不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局率為47%，明顯低于延遲亞低溫組的77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者6 個月時神經(jīng)學(xué)結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

CPR 后的亞低溫腦保護作為一種成熟的治療手段已被臨床廣泛應(yīng)用。但亞低溫療法的適應(yīng)證、最佳降溫時機、最佳降溫方法、維持時間及并發(fā)癥的預(yù)防等技術(shù)細節(jié)及其機制等問題仍需完善。尤其是降溫時機對預(yù)后的影響，隨機對照研究國內(nèi)外鮮見報道。

有關(guān)亞低溫對CPR 后腦保護作用的大多數(shù)臨床研究選擇在ROSC 后開始降溫[1-5]，但羅明慧等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在CPR 的同時應(yīng)用降溫治療的患者較ROSC后再應(yīng)用降溫治療患者的腦復(fù)蘇成功率更高，動物試驗研究亦表明，亞低溫治療CPR 后腦損傷療效與誘導(dǎo)亞低溫開始的時間有關(guān)[9-10]。故有研究者建議亞低溫治療的時間越早越好。童建成等[11]對比了心臟驟?；颊逺OSC 后90 min 內(nèi)及90 min 后接受亞低溫治療的病死率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90 min 內(nèi)復(fù)蘇組的病死率為45.5%，較90 min 后復(fù)蘇組的25.9%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。若傷后8 h 再應(yīng)用亞低溫治療，對神經(jīng)功能的保護作用消失[12]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，傷后24 h內(nèi)實施降溫治療均有效果[13]。那么亞低溫治療對CPR患者預(yù)后影響的降溫時機是否可能有一個真正的切割點？

本研究選擇心臟驟停ROSC 后8 h 作為降溫時機的關(guān)鍵點[12-14]，初步探討亞低溫降溫時機對預(yù)后的影響。研究顯示，心臟驟停復(fù)蘇后第1 天，兩組GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇后第7 天，兩組GCS 評分均較復(fù)蘇后第1 天明顯升高（P＜0.01），且早期亞低溫組比延遲亞低溫組明顯更高（P＜0.01），說明ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h 行亞低溫治療更能改善患者CPR 后早期的神經(jīng)功能。

S-100β 蛋白存在于神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，正常情況下不能通過血-腦脊液屏障，故正常人血清中含量很低，心臟驟停后，腦細胞缺血缺氧、水腫，細胞壞死或通透性增加導(dǎo)致蛋白通過血-腦脊液屏障進入血液，因此可從血液中檢出，且血清濃度與病情呈正相關(guān)，病情越重濃度越高[15]。本研究顯示，心臟驟停ROSC 后0 h 兩組靜脈血測得的S-100β 蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），早期亞低溫組8、24、48、72 h靜脈血測得的S-100β 蛋白濃度明顯低于延遲亞低溫組（P＜0.05），說明ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h 行亞低溫治療更能減輕患者腦損傷。結(jié)果表明，ROSC 后立即行亞低溫治療較ROSC 后8 h行亞低溫治療更能改善患者的神經(jīng)學(xué)結(jié)局，并降低患者的病死率。

綜上所述，心臟驟停復(fù)蘇后亞低溫治療時需考慮降溫時機對預(yù)后的影響，可能的最佳時機是ROSC 后8 h 內(nèi)。

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